綜合醫院住院醫師規范化培訓結業考核結果分析
——以昆明醫科大學第一附屬醫院為例

楊伶俐，龍凊熙，李雪松，彭婷婷，普菁瑩，黃小輝

(昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032)

住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育過程中最重要的組成部分，是培養合格臨床醫師的必由之路，具有醫學終生教育承上啟下的重要地位，也是深化醫改和醫學教育改革的重大舉措。目前世界上大多數國家已建立了管理有序、標準統一、考核嚴格的住院醫師規范化培訓制度。我國的大部分省市也已開展住院醫師培訓工作，積累了一定的經驗。但目前我國的住院醫師培訓與發達國家相比仍有較大差距，尚未形成統一、規范的培養模式和制度，其成為歐美等許多國家不承認我國醫師執業資格的根本原因[1]。2013年底，國家衛生計生委等7部門聯合出臺《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，到2015年，各省(區、市)全面啟動住院醫師規范化培訓工作。

建立健全住院醫師規范化培訓制度，關鍵在于不斷提高帶教質量和培訓效果。構建全面、科學、可行的帶教質量和培訓效果評價體系是各培訓基地面臨的現實問題。2015年云南省衛生計生委開始推行統一的住院醫師規范化培訓結業綜合考核工作，統一規范的結業綜合考核能夠有效客觀地評價培訓效果。同時，結業考核結果也能反映出培訓過程中的具體細節及存在的問題，對改善培訓管理也有一定的借鑒意義。目前國內已有部分培訓基地醫院注重根據結業考核結果來加強培訓過程管理[2]。昆明醫科大學第一附屬醫院作為國家級住院醫師規范化培訓基地，在加強培訓基地和專業基地建設、努力做好住院醫師規范化培訓工作的同時，承擔了云南省住院醫師規范化培訓部分專業臨床技能結業考核工作。本文分析和總結了2016-2017年該院培訓學員參加云南省住院醫師規范化培訓結業綜合考核情況，探討進一步加強臨床帶教和培訓的措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于云南省住院醫師規范化培訓管理平臺公布的云南省2016-2017年住院醫師規范化培訓結業綜合考核結果。

1.2 方法

將云南省住院醫師規范化培訓管理平臺中公布的昆醫附一院2016-2017年住院醫師規范化培訓結業綜合考核的結果錄入Excel，按照考試站點各專業考核情況進行分類統計，并對數據進行分析。

2 結果

共統計485人，包括2016-2017年完成培訓年限且符合報名審核要求的住培學員、上一年度參加結業考核未通過的住培學員以及昆明醫科大學2013-2014年招錄的臨床醫學碩士專業學位研究生(學位銜接)。涉及專業：超聲醫學科、耳鼻咽喉科、放射科、骨科、急診科、麻醉科、全科、內科、兒科、婦產科、皮膚科、神經內科、外科、外科(泌尿外科方向)、外科(神經外科方向)、外科(胸心外科方向)、眼科、預防醫學科、康復醫學科、核醫學科、精神科、放射腫瘤科、臨床病理科、檢驗醫學科。

2.1 各站點考核情況

云南省住院醫師規范化培訓結業綜合考核分2個階段，8個站點。每站滿分100分，60分為合格，實行單項淘汰制，即任何一個站點未合格均視為該階段不合格，須整個階段補考。各個考站均采用云南省衛生計生委統一評分表，評分表由昆醫附一院科教部現場收取封存后上交省醫師協會，見表1。

2.1.1 結業綜合考核第一階段

結業綜合考核第一階段分為綜合知識和輔助檢查判讀2個部分。共有485人參加考試，407人通過，合格率為83.92%。其中，綜合知識部分合格率為95.26%，輔助檢查部分合格率為88.23%。

2.1.2 結業綜合考核第二階段

結業綜合考核第二階段分為病史采集、體格檢查、病例分析、臨床操作、門診病例書寫和醫患溝通6個部分。共有466人參加考試，421人通過，合格率為90.34%。其中，病史采集部分合格率為97.64%，體格檢查部分合格率為96.14%，病例分析部分合格率為97.21%，臨床操作部分合格率為94.21%，門診病例書寫部分合格率為97.42%，醫患溝通部分合格率為98.07%，見表1。

表1 昆醫附一院2016-2017年住院醫師規范化培訓結業綜合考核各站點考試情況

2.2 各專業考核情況

第一階段的綜合知識和輔助檢查部分主要不合格考生集中在外科和婦產科學；第二階段的6站不合格考生集中在內科、婦產和急診專業。但由于各專業的考試人數基數不同。所以，應結合該專業的不合格率來綜合評價專業的考核情況，見表2、3。

表2 昆醫附一院2016-2017年住院醫師規范化培訓結業綜合考核第一階段各專業考試不合格情況

表3 昆醫附一院2016-2017年住院醫師規范化培訓結業綜合考核二階段各專業考試不合格情況

3 討論

3.1 輔助檢查判讀考核合格率較低

從調查顯示，本次住院醫師規范化培訓結業綜合考核除輔助檢查站點外，其余站點的合格率均在90%以上。究其原因，此次參加考核的住院醫師主要來自于臨床醫學專業，一方面，院校學習時對輔助檢查的學習及見習相對較少；另外，在規范化培訓過程中對輔助檢查判讀培訓不夠重視，認為輔助檢查主要由輔助科室專業人員出具檢查報告作為其診療依據之一即可。輔助檢查判讀站點合格率低，也是大都數考生不能通過結業考核的主要因素。

輔助檢查判讀是醫生臨床思維培養的重要環節。臨床思維指的是在診治疾病的過程中，醫生將獲得的病史、體征和輔助檢查等感性資料，結合專業理論知識和臨床經驗，用一定思維方法分析和綜合，最終達到正確診治疾病的理性過程[3]。常連芳等[4]分析內科住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核分析的單項考核成績中輔助檢查判讀的成績也是相對偏低；解麗華等[5]對內科臨床碩士研究生臨床能力考核的結果分析中，輔助檢查中X線片的考核成績也較偏低。因此，輔助檢查判讀是大多數考生的薄弱環節。各專業基地在對住院醫師進行規范化培訓時應加強該環節的講解與實踐，增加學員該環節的專題訓練，以達到提高學員整體臨床思維能力的目的。

3.2 對進一步提高住院醫師規范化培訓質量的思考

住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是青年醫師成長為優秀臨床醫師的重要途徑。實踐證明，要培訓高素質的醫學人才，必須抓好住院醫師培訓[6]。國外住院醫師培訓從經費保障、管理機構、機會質量、培訓年限、培訓出口等方面形成了完善的規章政策[7]。而目前我國住院醫師規范化培訓尚處于起步階段，仍無法滿足社會及行業的巨大需求。針對培訓及此次考核過程中發現的不足，培訓基地應著力加強師資隊伍的建設，完善具體的培訓方式，提升管理和培訓水平，確保住院醫師規范化培訓的質量。

3.2.1 強化薄弱環節培訓

針對昆醫附一院住院醫師臨床思維能力有待提高，輔助檢查判讀部分較弱的實際，在今后住院醫師規范化培訓過程中，培訓科室應加強臨床思維能力的訓練，出科考核采取現場病例分析與相關操作相結合的形式，既考核住院醫師臨床思維和疾病診療處置能力，又考核住院醫師實際動手操作能力。組織影像科、檢驗科開展輔助檢查結果判讀專題訓練，提高學員對輔助檢查結果判讀的能力。

3.2.2 加強師資隊伍建設

帶教老師不僅承擔著繁重的醫療任務，還肩負著重要的科研任務[8]。但教學工作卻又不同于前兩者，住院醫師規范化培訓學員最終能否順利完成培訓計劃，很大程度上取決于帶教老師的帶教水平，因此帶教師資的培訓工作刻不容緩。昆醫附一院現已按照省衛計委的安排先后派送多批師資赴上海進行培訓，同時積極參加省衛計委、醫師協會組織的師資培訓班。目前，參加過帶教師資培訓的人數有400多人(含碩士研究生導師)。但是由于帶教老師臨床和科研工作任務重，該院的帶教師資培訓合格率還不能滿足培訓量的需求，醫院正積極與省衛計委、醫師協會聯系，擬在該院舉行住培工作帶教師資專場培訓班，積極推進該院帶教師資培訓工作。

3.2.3 構建科學的培訓質量監控體系

住院醫師規范化培訓如果沒有科學、有效的質量監控體系，培訓質量將得不到保障，難以達到培養合格臨床醫師的目的。面對新形勢下如何保障培訓質量，醫院在多次組織院領導、相關職能部門負責人和帶教老師到華西醫院、協和醫院等地考察，學習先進管理經驗和做法的基礎上，計劃立足于專業基地、培訓科室、帶教老師和培訓學員四個主體，建立包括帶教質量與培訓效果評價體系、學員管理體系、考核體系、激勵體系、師資培訓體系和師資管理體系在內的信息化管理平臺，充分調動“教”與“學”的積極性，改進管理方式并建立起科學的培訓質量控制與反饋體系。住院醫師規范化培訓工作必須在相關部門的領導和支持下，各培訓單位積極參與，結合自身的實際情況，積極探索并逐步完善適應我國衛生事業的住院醫師培訓體系。加強培訓基地建設、細化培訓標準和優化培訓流程、完善培訓內容、制訂個性化的培訓方案、建立有效可行的考核體系、保證培訓質量穩步提升[9]，才能培養出高素質的醫學人才，推動我國醫療事業的發展與進步[10]。

參考文獻：

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[3] 郭丹杰.長學制醫學生臨床思維培養的探索與實踐[J].中華醫學教育雜志，2009，29(4)：35-37.

[4] 常連芳，李大蓉.內科住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核分析[J].中國繼續醫學教育，2015，7(17)：7-9.

[5] 解麗華，高繼明.內科臨床碩士研究生臨床能力考核的結果分析[J].醫學教育探索，2010，9(11)：493-1495.

[6] 應爭先，胡汝云，厲偉民.基于住院醫師核心能力培養的規范化培訓考核體系建設[J].中國醫院，2016，10(20)：1-3.

[7] 馬 哲，趙 英，柴春雨，等.國內外住院醫師規范化培訓特點及規范化培訓思考與實踐[J].中國高等醫學教育，2015，12(3)：11-13.

[8] 張 帆，劉 寧，田 苗，等.中醫住院醫師規范化培訓師資隊伍建設初探[J].中國衛生標準管理，2017，8(23)：22-24.

[9] 李琳琳.基于提高住院醫師培養質量的規范化培訓策略探討[J].經濟師，2016，(6)：265-266.

[10] 馬 盼，馬肖容，徐孝軍，等.建立住院醫師規范化培訓管理體系的探索[J].現代生物醫學進展，2015，15(36)：7187-7189，7048.