醫(yī)療服務(wù)收費價格調(diào)整對公立醫(yī)院收入的影響

鄭欣之

(天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家及地方政府對公立醫(yī)院進(jìn)行了試點改革及探索，從一定程度上緩解了老百姓“看病難、看病貴”的問題。隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》的頒布，天津市為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革，更好地為人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，制定了本市二級、三級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見。

根據(jù)此次改革的意見，建立了醫(yī)院申請、市價格主管部門審核、市政府批準(zhǔn)的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機制。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，制訂了醫(yī)療服務(wù)價格改革方案，確定各醫(yī)院補償方案，強化了相關(guān)部門對公立醫(yī)院的監(jiān)管，嚴(yán)格醫(yī)療費用管理，加強醫(yī)療技術(shù)管理和醫(yī)療行為管理[1，2]。為了對比分析醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后，天津市醫(yī)院總收入的變化情況，本文對天津市78家醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了對比分析，以期通過對此次醫(yī)療收費價格調(diào)整涉及的項目進(jìn)行梳理，對醫(yī)改中所涉及的醫(yī)療收費項目價格進(jìn)行調(diào)整。通過比較調(diào)增項目與調(diào)減項目對醫(yī)院總體收入的變化，來反映此次醫(yī)療收費價格調(diào)整對各醫(yī)院及天津市整體醫(yī)療收入的影響。

1 研究方法和資料來源

1.1 數(shù)據(jù)來源

天津市由政府出資開辦的二級、三級公立醫(yī)院共有82家，按照天津市政府要求，市醫(yī)改辦擬定了《天津市公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施辦法》。經(jīng)過對82家醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，選取了其中78家數(shù)據(jù)較為完整的醫(yī)院，進(jìn)行此次調(diào)價改革測算和對比分析。根據(jù)天津市衛(wèi)生計生委醫(yī)療收費價格補償測試數(shù)據(jù)，收集了2015年78家醫(yī)院所涉及的295項醫(yī)療收費價格實際完成的工作量、295項醫(yī)療收費項目現(xiàn)行價格以及295項醫(yī)療收費項目擬調(diào)整價格；收集了2015年78家醫(yī)院財務(wù)報表中的藥品收入及藥品加成率。數(shù)據(jù)時間節(jié)點為2015年12月31日財務(wù)報表數(shù)據(jù)，及295項醫(yī)療收費價格的工作量。

1.2 研究內(nèi)容

自2001年，經(jīng)天津市發(fā)改委和天津市衛(wèi)生計生委核定，并報請?zhí)旖蚴姓鷾?zhǔn)，天津市對醫(yī)療收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)性的調(diào)整。后期，對個別項目做了調(diào)整，形成了現(xiàn)行的收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，共有16類4700多項。

根據(jù)各醫(yī)院測算的情況，在4700多項收費項目中，選取了一類、二類、三類收費項目共計295項收費項目進(jìn)行了價格調(diào)整。這些調(diào)整項目由于價格形成時間較長、價格偏低、收支形成倒掛的情況，在現(xiàn)有的醫(yī)療市場情況下，價格不合理。

通過對此次醫(yī)療收費價格調(diào)整涉及的項目進(jìn)行梳理，提取天津市各醫(yī)院所涉及收費項目的工作量，將調(diào)整的醫(yī)療收費項目價格的差額乘以相關(guān)醫(yī)療收費項目的工作量，即為該醫(yī)療收費項目所需調(diào)整的整體金額。通過比較調(diào)增項目與調(diào)減項目對醫(yī)院總體收入的變化，來反應(yīng)此次醫(yī)療收費價格調(diào)整對各醫(yī)院及天津市整體醫(yī)療收入的影響。

1.3 研究方法

通過對數(shù)據(jù)的提取后，計算295項醫(yī)療收費價格補償測試數(shù)據(jù)在現(xiàn)行價格下，78家醫(yī)院所涉及相關(guān)醫(yī)療收費金額的合計數(shù)；計算295項醫(yī)療收費價格補償測試數(shù)據(jù)在擬調(diào)整價格下，78家醫(yī)院所涉及相關(guān)醫(yī)療收費金額的合計數(shù)。價格調(diào)整前后的醫(yī)療收費金額的差額，即為此次醫(yī)改中對78家醫(yī)療收費價格調(diào)整增加、減少的金額。

通過提取2015年78家醫(yī)院藥品收入以及78家醫(yī)院藥品加成率，計算擬取消藥品加成后的藥品收入。藥品收入調(diào)整前后的差額，即為此次醫(yī)改中對78家醫(yī)院藥品收入調(diào)整減少的金額。

通過匯總78家醫(yī)療收費價格調(diào)整金額及取消藥品加成調(diào)整的藥品收入，分析對比醫(yī)療服務(wù)收費價格調(diào)整后，對天津市78家醫(yī)院總體收入結(jié)構(gòu)變化的影響。

2 結(jié)果與結(jié)論

2.1 天津市78家醫(yī)院價格調(diào)整項目及調(diào)價金額

2.1.1 一類價格調(diào)整

降低核磁、CT等14項大型設(shè)備檢查費，按照20%降價幅度。天津市78家醫(yī)院核磁、CT檢查費降價金額分別為0.54億元和1.39億元，占調(diào)價總額的14.13%。提高床位費收費標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)行雙人間每床收費低于50元的，調(diào)整到50元；3～4人間每床收費低于40的，調(diào)整到40元；多人間每床收費低于30元的，調(diào)整到30元。天津市78家醫(yī)院床位費調(diào)整金額為0.61億元，占調(diào)價總額的4.47%。天津市78家醫(yī)院一類價格共計降價1.32億元，占調(diào)價總額的9.66%。見表1。

2.1.2 二類價格調(diào)整

提高護(hù)理費收費標(biāo)準(zhǔn)，對一級、二級、三級、特級護(hù)理費以及重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理費5項進(jìn)行調(diào)整。天津市78家醫(yī)院護(hù)理費調(diào)整金額為1.54億元，占調(diào)價總額的11.27%。調(diào)整綜合治療項目中的注射、穿刺、換藥等57項醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。天津市78家醫(yī)院綜合治療費調(diào)整金額為3.73億元，占調(diào)價總額的27.31%。調(diào)整轉(zhuǎn)向治療項目中的中醫(yī)、燒傷、皮膚等醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，共計180項。天津市78家醫(yī)院專項治療費調(diào)整金額為1.94億元，占調(diào)價總額的14.20%，天津市78家醫(yī)院二類價格共計調(diào)價7.21億元，占調(diào)價總額的52.78%。見表1。

2.1.3 三類價格調(diào)整

將門急診掛號費、診查費歸并為西醫(yī)診查費和中醫(yī)辯論治療費(中醫(yī)診查費)按醫(yī)生技術(shù)職稱，分檔制定調(diào)整門急診診查費和住院診查費，共計16項。天津市78家醫(yī)院診查費調(diào)整金額為4億元，占調(diào)價總額的29.28%。調(diào)整手術(shù)費、麻醉費、搶救費標(biāo)準(zhǔn)。將現(xiàn)有的1000多種手術(shù)分為8個級別，按照50%幅度增加手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)；將現(xiàn)有麻醉類型按照100%幅度增加收費標(biāo)準(zhǔn)；將現(xiàn)有住院的大、中、小和急診搶救費，歸并為危重病人搶救費，增加收費標(biāo)準(zhǔn)，共計23項。天津市78家醫(yī)院手術(shù)費、麻醉費、搶救費調(diào)整金額分別為2.72億元、0.67億元、0.38億元，占調(diào)價總額的27.59%。天津市78家醫(yī)院三類價格共計調(diào)價7.77億元，占調(diào)價總額的56.88%。見表1。

表1 天津市78家醫(yī)院調(diào)整項目及調(diào)價金額

2.2 天津市78家醫(yī)院調(diào)價前后醫(yī)院收入情況

經(jīng)測算，天津市78家醫(yī)院的醫(yī)藥總收入為266.67億元。其中，醫(yī)療收入136.09億元，占總收入的51.03%；藥品收入130.57億元，占總收入的48.97%。按照此次醫(yī)療服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，天津市78家醫(yī)院的醫(yī)藥總收入為264.81億元，其中：醫(yī)療收入149.75億元，占總收入的56.55%；藥品收入115.06億元，占總收入的43.45%，見表2。

調(diào)整前后，天津市78家醫(yī)院醫(yī)藥總收入減少了1.86億元。其中，醫(yī)療收入增加13.66億元，醫(yī)療收入占總收入比重增加了5.53個百分點；藥品收入減少15.52億元，藥品收入占總收入比例降低了5.52個百分點。表2中檢查收入包含表1中CT檢查費和核磁共振檢查費，治療收入包含表1綜合治療費和專科治療費，手術(shù)收入包含表1中手術(shù)費、麻醉費和搶救費。

2.3 結(jié)論

天津市二三級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見，旨在更好地為人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。取消藥品加成后，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費使醫(yī)院的損失得到了一定的補償，在總量上進(jìn)行了控制的同時，在收入結(jié)構(gòu)上進(jìn)行了調(diào)整，破除了醫(yī)藥補醫(yī)的機制，更多的體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)價值。

表2 天津市78家醫(yī)院調(diào)價前后醫(yī)院收入情況比較

通過表2可以看出，對天津市78家醫(yī)院調(diào)價前后醫(yī)院收入情況對比，醫(yī)藥總收入在下降。對天津市78家醫(yī)院數(shù)據(jù)調(diào)整后，醫(yī)藥總收入減少了1.86億元，從總體上減少了患者看病的負(fù)擔(dān)。

天津市此次對醫(yī)療服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，主要為了體現(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)的價值含金量。通過表2中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，調(diào)價金額較高的費用有：診查費、治療費和手術(shù)費。通過此次醫(yī)療服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，對醫(yī)療技術(shù)的價值是一次肯定。從長遠(yuǎn)的角度來看，有助于促進(jìn)整個社會的醫(yī)療技術(shù)水平的提高，為全民提供更加優(yōu)良優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3 分析與討論

3.1 醫(yī)療服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整不均

由于醫(yī)療服務(wù)項目性質(zhì)不同，造成綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整范圍不同。綜合醫(yī)院相對專科醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目更齊全，所涉及調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項目較多，總體收入下降不多。依賴CT、核磁這些檢查項目的專科醫(yī)院，受到檢查收入下降的影響較大，實際補償率較低。例如：天津市A綜合醫(yī)院補償率達(dá)到84%，天津市B專科醫(yī)院補償率只有36%[3，4]。(注：補償率=醫(yī)療服務(wù)項目收費調(diào)整額/取消藥品加成額)

3.2 患者總體支出情況

由于實施二級、三級公立醫(yī)院綜合改革后，取消藥品加成和對醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整之間的差額，不會增加醫(yī)院醫(yī)藥費用總量，故總體上不會增加患者負(fù)擔(dān)。但是由于患者就醫(yī)需求不同，也會使部分患者醫(yī)藥費用有一定程度的增加。例如：單純進(jìn)行治療、部分手術(shù)患者以及就醫(yī)取藥較少的患者。加之一些區(qū)域差異，經(jīng)濟差異，付費方式差異等因素的存在，此次改革對不同群體患者就醫(yī)影響差異較大。

3.3 醫(yī)保總體支出情況

由于目前公立醫(yī)院實行總額預(yù)付的醫(yī)保付費方式，醫(yī)院實施綜合改革后，并沒有增加醫(yī)院醫(yī)藥費用總量，故對醫(yī)保總額付費的影響較小，不會影響醫(yī)保總體支出。但是一些定額醫(yī)保支付的項目，如：生育險，由于醫(yī)療收費的調(diào)整，需要與醫(yī)保部門確定新的付費標(biāo)準(zhǔn)[5]。

3.4 醫(yī)院病源流動性情況

由于此次改革采取試點醫(yī)院的過渡方式，對試點醫(yī)院價格政策調(diào)整后，會對醫(yī)院的病源流動產(chǎn)生一定的影響，但總體上應(yīng)當(dāng)基本穩(wěn)定。一方面，醫(yī)保部門對不同級別醫(yī)院、不同參保患者區(qū)別性支付率的政策導(dǎo)向作用。試點醫(yī)院實行藥品銷售零差率，會對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)生影響。對于同級別醫(yī)院，會出現(xiàn)試點與非試點醫(yī)院之間病源流轉(zhuǎn)[6]。

4 對策與建議

4.1 提高醫(yī)療含金量

通過此次醫(yī)院醫(yī)療收費價格改革可以看出，此次改革的重點是為了提高醫(yī)療技術(shù)含金量，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)工作者出色的職業(yè)判斷、嫻熟的技能以及高超的技藝，真正顯示醫(yī)療的真實價值所在。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以不斷提高醫(yī)療技術(shù)，充分發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)的重要價值體現(xiàn)[7]。

4.2 加強合理用藥

此次改革取消了藥品的加成，醫(yī)院銷售、使用藥品不在有藥品利潤產(chǎn)生，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況將不復(fù)存在。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強化醫(yī)療質(zhì)量管理，堅持合理用藥，控制“大處方”，一方面，可以降低患者負(fù)擔(dān)；另一方面，通過控制藥品的使用，可以降低醫(yī)院在無利潤的藥品銷售中的資金占用。

4.3 加強學(xué)科建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強學(xué)科建設(shè)，實現(xiàn)科室間發(fā)展的聯(lián)動效應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提升。在醫(yī)療市場充分競爭中，通過較高的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)吸引更多的病源前來就醫(yī)，提高醫(yī)院的整體經(jīng)濟效益。

4.4 控制補償率

由于改革后，各醫(yī)院的補償率發(fā)生了一定變化。雖然從總體上來看，補償率還是比較高，但是各醫(yī)院由于自身狀況不同，補償率也存在高低不等。對那些補償率較低的醫(yī)院，可以通過對醫(yī)療服務(wù)收費項目進(jìn)行增減項，或者采用拆分組合確定補償方案，以及通過增加財政預(yù)算撥款確定補償方案，推動改革的有效運行[7-9]。

4.5 加大政府對醫(yī)療的投入

由于醫(yī)改是政府對醫(yī)療行業(yè)整體的規(guī)劃行為，具有一定的政策性、導(dǎo)向性，為廣大老百姓謀福利的重要部署。由于不同醫(yī)院的性質(zhì)、規(guī)模等的差異性，價格調(diào)整不可能涉及方方面面，就會造成醫(yī)改對不同的醫(yī)院產(chǎn)生不同的效果。政府部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同醫(yī)院的實際情況，對醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的投入。一來可以解決部門醫(yī)院由于醫(yī)改產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)，二來可以傳遞一個重要的醫(yī)療發(fā)展信號，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)整體的發(fā)展[10]。

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