醫療服務收費價格調整對公立醫院收入的影響

鄭欣之

(天津市第三中心醫院，天津 300170)

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，國家及地方政府對公立醫院進行了試點改革及探索，從一定程度上緩解了老百姓“看病難、看病貴”的問題。隨著《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務的通知》的頒布，天津市為進一步深化公立醫院綜合改革，更好地為人民群眾提供基本醫療衛生服務，制定了本市二級、三級公立醫院綜合改革的實施意見。

根據此次改革的意見，建立了醫院申請、市價格主管部門審核、市政府批準的醫療收費標準調整機制。按照“總量控制、結構調整”原則，制訂了醫療服務價格改革方案，確定各醫院補償方案，強化了相關部門對公立醫院的監管，嚴格醫療費用管理，加強醫療技術管理和醫療行為管理[1，2]。為了對比分析醫療服務價格調整后，天津市醫院總收入的變化情況，本文對天津市78家醫院的相關數據進行了對比分析，以期通過對此次醫療收費價格調整涉及的項目進行梳理，對醫改中所涉及的醫療收費項目價格進行調整。通過比較調增項目與調減項目對醫院總體收入的變化，來反映此次醫療收費價格調整對各醫院及天津市整體醫療收入的影響。

1 研究方法和資料來源

1.1 數據來源

天津市由政府出資開辦的二級、三級公立醫院共有82家，按照天津市政府要求，市醫改辦擬定了《天津市公立醫院醫藥衛生體制改革實施辦法》。經過對82家醫院的相關數據進行核對，選取了其中78家數據較為完整的醫院，進行此次調價改革測算和對比分析。根據天津市衛生計生委醫療收費價格補償測試數據，收集了2015年78家醫院所涉及的295項醫療收費價格實際完成的工作量、295項醫療收費項目現行價格以及295項醫療收費項目擬調整價格；收集了2015年78家醫院財務報表中的藥品收入及藥品加成率。數據時間節點為2015年12月31日財務報表數據，及295項醫療收費價格的工作量。

1.2 研究內容

自2001年，經天津市發改委和天津市衛生計生委核定，并報請天津市政府批準，天津市對醫療收費項目和收費標準進行了系統性的調整。后期，對個別項目做了調整，形成了現行的收費項目和收費標準，共有16類4700多項。

根據各醫院測算的情況，在4700多項收費項目中，選取了一類、二類、三類收費項目共計295項收費項目進行了價格調整。這些調整項目由于價格形成時間較長、價格偏低、收支形成倒掛的情況，在現有的醫療市場情況下，價格不合理。

通過對此次醫療收費價格調整涉及的項目進行梳理，提取天津市各醫院所涉及收費項目的工作量，將調整的醫療收費項目價格的差額乘以相關醫療收費項目的工作量，即為該醫療收費項目所需調整的整體金額。通過比較調增項目與調減項目對醫院總體收入的變化，來反應此次醫療收費價格調整對各醫院及天津市整體醫療收入的影響。

1.3 研究方法

通過對數據的提取后，計算295項醫療收費價格補償測試數據在現行價格下，78家醫院所涉及相關醫療收費金額的合計數；計算295項醫療收費價格補償測試數據在擬調整價格下，78家醫院所涉及相關醫療收費金額的合計數。價格調整前后的醫療收費金額的差額，即為此次醫改中對78家醫療收費價格調整增加、減少的金額。

通過提取2015年78家醫院藥品收入以及78家醫院藥品加成率，計算擬取消藥品加成后的藥品收入。藥品收入調整前后的差額，即為此次醫改中對78家醫院藥品收入調整減少的金額。

通過匯總78家醫療收費價格調整金額及取消藥品加成調整的藥品收入，分析對比醫療服務收費價格調整后，對天津市78家醫院總體收入結構變化的影響。

2 結果與結論

2.1 天津市78家醫院價格調整項目及調價金額

2.1.1 一類價格調整

降低核磁、CT等14項大型設備檢查費，按照20%降價幅度。天津市78家醫院核磁、CT檢查費降價金額分別為0.54億元和1.39億元，占調價總額的14.13%。提高床位費收費標準，現行雙人間每床收費低于50元的，調整到50元；3～4人間每床收費低于40的，調整到40元；多人間每床收費低于30元的，調整到30元。天津市78家醫院床位費調整金額為0.61億元，占調價總額的4.47%。天津市78家醫院一類價格共計降價1.32億元，占調價總額的9.66%。見表1。

2.1.2 二類價格調整

提高護理費收費標準，對一級、二級、三級、特級護理費以及重癥監護護理費5項進行調整。天津市78家醫院護理費調整金額為1.54億元，占調價總額的11.27%。調整綜合治療項目中的注射、穿刺、換藥等57項醫療服務收費標準。天津市78家醫院綜合治療費調整金額為3.73億元，占調價總額的27.31%。調整轉向治療項目中的中醫、燒傷、皮膚等醫療服務收費標準，共計180項。天津市78家醫院專項治療費調整金額為1.94億元，占調價總額的14.20%，天津市78家醫院二類價格共計調價7.21億元，占調價總額的52.78%。見表1。

2.1.3 三類價格調整

將門急診掛號費、診查費歸并為西醫診查費和中醫辯論治療費(中醫診查費)按醫生技術職稱，分檔制定調整門急診診查費和住院診查費，共計16項。天津市78家醫院診查費調整金額為4億元，占調價總額的29.28%。調整手術費、麻醉費、搶救費標準。將現有的1000多種手術分為8個級別，按照50%幅度增加手術收費標準；將現有麻醉類型按照100%幅度增加收費標準；將現有住院的大、中、小和急診搶救費，歸并為危重病人搶救費，增加收費標準，共計23項。天津市78家醫院手術費、麻醉費、搶救費調整金額分別為2.72億元、0.67億元、0.38億元，占調價總額的27.59%。天津市78家醫院三類價格共計調價7.77億元，占調價總額的56.88%。見表1。

表1 天津市78家醫院調整項目及調價金額

2.2 天津市78家醫院調價前后醫院收入情況

經測算，天津市78家醫院的醫藥總收入為266.67億元。其中，醫療收入136.09億元，占總收入的51.03%；藥品收入130.57億元，占總收入的48.97%。按照此次醫療服務項目和收費標準調整后，天津市78家醫院的醫藥總收入為264.81億元，其中：醫療收入149.75億元，占總收入的56.55%；藥品收入115.06億元，占總收入的43.45%，見表2。

調整前后，天津市78家醫院醫藥總收入減少了1.86億元。其中，醫療收入增加13.66億元，醫療收入占總收入比重增加了5.53個百分點；藥品收入減少15.52億元，藥品收入占總收入比例降低了5.52個百分點。表2中檢查收入包含表1中CT檢查費和核磁共振檢查費，治療收入包含表1綜合治療費和專科治療費，手術收入包含表1中手術費、麻醉費和搶救費。

2.3 結論

天津市二三級公立醫院綜合改革的實施意見，旨在更好地為人民群眾提供基本醫療衛生服務。取消藥品加成后，通過調整醫療服務收費使醫院的損失得到了一定的補償，在總量上進行了控制的同時，在收入結構上進行了調整，破除了醫藥補醫的機制，更多的體現了醫療服務價值。

表2 天津市78家醫院調價前后醫院收入情況比較

通過表2可以看出，對天津市78家醫院調價前后醫院收入情況對比，醫藥總收入在下降。對天津市78家醫院數據調整后，醫藥總收入減少了1.86億元，從總體上減少了患者看病的負擔。

天津市此次對醫療服務項目和收費標準的調整，主要為了體現提高醫療服務的價值含金量。通過表2中的數據可以發現，調價金額較高的費用有：診查費、治療費和手術費。通過此次醫療服務項目和收費標準的調整，對醫療技術的價值是一次肯定。從長遠的角度來看，有助于促進整個社會的醫療技術水平的提高，為全民提供更加優良優質的醫療服務。

3 分析與討論

3.1 醫療服務項目和收費標準調整不均

由于醫療服務項目性質不同，造成綜合醫院與專科醫院服務項目和收費標準的調整范圍不同。綜合醫院相對專科醫院醫療服務項目更齊全，所涉及調整的醫療服務項目較多，總體收入下降不多。依賴CT、核磁這些檢查項目的專科醫院，受到檢查收入下降的影響較大，實際補償率較低。例如：天津市A綜合醫院補償率達到84%，天津市B專科醫院補償率只有36%[3，4]。(注：補償率=醫療服務項目收費調整額/取消藥品加成額)

3.2 患者總體支出情況

由于實施二級、三級公立醫院綜合改革后，取消藥品加成和對醫療服務項目收費標準進行調整之間的差額，不會增加醫院醫藥費用總量，故總體上不會增加患者負擔。但是由于患者就醫需求不同，也會使部分患者醫藥費用有一定程度的增加。例如：單純進行治療、部分手術患者以及就醫取藥較少的患者。加之一些區域差異，經濟差異，付費方式差異等因素的存在，此次改革對不同群體患者就醫影響差異較大。

3.3 醫保總體支出情況

由于目前公立醫院實行總額預付的醫保付費方式，醫院實施綜合改革后，并沒有增加醫院醫藥費用總量，故對醫保總額付費的影響較小，不會影響醫保總體支出。但是一些定額醫保支付的項目，如：生育險，由于醫療收費的調整，需要與醫保部門確定新的付費標準[5]。

3.4 醫院病源流動性情況

由于此次改革采取試點醫院的過渡方式，對試點醫院價格政策調整后，會對醫院的病源流動產生一定的影響，但總體上應當基本穩定。一方面，醫保部門對不同級別醫院、不同參保患者區別性支付率的政策導向作用。試點醫院實行藥品銷售零差率，會對基層醫療服務機構產生影響。對于同級別醫院，會出現試點與非試點醫院之間病源流轉[6]。

4 對策與建議

4.1 提高醫療含金量

通過此次醫院醫療收費價格改革可以看出，此次改革的重點是為了提高醫療技術含金量，充分體現醫療服務工作者出色的職業判斷、嫻熟的技能以及高超的技藝，真正顯示醫療的真實價值所在。醫院應當以不斷提高醫療技術，充分發揮醫療技術的重要價值體現[7]。

4.2 加強合理用藥

此次改革取消了藥品的加成，醫院銷售、使用藥品不在有藥品利潤產生，醫院“以藥養醫”的情況將不復存在。醫院應當強化醫療質量管理，堅持合理用藥，控制“大處方”，一方面，可以降低患者負擔；另一方面，通過控制藥品的使用，可以降低醫院在無利潤的藥品銷售中的資金占用。

4.3 加強學科建設

醫院應當不斷加強學科建設，實現科室間發展的聯動效應，促進醫院整體醫療水平的提升。在醫療市場充分競爭中，通過較高的醫療資源和醫療技術吸引更多的病源前來就醫，提高醫院的整體經濟效益。

4.4 控制補償率

由于改革后，各醫院的補償率發生了一定變化。雖然從總體上來看，補償率還是比較高，但是各醫院由于自身狀況不同，補償率也存在高低不等。對那些補償率較低的醫院，可以通過對醫療服務收費項目進行增減項，或者采用拆分組合確定補償方案，以及通過增加財政預算撥款確定補償方案，推動改革的有效運行[7-9]。

4.5 加大政府對醫療的投入

由于醫改是政府對醫療行業整體的規劃行為，具有一定的政策性、導向性，為廣大老百姓謀福利的重要部署。由于不同醫院的性質、規模等的差異性，價格調整不可能涉及方方面面，就會造成醫改對不同的醫院產生不同的效果。政府部門應當根據不同醫院的實際情況，對醫院進行相關的投入。一來可以解決部門醫院由于醫改產生的負面效應，二來可以傳遞一個重要的醫療發展信號，促進醫療行業整體的發展[10]。

參考文獻：

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