縣級醫(yī)保經(jīng)辦中的異地就醫(yī)管理方式

薛燕青

我國醫(yī)療保險制度經(jīng)過20多年的改革探索，已初步形成了中國特色的全民醫(yī)療保險制度，而且制度運行逐步走向完善，基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)了全覆蓋，全民醫(yī)療保險制度體系基本成熟趨于定型。縣級醫(yī)療保險制度實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，并將步入省級統(tǒng)籌，隨之縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦工作中異地就醫(yī)管理，成為我們基層醫(yī)療保險管理工作者思考和破解的課題。為此，筆者就現(xiàn)階段縣級醫(yī)保經(jīng)辦工作中異地就醫(yī)管理的現(xiàn)狀提出建議。

一、縣級醫(yī)保異地就醫(yī)現(xiàn)狀分析

1.異地就醫(yī)轉(zhuǎn)外出口控制難

隨著城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的不斷完善，參保人數(shù)在不斷增加，同時更為明顯的是城鎮(zhèn)參保人員縣外就醫(yī)人數(shù)在日益增加。面對這種現(xiàn)象，縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的控制能力卻顯得力不從心，究其原因：一是我國參保患者選擇就醫(yī)高度自由，使得城鎮(zhèn)參保人員可任意選擇就醫(yī)城市和就醫(yī)醫(yī)院。二是由于基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不能滿足患者的需求，縣級醫(yī)院醫(yī)技力量嚴重不足等問題，致使參保人員不得不選擇異地就醫(yī)。三是隨著人們生活水平的提高，人們的醫(yī)療服務(wù)需求標準在不斷提高，參保患者對基層醫(yī)院的信任度下降，參保人員只能被動選擇高等級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。由此出現(xiàn)縣級醫(yī)保異地就醫(yī)人數(shù)及費用占比居高不下的狀況。

2.異地就醫(yī)診治行為監(jiān)管難

近年來經(jīng)濟快速發(fā)展，城鎮(zhèn)參保人員異地就醫(yī)的流向日趨復(fù)雜，參保人員自主選擇就醫(yī)地的能力提高，參保患者轉(zhuǎn)出格局由原來的縣內(nèi)轉(zhuǎn)市內(nèi)變?yōu)榭h內(nèi)轉(zhuǎn)省內(nèi)，由縣內(nèi)轉(zhuǎn)省內(nèi)向縣內(nèi)轉(zhuǎn)省外發(fā)展，而且由省內(nèi)鄰近地區(qū)擴大到全國范圍，這樣就使異地就醫(yī)的情況呈現(xiàn)出多元化的分散狀態(tài)，分散就使管理成本加大，分散就給管理控制帶來了較大的難度，發(fā)生費用是否合理等問題管理難度系數(shù)加大。

醫(yī)療信息資源與醫(yī)保系統(tǒng)信息不能共享，異地就醫(yī)監(jiān)管渠道不暢，縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)的診療行為和治療費用的監(jiān)管明顯乏力，參保人員轉(zhuǎn)省外就醫(yī)費用和省內(nèi)不能實現(xiàn)異地直接結(jié)算的費用，以及省外大額慢性病門診治療費用外調(diào)困難，現(xiàn)借助商業(yè)保險公司協(xié)議外調(diào)的方式，仍不能如期取得外調(diào)結(jié)果，嚴重影響參保人員按時享受應(yīng)有待遇，這樣就弱化了我們醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的辦事效率，從而降低了我們作為民生部門窗口單位的公信力。

3.異地就醫(yī)直接結(jié)算實現(xiàn)難

近兩年，在我國醫(yī)療保險制度實施推進中，多數(shù)省（市）實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，但在實際運行中實現(xiàn)直接結(jié)算受到諸多因素制約。

二、完善縣級醫(yī)保異地就醫(yī)管理的建議

認真思考縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦工作中異地就醫(yī)管理的現(xiàn)狀及成因分析，要想改變現(xiàn)狀，使異地就醫(yī)理性流動，就醫(yī)行為有效管控，使其行為規(guī)范、費用合理，異地就醫(yī)能夠真正實現(xiàn)直接結(jié)算，提高異地就醫(yī)的服務(wù)質(zhì)量，提出自己的淺層建議。

1.強化基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，是異地就醫(yī)實現(xiàn)合理流動的根本保證

“強基層”是醫(yī)療衛(wèi)生體質(zhì)改革的基本方針，也是“新醫(yī)改”提出“保基本、強基層、建機制”的基本要求，更是解決異地就醫(yī)理性選擇、合理流動的根本所在，那么強化基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，應(yīng)從以下幾個方面努力：

（1）積極探索醫(yī)衛(wèi)體制改革強基層的有效方法，讓醫(yī)改由此破題，強力助推“三醫(yī)”聯(lián)動的醫(yī)改進程，讓新醫(yī)改盡快走出深水區(qū)，加快醫(yī)療服務(wù)，提供體系的改革。醫(yī)衛(wèi)體制改革不到位，是制約醫(yī)療保障的主要問題，是抵消醫(yī)保改革成效的根本原因，公立醫(yī)院改革特別是縣級公立醫(yī)院改革，是當前醫(yī)改的關(guān)鍵。

（2）以市場機制為導(dǎo)向，轉(zhuǎn)變過去那種以行政化為方向的基層醫(yī)改思路，公立醫(yī)院管辦分開，保障公立基層醫(yī)療機構(gòu)的運營自主權(quán)，同時鼓勵民營基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展，形成有競爭、充滿活力、真正“強起來”的基層醫(yī)療服務(wù)市場。

（3）建立有效的人才引進激勵機制，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才是強基層的重中之重，醫(yī)生強則基層強，要堅持問題導(dǎo)向原則，特別是在人才培養(yǎng)、人才管理、收入分配、職稱評定、績效考核等方面要精準施策，形成強大的政策合力和“磁場”，把大量的優(yōu)秀醫(yī)生“吸引”到基層，切實扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機構(gòu)人才難得，來了也留不住和難以發(fā)揮作用的局面。

2.提升醫(yī)保管理信息化水平，是異地就醫(yī)實現(xiàn)有效監(jiān)管的必然要求

社保領(lǐng)域信息化建設(shè)是社保事業(yè)發(fā)展的必然選擇，隨著醫(yī)保制度的不斷完善，統(tǒng)籌層次的不斷提高，參保人員選擇就醫(yī)的范圍不斷擴大。醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋面不斷延伸，現(xiàn)有金保工程的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)功能設(shè)置不能完全滿足醫(yī)保異地就醫(yī)管理的需要，為此，要想提升醫(yī)保管理信息化建設(shè)水平、實現(xiàn)有效監(jiān)管，需做到以下三點：

（1）在現(xiàn)有醫(yī)保管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能的基礎(chǔ)上，增加參保患者異地就醫(yī)行為遠程監(jiān)控的系統(tǒng)功能，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，以便實現(xiàn)在直接結(jié)算的同時可對就醫(yī)行為和就醫(yī)費用的合規(guī)性進行監(jiān)管。

（2）在社保系統(tǒng)和兩定機構(gòu)中制定全國統(tǒng)一的信息化建設(shè)標準，使醫(yī)療保險管理系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)能夠有效對接，從而實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構(gòu)信息資源共享。

（3）在各醫(yī)保定點機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間建立智能監(jiān)控平臺，按照醫(yī)保政策、法規(guī)、制度的規(guī)定，設(shè)置自定義的監(jiān)控規(guī)程和審核規(guī)則，對就醫(yī)行為和醫(yī)保費用實現(xiàn)全方位的實時智能監(jiān)控，并可完成智能審核，審核結(jié)果的稽核檢查。

3.優(yōu)化醫(yī)保系統(tǒng)運行機制，是異地就醫(yī)實現(xiàn)直接結(jié)算的關(guān)鍵所在

參保人員足額繳費并享受應(yīng)有待遇是權(quán)利與義務(wù)對等的具體體現(xiàn)，也是體現(xiàn)公平性的要求。對于參保對象中沒有欠費風(fēng)險的人群，應(yīng)采取誠信管理、有情操作，具體需改進兩個細節(jié)：一是將參保年度年初的第一個月和參保繳費季初的半個月設(shè)為繳費暫緩期，不影響參保患者住院待遇異地結(jié)算。二是因退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，在管理系統(tǒng)中編制大額補充醫(yī)療保險個人部分代扣代繳軟件模塊，不需設(shè)置繳費制約措施。三是在普遍實行市級統(tǒng)籌省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，盡快實施省級統(tǒng)籌全國聯(lián)網(wǎng)運行的制度。

綜上所述，伴隨醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實質(zhì)性推進，逐步強化基層定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，分級診療制度落地實施，加快提升醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設(shè)，使參保人員理性選擇，有序就醫(yī)，形成有效互通，全面智能監(jiān)控的運行格局，醫(yī)保異地就醫(yī)即可真正意義上實現(xiàn)直接結(jié)算，既可使醫(yī)療保險規(guī)范運作、良性運行，又可方便廣大參保群眾異地就醫(yī)。

（作者單位：河曲縣人力資源和社會保障局）