規(guī)范化疼痛管理在PPH圍手術(shù)期的應(yīng)用

吳媛

[摘要] 目的 總結(jié)規(guī)范化疼痛管理在PPH圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。方法 對(duì)2016年10月—2017 年10月期間擇期行PPH手術(shù)的30例患者進(jìn)行圍手術(shù)期規(guī)范化疼痛管理。結(jié)果 30例患者對(duì)疼痛的認(rèn)知度提高，術(shù)后疼痛均能夠及時(shí)處理，護(hù)理滿(mǎn)意度高。結(jié)論 在PPH圍手術(shù)期應(yīng)用規(guī)范化疼痛管理，有利于減輕患者的疼痛，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，提高護(hù)理工作滿(mǎn)意度。

[關(guān)鍵詞] 疼痛；PPH；滿(mǎn)意度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R155.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）03（b）-0039-03

痔是影響人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）是1998年意大利學(xué)者longo根據(jù)肛墊學(xué)說(shuō)首次提出并報(bào)道的一種利用吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜來(lái)治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、及混合痔的手術(shù)方法[2]。PPH手術(shù)可有效緩解患者癥狀，但術(shù)后疼痛多被認(rèn)為是不可避免的[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，疼痛作為第五大生命體征越來(lái)越受到重視[4]。該院從2016年9月1日起成立疼痛護(hù)理專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)組，規(guī)范了全院的疼痛評(píng)估工具、流程、方法，完善了各種表單的填寫(xiě)；并通過(guò)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高了全院護(hù)士的疼痛護(hù)理知識(shí)、疼痛評(píng)估能力和宣教護(hù)理技能，從而提高了全院疼痛護(hù)理質(zhì)量。該次將2016年10月—2017年10月收治的30例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)將規(guī)范化疼痛管理在PPH圍手術(shù)期的應(yīng)用及效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在銅陵市第四人民醫(yī)院普外科擇期行PPH手術(shù)的患者30例，其中男性9例，女性21例，年齡26～70歲。

1.2 術(shù)前檢查及評(píng)估

30例患者術(shù)前心肺功能檢查均未見(jiàn)明顯異常；3例患者存在中-重度貧血，1例患者血凝輕度異常，其余術(shù)前血常規(guī)、血凝、大小便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常；合并高血壓患者2例；合并胃十二指腸潰瘍1例；合并抑郁癥1例；患小兒麻痹癥致下肢畸形1例，未見(jiàn)其他嚴(yán)重合并癥。

1.3 手術(shù)方法

30例患者均在椎管內(nèi)麻醉下行PPH術(shù)。麻醉成功后，取患者截石位，會(huì)陰部及肛門(mén)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，擴(kuò)肛。塞入肛門(mén)擴(kuò)張器探查后，使用荷包縫合線，縫合深度為黏膜下層，置入32號(hào)肛腸吻合器，調(diào)整后擊發(fā)，完成吻合后切除直腸下端黏膜。肛內(nèi)塞入凡士林紗布，取出擴(kuò)肛器。

1.4 規(guī)范化疼痛管理

1.4.1 醫(yī)院成立疼痛護(hù)理指導(dǎo)組 選派骨干護(hù)士長(zhǎng)外出學(xué)習(xí)并擔(dān)任組長(zhǎng)，各科室選拔一名優(yōu)秀護(hù)士為組員。小組首先對(duì)全院護(hù)理人員疼痛知識(shí)掌握情況做了一次問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷80份，回收71份。問(wèn)卷中涉及疼痛專(zhuān)業(yè)知識(shí)共15題，對(duì)每道題目的回答情況分別進(jìn)行匯總，答對(duì)率最高71.8%，最低僅6.0%。針對(duì)存在問(wèn)題小組制定出嚴(yán)格的工作制度、工作職責(zé)和工作計(jì)劃，認(rèn)真落實(shí)。每季度一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，先對(duì)組員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，將組員培養(yǎng)成為種子護(hù)士，再由組員分別到各科室進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)，從而提高全院護(hù)理人員的疼痛知識(shí)、評(píng)估和宣教能力；小組每季度進(jìn)行1次全院疼痛護(hù)理質(zhì)量核查，監(jiān)管全院疼痛護(hù)理質(zhì)量，并利用品管工具分析解決問(wèn)題，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.4.2患者疼痛教育 入院時(shí)通過(guò)講解、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等多種形式向患者及家屬介紹PPH手術(shù)的優(yōu)越性和安全性，講解疼痛的知識(shí)、新理念，讓患者認(rèn)識(shí)疼痛，了解表達(dá)疼痛的重要性以及免除疼痛是患者的基本權(quán)利；術(shù)前指導(dǎo)患者疼痛評(píng)估以及一些非藥物性鎮(zhèn)痛的方法，如音樂(lè)療法、放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等，指導(dǎo)患者做提肛肌運(yùn)動(dòng)鍛煉、練習(xí)腹式呼吸、床上排尿等，使用安慰鼓勵(lì)性語(yǔ)言，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疼痛的信心；術(shù)后針對(duì)性地進(jìn)行疼痛宣教，如鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項(xiàng)、鎮(zhèn)痛藥物的作用和不良反應(yīng)、溫鹽水坐浴的方法、排便及功能鍛煉時(shí)疼痛的控制方法等，幫助患者提高自我控制和處理疼痛的能力。

1.4.3 疼痛評(píng)估 護(hù)士視患者的病情、年齡和認(rèn)知水平可選擇不同的疼痛評(píng)估工具，如數(shù)字評(píng)分法（NRS）、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、面部表情疼痛評(píng)定法（FPS）[5]。該院結(jié)合以上3種疼痛評(píng)估工具，制定出疼痛評(píng)估量表，并制成卡片。護(hù)士隨身攜帶疼痛評(píng)估量表，持續(xù)動(dòng)態(tài)地評(píng)估和記錄，按時(shí)間點(diǎn)錄入體溫單，并將疼痛的部位、性質(zhì)記錄在護(hù)理記錄單中。患者入院2 h內(nèi)首次進(jìn)行疼痛評(píng)估；輕度疼痛，評(píng)估1次/d；中度疼痛，評(píng)估2次/d；重度疼痛，評(píng)估3次/d，與體溫測(cè)量時(shí)間一致；患者主訴疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估，使用鎮(zhèn)痛解痙藥物30 min后復(fù)評(píng)1次。

1.4.4 多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛 根據(jù)患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，制定出個(gè)體化、針對(duì)性的鎮(zhèn)痛方案。藥物鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛相結(jié)合，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察疼痛治療的效果和不良反應(yīng)，實(shí)時(shí)記錄。

1.4.5 疼痛護(hù)理干預(yù) ①保持病室環(huán)境整潔、安靜、舒適，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持適宜的溫度和濕度。②建立良好的護(hù)患關(guān)系。提高護(hù)士的語(yǔ)言溝通能力，運(yùn)用同情、傾聽(tīng)等技巧安慰、鼓勵(lì)患者，相信患者的主訴，設(shè)身處地地為患者著想，理解患者的感受，給予心理支持。③實(shí)施非藥物干預(yù)措施。術(shù)后指導(dǎo)患者腹式呼吸，10 min/次，1次/d，鼓勵(lì)家屬陪伴、分散注意力，減輕患者孤獨(dú)感。如因敷料過(guò)緊或過(guò)多引起的疼痛，應(yīng)及時(shí)放松或更換敷料。④飲食和排便護(hù)理。術(shù)后禁食水6 h可改為半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者飲食清淡、適量飲水、多吃水果、蔬菜；鼓勵(lì)床上翻身，尿管拔除后指導(dǎo)患者多下床活動(dòng)，保持大便通暢、切忌排便過(guò)度用力，必要時(shí)使用通便藥物。⑤溫鹽水坐浴。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者溫鹽水坐浴，上午換藥前、下午便后各1次，15 min/次。方法：選擇大而深的浴盆，水溫40～60℃，坐浴前先囑患者排空大小便，洗凈雙手，將溫開(kāi)水倒入盆內(nèi)至1/2滿(mǎn)，再按0.3%的比例加入食鹽，充分溶解后，用手背試水溫，以不燙手背為宜。坐浴時(shí)臀部完全浸入水中，注意保護(hù)患者的隱私，大腿部用大浴巾遮蓋，防止著涼，同時(shí)注意傾聽(tīng)患者主訴、觀察患者病情變化，如有無(wú)不適及時(shí)停止坐浴。坐浴后常規(guī)塞入馬應(yīng)龍痔瘡膏，活血消腫、去腐生肌。

1.4.6 滿(mǎn)意度調(diào)查 出院當(dāng)天由患者或家屬填寫(xiě)《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查表》，內(nèi)容包括醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷、溝通交流、及時(shí)解決問(wèn)題等共20項(xiàng)。每個(gè)問(wèn)題分為滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意4個(gè)層次，分別以5、4、3、2分計(jì)算，總分100分。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)均順利完成、麻醉滿(mǎn)意、術(shù)中出血少。通過(guò)規(guī)范化疼痛管理，患者對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的偏差得以糾正，對(duì)疼痛控制的認(rèn)知度提高，自我評(píng)估和控制疼痛能力增強(qiáng)。患者能夠積極面對(duì)疼痛，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。30例患者術(shù)后疼痛均能夠及時(shí)處理，無(wú)出血、尿儲(chǔ)留、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥，術(shù)后2～9 d出院。出院時(shí)一般情況均良好，生命體征平穩(wěn)、無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，1例患者出院時(shí)大便未解，第3天電話隨訪告知大便已解、無(wú)出血。其余患者出院時(shí)大小便均正常，肛門(mén)部無(wú)明顯水腫疼痛、無(wú)明顯出血、無(wú)包塊突出。回顧性收集30例患者的出院滿(mǎn)意度調(diào)查表， 分值80～100分，滿(mǎn)意度96.7%。

3 討論

痔是肛腸科最常見(jiàn)的疾病之一。PPH手術(shù)基于肛墊學(xué)說(shuō)，最大限度保留了正常肛墊組織，同時(shí)切斷黏膜的血液供應(yīng)，減少術(shù)后肛墊供血，促進(jìn)痔塊的脫落。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，且有效避免了術(shù)后復(fù)發(fā)。但肛門(mén)疼痛仍是該手術(shù)主要的并發(fā)癥，持續(xù)時(shí)間因人而異，一般會(huì)持續(xù)3～4 d，部分患者疼痛會(huì)延續(xù)到術(shù)后1周。

疼痛不僅是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，機(jī)體對(duì)疼痛的刺激還會(huì)產(chǎn)生一系列生理病理變化、心理變化，如血壓升高、心率加快、呼吸急促、焦慮、抑郁等，影響患者術(shù)后的飲食、活動(dòng)、睡眠，從而延緩術(shù)后康復(fù)。

1996年國(guó)際衛(wèi)生組織已經(jīng)將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征，國(guó)內(nèi)也逐漸開(kāi)始重視疼痛護(hù)理，如醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中將疼痛納入了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院培養(yǎng)了疼痛專(zhuān)科護(hù)士，建立了疼痛護(hù)理專(zhuān)科小組、設(shè)立了無(wú)痛病房[6]。但臨床工作中絕大部分護(hù)士仍對(duì)疼痛重視程度不夠，疼痛知識(shí)嚴(yán)重缺乏[7]。護(hù)士是疼痛管理的評(píng)估者、實(shí)施者、教育者，護(hù)士的理論知識(shí)、觀察能力和技術(shù)水平直接影響著疼痛治療的效果。我院疼痛護(hù)理指導(dǎo)組著重通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)改變護(hù)士的疼痛理念，從觀念上轉(zhuǎn)變護(hù)士對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，提高護(hù)士疼痛評(píng)估、治療的相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士宣教和處理疼痛的能力。護(hù)士對(duì)疼痛的分析、判斷、決策能力增強(qiáng)，更能夠尊重、理解患者，實(shí)施疼痛宣教和疼痛管理的積極性、主動(dòng)性也隨之提高。通過(guò)疼痛宣教幫助患者和家屬樹(shù)立正確的疼痛觀念，掌握正確的疼痛評(píng)估方法和一些非藥物性鎮(zhèn)痛的方法，可以有效提高疼痛治療的效果，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

在圍手術(shù)期實(shí)施有效的疼痛護(hù)理干預(yù)，可以提高PPH手術(shù)患者的舒適度，減輕術(shù)后焦慮情緒，幫助患者處于最佳的生理心理狀態(tài)。其中溫鹽水坐浴不僅可以清除糞便中消化酶對(duì)皮膚的刺激作用，保持肛門(mén)周?chē)つw清潔，還可以促進(jìn)局部血液循環(huán)和炎性反應(yīng)吸收，減輕肛門(mén)水腫、疼痛，促進(jìn)傷口愈合。

同時(shí)，護(hù)士在疼痛宣教、評(píng)估、護(hù)理的過(guò)程中增加了與患者溝通交流的機(jī)會(huì)，為患者提供專(zhuān)業(yè)性指導(dǎo)，并幫助其減輕疼痛，可以提高患者對(duì)護(hù)士的信任度[8]，拉近護(hù)患距離，從而提高護(hù)理工作滿(mǎn)意度，這與崔立敏等[9]、藍(lán)靜等[10]的報(bào)道一致。和諧的護(hù)患關(guān)系更有利于增加護(hù)士的工作自信心和成就感，提高護(hù)士工作滿(mǎn)意度。

綜上所述，在PPH圍手術(shù)期應(yīng)用規(guī)范化疼痛管理，有利于減輕患者的疼痛，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，提高護(hù)理工作滿(mǎn)意度。

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（收稿日期：2017-12-26）