品管圈活動在提高維持性血液透析患者飲食知識調控知曉率中的應用

劉沐琴 張天 王昕

[摘要] 目的 探討品管圈活動在提高維持性血液透析患者飲食知識調控知曉率中的應用效果。方法 選取2016年3月—2017年3月在該院進行維持性血液透析患者73例作為調查對象，采用自制表格進行飲食認知調查，選出飲食知識調控知曉率低的方面、原因并實施整改方案。以2016年3—8月作為品管圈活動前，以2016年9月—2017年3月作為品管圈活動后。比較品管圈活動前后患者飲食調控知識知曉率及體重指數（BMI）、血鉀（K）、血磷（P）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、干體重控制指標的變化情況，確認品管圈活動效果。結果 開展品管圈活動后，維持性血液透析患者飲食調控知識知曉率從活動前67.7%%提高至活動后88.6%，患者體重指數（BMI）、血鉀（K）、血磷（P）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、干體重控制指標明顯改善。結論 開展品管圈活動有效提高了維持性血液透析患者飲食調控知識，增強了患者飲食依從性，大大降低了由于飲食不當所導致的并發癥，提高了患者的生活質量和生存時間。

[關鍵詞] 品管圈；維持性血液透析患者；飲食知識調控知曉率

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（a）-0089-03

Application of Quality Control Circle in Improving the Awareness Rate of Dieting Knowledge Adjustment of Patients with Maintenance Hemodialysis

LIU Mu-qin， ZHANG Tian， WANG Xin

Hemodialysis Room， Shenzhen Armed Police Hospital，Shenzhen，Guangdong Province，518029 China

[Abstract] Objective To study the application effect of quality control circle in improving the awareness rate of dieting knowledge adjustment of patients with maintenance hemodialysis. Methods 73 cases of patients with maintenance hemodialysis in our hospital from March 2016 to March 2017 were selected and the diet cognition investigation was conducted by the self-made scale， and the reasons of low awareness rate of dieting knowledge adjustment were analyzed and the rectification plans were implemented， and awareness rate， BMI， K， P， Hb， Alb， and changes of dry weight control indicators were compared before and after implementation of the quality control circle （from March to August 2016） and （from September 2016 to March 2017）， and the quality control circle effect was determined. Results After the development of quality control circle， the awareness rate of dieting adjustment knowledge increased from 67.7% to 88.6%， and the BMI， K， P， Hb， Alb， and changes of dry weight obviously changed. Conclusion The development of quality control circle can effectively improve the dieting adjustment knowledge， enhance the dieting compliance， greatly reduce the complications caused by the improper diet and improve the quality of life and survival time of patients.

[Key words] Quality control circle； Patients with maintenance hemodialysis； Awareness rate of diet knowledge adjustment

近30年來，隨著透析技術不斷發展，透析單位和透析設備逐漸增多，透析治療適應證范圍擴大，接受透析治療的患者數目日益增長，透析療法是終末期腎病替代治療的主要方法。但是因為種種原因，透析患者的并發癥和營養不良高患病率導致患者頻繁住院。營養不良的指標與患者死亡率、發病率緊密相關[1]。歐美6個透析中心的研究結果顯示，33%患者發生輕至中度營養不良，重度營養不良8%[2]。國內研究顯示，血液透析患者營養不良程度與傷口愈合時間、感染概率、住院率及死亡率有直接關系，易影響患者的生活質量及預后[3]。透析患者的營養管理除了醫護人員的重視外，患者認知和依從性更為重要。品管圈活動是由同一工作性質及場所的人們自發組織在一起，針對工作存在的問題，共同提出有效的解決方式，達到提高工作質量的目的。2016年3月—2017年3月該科依據維持性透析患者營養管理問題，開展了主題為提高維持性血液透析患者飲食知識調控率的品管圈活動，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行血液透析患者73例作為調查對象，其中男性 49例，女性24例，年齡為28～79歲，平均（45.06±3.65）歲；透析時間1～19年，平均（5.25±1.18）年；原發性疾病：19例糖尿病腎病，9例多囊腎，32例慢性腎小球腎炎，原發性高血壓5例，3例腎動脈硬化，不明原因者5例。將2016年3—8月作為品管圈活動前，將2016年9月—2017年3月作為品管圈活動后，采用自制表格進行飲食認知調查，分析飲食知識調控知曉率低的方面、原因并實施整改方案。比較73例患者在品管圈活動前后體重指數（BMI）、血鉀（K）、血磷（P）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、干體重控制指標的變化，活動后改善明顯，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 科室9名護士自愿報名加入，設一名圈長，由該科學歷護師擔任，負責活動安排，具體做好指導、監督及評價工作。護士長擔任輔導員，主要負責活動的具體安排和監督評定，7名圈員負責活動實施。

1.2.2 確定主題和圈徽設計 小組成員召開品管圈會議，采用頭腦風暴法的形式分析本階段血液透析室患者管理存在的主要問題，根據緊迫性確定“提高維持性血液透析患者飲食調控知識知曉率為活動主題。由圈員各自設計圈徽，通過打分選出切合該主題的圈徽“綠洲圈”。并提出活動口號“呵護腎臟，讓生命之樹常青”。選題理由：營養知識欠缺會造成患者飲食不當導致各類并發癥的發生，降低患者對血液透析的耐受性，影響臨床治療效果。

1.2.3 現狀把握 根據查閱文獻及透析指南制定出飲食認知調查表，分5個方面，包括優質蛋白攝入、水鹽攝入、K和P攝入、改善貧血飲食攝入、營養不良危害性認識，共26個題目，每題1分，患者回答知道或不知道，知道得1分。通過查驗得分除以總分，得出知曉率。知曉率在80%以上為合格。73例維持性透析患者通過調查，活動前知曉率為67.7%。其中優質蛋白攝入方面，平均不知曉例數為36例，占33.30%；改善貧血飲食攝入方面，平均不知曉例數為34例，占31.2%；水份、鹽份攝入方面，平均不知曉例數為16例，占15.20%；鉀、磷攝入方面平均不知曉例數為11.20%；營養不良危害性方面平均不知曉例數為10例，占9.1%。5個方面累計不知曉率為100%。采用柏拉圖體現查驗結果，根據80/20原則，確認改善重點。

1.2.4 目標設定 目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力。通過查驗得出現況值為67.7%。根據柏拉圖中按照80/20原則，改善重點為79.7%。依據圈能力打分，本圈能力為66.7%。由此計算出目標值=67.7%+（1-67.7%）×79.7%×66.7%=84.9%，改善幅度=改善重點×圈能力=53.1%。

1.2.5 通過解析，找出真因并進行驗證 采用魚骨圖分別從患者、護士、環境、制度方面查找知曉率低的主要原因。患者方面主要是文化層次低，理解能力差，不重視護士的宣教，通過對73名透析患者進行一對一調查確認，飲食知曉率達80%以上為合格，而調查結果顯示患者的飲食知曉率只有67.7%；護士方面主要專業知識不足，通過對管床護士9名進行透析飲食知識專項考核，80分以上為合格，而考核結果，9名護士考試分數均在80分以下；患者家庭環境影響，家庭成員不重視，未行特殊飲食制作。通過現場調查家屬及患者，80%患者單獨制作透析餐，使用計量水杯及鹽勺，沒有不良的飲食習慣為合格，而調查結果顯示91%患者家庭未單獨制作透析餐，88%的患者有不良的飲食習慣；科室制度方面，缺乏詳細飲食宣教指引和制度，未建立宣教效果評價。通過查閱科室制度及工作流程，科室未建立透析患者飲食管理相關制度及健康宣教評價體系。

1.2.6 干預對策 針對護士專業知識不足，對護士進行血液透析患者營養與飲食護理的培訓，發放相關書籍和飲食宣教指引，并對護士培訓效果進行考核；針對患者文化層次低理解能力差，對患者制定個性化、通俗易懂的營養宣教手冊，制作飲食宣教視頻在候診區播放，采用地方語言對患者進行宣教并鼓勵家屬參與；針對患者家庭就餐條件問題，采取講解透析飲食與傳統飲食區別，發放帶刻度水杯及鹽勺，對營養攝入不足患者，推薦服用透析患者專用蛋白粉。針對制度流程不完善及健康教育體系效果評價缺乏，在接診流程中增加了營養評估及透析飲食知識知曉率調查，完善了飲食宣教指引，對護士進行透析飲食知識和宣教培訓，建立了透析患者訪問記錄和健康教育記錄表格，編寫了透析飲食健康教育手冊，并定期對維持性透析患者飲食調控知識和依從性進行考評，并針對弱項進行再教育。

2 結果

①2016年8月實施活動對策后，對73例透析患者進行認知調查，知曉率由活動前的67.7%提高88.6%。目標達成率=改善前后差/目標與改善前差=（88.6%-67.7%）/（84.9%-67.7%）=121.5%。進步率=改善前后差/改善前=（88.6%-67.7%）/67.7%=30.87%。

②活動前后飲食知識知曉率比較。活動后優質蛋白攝入、改善貧血飲食攝入、水份及鹽份攝入、鉀磷攝入、營養不良危害性5個方面的知曉率都有明顯提高

③活動前后BMI、血K、血P、Hb、Alb、干體重控制合格率比較。活動后BMI、血K、血P、Hb、Alb、干體重控制合格率明顯高于活動前

4 討論

血液透析是臨床治療終末期腎病的有效方式，可以延長患者的生命周期[4]。但血液透析治療不可避免地會帶來一些并發癥，如心血管疾病免疫功能下降和營養不良等，而營養不良則是諸多并發癥中最為常見的一種，在一定程度上是導致其他并發癥的重要誘因。營養不良對患者預后有著惡劣的影響，不僅影響患者生存質量，還縮短患者生存時間[5]。因此，在維持性血液透析者的治療中，加強患者飲食管理教育，提高其依從性是十分重要的。

品管圈是由美國的戴明提出，是指同一工作性質的員工自組成小組，分析問題產生的原因，設定目標，并提出解決問題的有效策略。該方式不僅能提高護理人員發現問題，解決問題的能力，還能提高整理的護理質量。本科于2016年3—8月開展品管圈活動，取得了滿意效果。在活動中發現，很多透析專業護士對于透析飲食專業知識不足，科室未建立透析患者飲食管理相關教育制度和評價體系，因此護士不重視對透析患者的宣教，宣教形式單一，不注重宣教效果評價。透析患者大部分文化層次低、理解能力差，也不重視護士透析飲食知識的宣教，因而透析飲食知識調控知曉率差，患病后仍舊遵從傳統的飲食習慣，不進行治療飲食管理，加之家庭成員的不關注，進而導致飲食不當引發高鉀血癥、高磷血癥、心力衰竭、營養不良等并發癥時有發生。但在2016年9月—2017年3月品管圈活動實施后，維持性透析患者飲食調控知曉率提升到88.6%，明顯高于活動前的67.7%，患者的BMI、血K、血P、Hb、Alb、干體重控制等明顯高于活動前。所以在維持性血液透析患者治療中，從首次透析開始進行合理的透析飲食知識宣教和掌握情況調查十分重要，在長期的維持治療中有針對性依據弱項進行經常性教育，會收到良好教育效果。同時注重透析專業護士透析飲食知識培訓，建立宣教指引，制定宣教手冊，才能更好地做好透析患者飲食管理。

綜上所訴，品管圈活動能夠增強患者對透析維持治療中合理膳食重要性的了解，有利于提高依從性，提高對透析的耐受性，減少并發癥，提高生存質量和時間，值得推廣。

[參考文獻]

[1] Shama RK， Sahu KM. Nutrition in dialysis patients. J Indian Med Assoc， 2001，99（4）：206-8，210-211.

[2] 應秀東，孫麗麗.血液透析患者營養不良發病率及評價指標分析[J].解放軍醫學院學報，2013，5（6）：607-609.

[3] 陳詠梅.28例維持性透析患者的營養狀況分析及護理[J].廣州醫學院學報，2012，40（3）：96-98.

[4] 謝巧玲，王文龍，李云生，等.營養護理對維持性血液透析患者生存質量影響的研究[J].護士進修雜志，2011，26（24）：2214-2217.

[5] 陳淑玲，李宇丹.維持性血液透析患者營養支持療法的護理[J].實用臨床醫學，2006，7（7）：139-140.

（收稿日期：2017-00-00）