地市級三級甲等綜合醫(yī)院全病種推行DRG付費制度改革實踐

周玲 李曉翠

[摘要] 云南省玉溪市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院費用，從2017年1月起推行按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費改革，全市二級和三級綜合醫(yī)院全部參加，在全國率先走出了第一步。玉溪市人民醫(yī)院作為全市唯一的三級甲等綜合醫(yī)院參加了改革，取得了階段性的成果，初步實現(xiàn)了醫(yī)保基金要安全、醫(yī)院可發(fā)展、群眾得實惠的改革目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] DRG付費；全病種；玉溪市

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（a）-0088-02

Implementation of DRG Payment System Reform for All Diseases in City Grade Three Class A General Hospital

ZHOU Ling1， LI Xiao-cui2

1.Medicare Department， Yuxi Peoples Hospital of Yunnan Province， Yuxi， Yunnan Province， 653100 China；2.Department of Medical Records Management， Yuxi Peoples Hospital of Yunnan Province， Yuxi， Yunnan Province， 653100 China

[Abstract] The urban workers， urban and rural residents hospitalization costs from January 2017 onwards has carried out the DRG pay reform in Yuxi， Yunnan Province， the citys second and third general hospitals all participate in the activity， which leads out the first step. Yuxi Peoples Hospital， as the only third-level general hospital in the city， took part in the reform and achieved initial results. It initially achieved the goal of ensuring the safety of the medical insurance fund， the development of the hospital and the benefit of the masses.

[Key words] DRG payment； Full disease； Yuxi City

2017年云南省玉溪市推行按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費改革，玉溪市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<2017年玉溪市醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費方案>的通知》（玉醫(yī)改辦【2017】11號）[1]，從2017年1月起，全市三級、二級綜合醫(yī)院城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按DRG支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

5月17日財政部余蔚平副部長帶隊到玉溪市進行公立醫(yī)院改革專題調(diào)研，6月22日國家衛(wèi)計委率17家中央媒體到玉溪市人民醫(yī)院進行調(diào)研和采訪，對玉溪市人民醫(yī)院DRG付費制度改革工作給予了充分肯定。

1 玉溪市DRG付費制度改革的主要內(nèi)容

1.1 全市二級、三級綜合醫(yī)院同時納入DRG付費改革

該次實施的按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費改革，在玉溪市人民醫(yī)院和9家縣區(qū)人民醫(yī)院同時進行。其中玉溪市人民醫(yī)院是全市唯一的三級甲等綜合醫(yī)院，開放床位1 500張，職工醫(yī)保住院總費用占10家綜合醫(yī)院的69.5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院總費用占50.1%。

1.2 城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院費用全部納入DRG付費結(jié)算

2017年1月，玉溪市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，統(tǒng)一由玉溪市基本醫(yī)療保障基金中心管理。因此除了全自費、異地醫(yī)保、住院超過60 d、臨床死亡、城鄉(xiāng)居民生育分娩和白內(nèi)障復(fù)明，全部住院費用納入DRG付費。

1.3 全病種覆蓋、分組全市統(tǒng)一

遵循疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費的理念，以國際疾病編碼ICD-10和手術(shù)操作編碼ICD-9-CM-3為基礎(chǔ)，以病案首頁的信息為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，參照ICD-10將病例分為主要診斷大類。在各大類下，再根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”“非手術(shù)”和“操作”三類，并在各類下將主要診斷或主要操作相似的病例合并成初步的疾病組。最后，綜合考慮病例的年齡、合并癥和并發(fā)癥，將疾病組細分為診斷相關(guān)組（DRG）。根據(jù)以上分組原則，以玉溪市10家綜合醫(yī)院近3年病例數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按CN-DRG的標(biāo)準(zhǔn)進行本土化的疾病診斷相關(guān)分組，2017年玉溪市納入DRG付費范圍的病組為531個（不含病例數(shù)小于30個的病組），覆蓋了90%以上的病例。

1.4 權(quán)重全市統(tǒng)一

權(quán)重反映不同病例類型之間病情相對嚴(yán)重程度和資源消耗程度，各病組權(quán)重是每一病例的例均住院費用與全部病例的例均住院費用之比。根據(jù)玉溪市近3年10家綜合醫(yī)院病例數(shù)據(jù)測算情況，結(jié)合臨床實際，確定了玉溪市531個DRG付費病組的權(quán)重。

1.5 費率包括全部醫(yī)療費用，成為控制醫(yī)療費用增長的“殺手锏”

根據(jù)近3年玉溪市十家綜合醫(yī)院病例數(shù)據(jù)測算結(jié)果，并綜合考慮2017年醫(yī)保基金支出預(yù)算、住院人次預(yù)計增長情況，市醫(yī)保中心與醫(yī)院方談判確定2017年的費率。

費率包括所有住院費用，每一個DRG病組的支付標(biāo)準(zhǔn)為費率乘以該DRG病組的權(quán)重。例如2017年三級醫(yī)院費率為7 759元，腹股溝及腹疝手術(shù)<17歲組的權(quán)重為0.470 2，則該病組的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為3 648元，如果患者的實際醫(yī)療費用為4 000元，則醫(yī)院超支352元，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)；如果患者的實際醫(yī)療費用為3 500元，則醫(yī)院結(jié)余148元，結(jié)余部分醫(yī)院留用。

1.6 從“同病同價”出發(fā)，職工、居民醫(yī)保費率統(tǒng)一，二級和三級醫(yī)院費率逐步統(tǒng)一

從消除城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者“同病不同價“出發(fā)，2017年職工和居民醫(yī)保住院費用DRG的費率為同一標(biāo)準(zhǔn)。

二級醫(yī)院與三級醫(yī)院客觀存在的“同病不同治、 同治不同質(zhì)”，“同病同價”難以實施，因此，2017年三級醫(yī)院和二級醫(yī)院實行不同的費率，三級醫(yī)院為7 759元，二級醫(yī)院為4 072元。

1.7 保障危重癥患者救治、鼓勵醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)

DRG付費制度是一柄雙刃劍，在有效控制醫(yī)療費用不合理增長的同時，在一定程度上也抑制了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。為了解決醫(yī)院因DRG付費超支而影響危重患者的救冶、開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)問題，每月實際發(fā)生醫(yī)療費用超過DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的病例按降序排列，前5%（三級醫(yī)院前7%）的病例按項目付費。

1.8 堵住醫(yī)院套取醫(yī)保基金漏洞

醫(yī)院實際發(fā)生費用小于等于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)0.35倍的病例，按項目付費。

2 玉溪市人民醫(yī)院實施DRG付費制度改革措施

2.1 引入DRG關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)用于績效管理，為DRG付費改革打下了堅實的基礎(chǔ)

2009年開始，醫(yī)院引入了DRG組數(shù)、CMI值、平均住院日、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)以及中、低風(fēng)險死亡率等DRG指標(biāo)，作為考核關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率評價管理，建立了以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為主要分配要素的績效分配體系，終結(jié)了收減支乘提比的分配模式[2-3]。

通過DRG在績效管理中的應(yīng)用，在全院掀起了學(xué)習(xí)DRG理論的熱潮，加強了病案首頁質(zhì)量管理，建立了醫(yī)生工作站，實施了住院電子病歷管理系統(tǒng)。通過8年的努力，醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量位居云南省三級醫(yī)院前列，基于DRG理論的績效評價體系得到了國內(nèi)同行的高度認可。

2.2 不斷推進臨床路徑工作，做好DRG付費改革的基礎(chǔ)工作

DRG付費改革實施的基礎(chǔ)臨床路徑。醫(yī)院自2010年5月開始推進臨床路徑管理工作，2016年，以每個臨床科室排名前10位的病種為基礎(chǔ)，制定了439個臨床路徑，涉及1 482病種，通過路徑管理出院患者26 487例，入徑率82.80%，路徑管理覆蓋率40.98%。

2.3 開展病種成本測算，為DRG付費提供科學(xué)依據(jù)

為適應(yīng)DRG付費制度改革要求，從推進醫(yī)院精細化管理出發(fā)，醫(yī)院引進了HERP管理系統(tǒng)，根據(jù)玉溪市DRG付費的分組結(jié)果，將對每一個病組進行全成本測算，測算結(jié)果將作為醫(yī)院與醫(yī)保中心協(xié)商DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，使DRG付費更加切合實際。

2.4 練好“內(nèi)功”，抓好兩個“規(guī)范“

DRG付費主要目標(biāo)是建立醫(yī)院對醫(yī)療費用的自我約束機制，規(guī)范診療行為，科學(xué)評價醫(yī)院及醫(yī)生的工作質(zhì)量和工作效率。這個目標(biāo)，要求醫(yī)院提質(zhì)增效、實現(xiàn)精細化管理，該院從2個“規(guī)范”入手，即：規(guī)范診療行為、規(guī)范病案首頁填寫。

規(guī)范診療行為，重點做好合理用藥、耗材管理工作。建立了藥品質(zhì)量控制體系，設(shè)立了臨床藥師制度，監(jiān)督、指導(dǎo)臨床合理用藥，應(yīng)用合理用藥監(jiān)控軟件，每月對全院使用的各類藥品使用量、使用金額進行統(tǒng)計排名并予以公示，列前10位的藥品清退。

2.5 牢牢管住“次均費用、CMI”兩個關(guān)鍵指標(biāo)，穩(wěn)步推進DRG付費改革

作為首次推行全病種按DRG付費，費率和權(quán)重需要在實踐中不斷修正、完善。如果簡單按超支、結(jié)余金額考核科室和醫(yī)生，容易導(dǎo)致推諉患者、影響危重患者搶救。因此醫(yī)院緊緊圍繞控制如何控制不合理醫(yī)療費用、降低患者負擔(dān)開展工作，將次均費用、CMI值作為臨床科室考核的關(guān)鍵指標(biāo)：如果某科室次均費用比上年下降、CMI值增加，無論超支還是結(jié)余均給予獎勵。

3 改革初見成效

2017年1—10月，玉溪市人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院費用按DRGs付費的病種485個，付費人次36 827人，占參保出院患者的80%。通過以上措施，次均費用比上年同期大幅下降，其中職工醫(yī)保按DRG付費病組住院次均費用比上年總額預(yù)付下降了1 999元，降幅為15.9%；居民醫(yī)保按DRG付費病組住院次均費用比上年總額預(yù)付下降了260元，降幅為2.7%。CMI值增長了0.06，結(jié)余率3.67%。在次均費用下降、CMI值上升的前提下，醫(yī)院略有結(jié)余，符合DRGs付費改革的要求和方向，初步實現(xiàn)了醫(yī)保基金要安全、醫(yī)院可發(fā)展、群眾得實惠的改革目標(biāo)，得到了國家衛(wèi)生計委生、財政部的肯定。

[參考文獻]

[1] 玉溪市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.關(guān)于印發(fā)<2017年玉溪市醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費方案>的通知（玉醫(yī)改辦【2017】11號）[Z].2017.

[2] 黃琦.DRG與我國醫(yī)療保險付費方式改革的探討[J].中國醫(yī)院管理，2000（11）：10-11.

[3] 唐劍，陳武朝，王桂榕.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）研究及應(yīng)用[J].中國病案，2014（5）：36-39.

（收稿日期：2017-12-11）