600份歸檔輸血病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)分析

鮑紅剛

[摘要] 目的 探討輸血病歷中存在的問題，規(guī)范臨床輸血病歷，規(guī)避輸血風(fēng)險(xiǎn)。方法 隨機(jī)抽查600份該院自2015—2016年進(jìn)行歸檔的相應(yīng)輸血病歷；并且從8個(gè)方面（即輸血治療同意書，患者的病程記錄表，治療輸血申請(qǐng)單，進(jìn)行輸血前的相關(guān)檢查以及適應(yīng)癥，輸血評(píng)估和護(hù)理記錄，輸血后的不良反應(yīng)記錄，治療評(píng)價(jià)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與評(píng)估。結(jié)果 600份輸血病歷中，輸血病歷總合格率為68%，不合格輸血病歷192份，占抽查輸血病歷的32%，8個(gè)方面問題頻次為232次，問題率分別為19.40%、17.24%、9.48%、8.62%、9.91%、16.38%、6.03%、12.93%。結(jié)論 輸血病歷存在多方面問題，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)臨床各科室輸血流程的監(jiān)管，不斷將輸血流程加以規(guī)范，同時(shí)在進(jìn)行病歷記錄時(shí)應(yīng)該仔細(xì)，以進(jìn)一步提高輸血病歷的質(zhì)量，便于日后歸檔，也可以有效地規(guī)避輸血中的風(fēng)險(xiǎn)，保障輸血安全，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 輸血病歷；質(zhì)量評(píng)價(jià)；輸血風(fēng)險(xiǎn)

[中圖分類號(hào)] R457 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）01（a）-0130-02

在醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展以及輸血知識(shí)的不斷普及下，醫(yī)院的輸血工作越來越受到民眾的關(guān)注，尤其是在民眾法律逐漸提升的前提下，為了實(shí)現(xiàn)臨床輸血工作的質(zhì)量，需要醫(yī)院做好相應(yīng)的輸血病歷整理、歸檔，進(jìn)而使其文書質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，準(zhǔn)確化的目的[1]。該文中隨機(jī)抽查600份該院自2015—2016年進(jìn)行歸檔的相應(yīng)輸血病歷；并且從8個(gè)方面（即輸血治療同意書，患者的病程記錄表，治療輸血申請(qǐng)單，進(jìn)行輸血前的相關(guān)檢查以及適應(yīng)癥，輸血評(píng)估和護(hù)理記錄，輸血后的不良反應(yīng)記錄，治療評(píng)價(jià)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與評(píng)估，詳細(xì)的研究?jī)?nèi)容做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院2015—2016住院歸檔輸血病歷，共600份，其中存在問題的病歷有192份。

1.2 評(píng)價(jià)方法

在進(jìn)行輸血的過程中，需要以我國的相關(guān)法律為理論依據(jù)，包括《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制訂我院輸血質(zhì)量指標(biāo)，并從上述的8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估督查并統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

對(duì)輸血病歷問題率加以統(tǒng)計(jì)和分析，該文中選擇的歸檔輸血病歷為600份，其中，合格的輸血病歷有408份，所占比例為68%；不合格的輸血病歷有192份，所占比例為32%，抽查的問題病歷8個(gè)方面出現(xiàn)的總頻次為232次，其中對(duì)于輸血治療同意書的問題率為19.40%，病程記錄的問題率為17.24%，輸血前相關(guān)檢查的問題率為9.48%，輸血適應(yīng)癥的問題率為8.62%，輸血評(píng)估的問題率為9.91%，輸血護(hù)理記錄的問題率為16.38%，輸血不良反應(yīng)回報(bào)單的問題率為6.03%、輸血療效評(píng)價(jià)的問題率為12.93%。見表1。

3 問題分析

（1）輸血治療同意書共45次，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①填寫不完全：輸血治療同意書沒有認(rèn)真按要求填寫患者信息、輸血適應(yīng)證、輸血前檢查、輸血方案、輸血品種。②與患者（家屬或單位）談話：與患者（家屬或單位）約談告知內(nèi)容記錄不詳盡③患者（家屬/監(jiān)護(hù)人）簽名不規(guī)范：輸血同意書代理人簽名未注明與患者關(guān)系；急救輸血無簽字手續(xù)患者未按相關(guān)流程備案。④醫(yī)師簽字不規(guī)范：無申請(qǐng)資質(zhì)的醫(yī)師無上級(jí)醫(yī)生簽字，簽字時(shí)間未具體到分等現(xiàn)象。

（2）病程記錄共40次，主要表現(xiàn)：①在患者的病程記錄中，未發(fā)現(xiàn)患者本次住院中的輸血描述記錄；②病程記錄中雖然看見有患者輸血記錄的描述，但是沒有詳細(xì)地標(biāo)注輸血品種和輸血量。

（3）輸血申請(qǐng)單共22次，主要問是為以下幾點(diǎn)：①受血者信息填寫不具體，未注明輸血史及輸血目的。②受血者輸血前相關(guān)檢查填寫不完善。③受血者血樣采集與送檢交接手續(xù)不完備，包括血樣采集無簽名；血樣采集有簽名但未注明采集時(shí)間；無專職人員送樣及送樣時(shí)未執(zhí)行雙方人員核對(duì)簽字。

（4）輸血前相關(guān)檢查共20次，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①急診輸血時(shí)未開相關(guān)檢測(cè)。②輸血前相關(guān)檢查項(xiàng)目不全。③有輸血史與妊娠史的病歷未做不規(guī)則抗體篩查。

（5）輸血適應(yīng)證及輸血評(píng)估共23次，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①輸注紅細(xì)胞指征把握偏寬。②一部分的病例沒有做凝血4項(xiàng)檢查；另外便是沒有達(dá)到相應(yīng)的輸用血漿指征，若是采用此種血漿，則極大地危害了被輸血者的生命健康，這也間接證明了血漿在所有的血液制品中，其危險(xiǎn)度是最高的那一類。

（6）護(hù)理記錄共38次，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①輸血觀察過程未記錄。②發(fā)血單取血者未簽字。③輸血卡核對(duì)護(hù)士未簽字，輸血開始或結(jié)束時(shí)間未填。④取血時(shí)間到開始輸血時(shí)間大于30 min。⑤輸注紅細(xì)胞的觀察記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不詳細(xì)，包括輸血開始時(shí)，輸血后15 min，輸血后2 h，輸血結(jié)束時(shí)及輸血結(jié)束后4 h都應(yīng)有詳細(xì)記錄。

（7）不良反應(yīng)回報(bào)單共14次，主要表現(xiàn)：填寫的輸血不良反應(yīng)回報(bào)單中存在缺陷，患者發(fā)生了過敏，發(fā)熱以及皮疹等不同程度的輸血不良反應(yīng)，而相關(guān)護(hù)理人員并沒有及時(shí)將患者的不良反應(yīng)填寫到對(duì)應(yīng)的回報(bào)單中，導(dǎo)致患者的檔案不完整。為此，在臨床中需要注意的是，依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的相關(guān)書寫要求進(jìn)行仔細(xì)填寫，在每份輸血申請(qǐng)?zhí)顚懲戤呏筮M(jìn)行輸血，不論輸血后是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)，都需要認(rèn)真、如實(shí)地填寫一份。

（8）輸血評(píng)估及療效評(píng)價(jià)共30次，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①無輸血后相關(guān)療效指標(biāo)評(píng)估。②輸血療效評(píng)估的準(zhǔn)確性較低。在進(jìn)行輸血前后，實(shí)施血常規(guī)檢查以及凝血4項(xiàng)檢查是不可或缺的步驟，其對(duì)后期的評(píng)估與療效評(píng)價(jià)具有重要的作用，同時(shí)也是進(jìn)一步制定相應(yīng)的治療方案的基礎(chǔ)理論依據(jù)，若是產(chǎn)生輸注無效現(xiàn)象，則應(yīng)該進(jìn)行無效原因分析，之后給出合理的解釋，醫(yī)生也能夠制定更加科學(xué)的輸血方案，避免盲目輸注現(xiàn)象發(fā)生。

4 討論

在臨床輸血中，其病歷質(zhì)量的要求是極高的，書寫標(biāo)準(zhǔn)化以及規(guī)范化的病歷書，不但能夠保證受血者的安全，同時(shí)也能夠提高醫(yī)院的檔案管理質(zhì)量。然而現(xiàn)實(shí)中卻是與希冀相反的，當(dāng)今的輸血安全問題依然存在，給受血者的安全造成了一定的影響[2-3]。該文中從抽查的輸血病歷為依據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析得知，在臨床輸血的各個(gè)環(huán)節(jié)中，所記錄的內(nèi)容存在一定缺陷，影響了病歷的有效性，發(fā)生該類情況的最主要原因?yàn)椋横t(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)文件的理解不夠充分，沒有重視輸血病歷記錄的質(zhì)量，而在醫(yī)院方面，也沒有加大輸血質(zhì)量的督查、管理力度。

臨床輸血病歷屬于輸血過程的最原始記錄，對(duì)于受血者有很強(qiáng)的稽查憑證屬性，其作用便是，能夠有效預(yù)防醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，若是輸血病歷的質(zhì)量合格，則能夠?yàn)榕忻髫?zé)任提供相應(yīng)的依據(jù)，臨床輸血病歷的重要性便不言而喻。而從上述統(tǒng)計(jì)中可以得知[4-5]：輸血病歷記錄尋在缺項(xiàng)，所記錄的時(shí)間不準(zhǔn)確，護(hù)理操作與監(jiān)測(cè)記錄不一致以及未進(jìn)行輸血療效評(píng)估等方面均成為輸血醫(yī)療糾紛的隱患。為此，需要進(jìn)一步提高輸血病歷質(zhì)量，提高管理效率，重視落實(shí)的效果，具體的管理方法有以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)培訓(xùn)，即重視醫(yī)護(hù)人員的輸血相關(guān)的法律法規(guī)以及輸血病歷規(guī)范記錄的培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)；②醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該重視臨床輸血委員會(huì)成員的選拔，從執(zhí)業(yè)能力、基礎(chǔ)表現(xiàn)以及法律意識(shí)等方面急性考察，并對(duì)照臨床用血的管理制度，給予其技術(shù)指導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)該重視督查的力度，進(jìn)一步降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的幾率；③加強(qiáng)年輕醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，旨在讓每一名醫(yī)務(wù)人員均能夠清晰地了解合理輸血的標(biāo)準(zhǔn)，做好輸血治療執(zhí)行時(shí)間、量、度的關(guān)系，規(guī)范其進(jìn)行有效輸血的意識(shí)，同時(shí)重視規(guī)范記錄的重要性；④創(chuàng)建信息化管理平臺(tái)，在信息時(shí)代的背景下，盡量多地應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能夠起到避免病歷輸血錯(cuò)誤，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量的目的；⑤開展科學(xué)合理用血的知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高合理用血水平以及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，進(jìn)而提高臨床輸血療效，降低臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)存在的概率。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2017-10-09）