從敘事醫學與機構話語學的契合點審視醫患沖突

黃靚

[摘要] 該文從敘事醫學的發展和應用語言學中的機構話語研究概況入手，試圖通過對醫療機構話語的分析，探索兩者的契合點，分析醫療機構話語權對醫患關系的影響，將這一交叉學科研究作為緩解醫患沖突的切入點。

[關鍵詞] 敘事醫學；機構話語學；醫學人文；醫患關系

[中圖分類號] R192 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（a）-0184-03

Review on Conflicts between Doctors and Patients from the Meeting Point of Narrative Medicine and Institutional Discourse

HUANG Liang

Foreign Language Department， Dalian Medical College， Dalian， Liaoning Province， 116044 China

[Abstract] The paper tries to analyze the medical institutional discourse to explore the meeting point and analyzing the effect of it to the medical relationship starting from the development of narrative medicine and research status of institutional discourse of applied linguistics， and the paper makes the study of crossed discipline as the starting point of relieving the conflicts between doctors and patients.

[Key words] Narrative medicine； Institutional discourse； Medical human； Medical relationship

隨著敘事醫學的發展，國內外愈來愈多的研究人員和醫學院校意識到培養醫學生敘事能力的重要性，我國也出現了敘事醫學課程體系研究。以美國哥倫比亞大學醫學院為例，Charon創先開設敘事醫學課程，訓練醫學生書寫帶有反思性的敘事醫學記錄，并輔以一系列醫學人文課程，培養、提升其人文素養。敘事醫學指用敘事能力來實踐的醫學，從患者的角度看待生老病死，通過對患者的故事進行理解和認知，從而考慮患者的文化倫理、生活現實等方面，幫助患者領悟疾病的意義，最終實現從醫患之間的小溝通到公眾理解的醫學大溝通。通過讓醫學生克服專業主義，理解生命價值，從而培養醫學生的同理心，提高醫學生從疾病關注到生命關懷的升華。本文旨在分析醫療機構話語權對醫患關系的影響，從而提高人們對敘事醫學的重視，調整日益緊張的醫患關系，現論述如下。

1 敘事醫學的發展

“敘事醫學”這一學術概念是由Charon Rita在2001年的《美國醫學會雜志》上正式發文提出的，是指醫學生關照患者、傾聽、訴說疾病的能力，具體包括現象學、自傳學、心理分析學、創傷研究學等研究[1]。其研究目標之一是促使醫生能更加設身處地為患者考慮，更理智地處理自己的情感，更清晰地表達自己的診斷等，通過培養高超的傾聽技巧，發掘從比喻和潛臺詞中發現隱藏信息的能力[2]。在醫生的實踐過程中，醫學敘事能力可以定義為“敘事知識 、敘事經驗、敘事判斷力和醫療決策行為”；敘事知識是能力的基礎，敘事經驗則幫助敘事知識應用在臨床判斷上，而判斷力則是醫療決策行為的依據[3]。

敘事醫學強調在醫患溝通進程中，醫生首先要通過問診，傾聽、理解、反復詢問患者的以往病史，初步了解患者身體狀況及求醫訴求，并以切身進入患者的敘事情境為最佳。其次，醫生要通過由淺入深、簡明有效的敘事表達，使患者充分理解相關醫學診斷或檢查術語。這就要求培養醫學生具備相當的敘事與溝通技能，最大限度地引導患者全面描述病史、用藥史、發病表現等，進而做出正確的醫療決策。因此，在臨床實踐中，不同于純粹的文學敘事，敘事醫學已不單起到語言表達的作用，更是醫患雙方溝通和理解的有效途徑；醫學敘事能力的培養也逐步成為醫學教育、特別是醫學人文教育的重要組成部分。

隨著敘事醫學的發展，國內外愈來愈多的研究人員和醫學院校意識到培養醫學生敘事能力的重要性，我國也出現了敘事醫學課程體系研究。以美國哥倫比亞大學醫學院為例，Charon創先開設敘事醫學課程，訓練醫學生書寫帶有反思性的敘事醫學記錄，并輔以一系列醫學人文課程，培養、提升其人文素養。國內目前的敘事教學基該觀點由熊沐清和鄧達教授提出：基于敘事從根本上講是一種思維模式，是人類表達的基本途徑，兩位教授主張恰當運用敘事的豐富形式來組織教學，引導醫學生或醫學從業者創造或進入一個真實的情境，成為情境構建中的創造者及參與者，身臨其境地進行認知活動[4]。

2 機構話語學

機構話語學研究是對話語在專門機構中的呈現方式的分析，將話語參與者與其機構身份聯系起來，剖析機構與話語的相互作用，用批評話語分析來解析話語權對彼此的相互影響。機構話語分為宏觀機構話語（organizational discourse）和微觀機構話語（institutional discourse），該文主要談及的是后者，既從應用語言學的會話分析角度研究機構成員在語境制約下的話語方式，分析工作場景中的對話互動中所存在不對等關系，關注機構中社會權利關系外顯所帶來的話語沖突。通過標記特定語境下占主導和被動地位的話語特點，可以說明僅從話語構建角度也能體現社會權利關系、體現具體勞動分工[5]。通過標記機構話語參與者的身份，總結在此語言環境中交際雙方（比如醫生和患者）是如何通過對話構建自己的身份、如何嵌入不同身份構建中產生的差異。所謂機構身份，將影響成員對該機構職責的理解，及在與機構相關事務上采取的特定行為表達、語言表達方式[6]。通過話語分析，解釋語境如何使不同社會群體的話語方式呈現出差異，從而也通過話語的改變，來影響雙方對話效果（比如醫患之間的言語沖突）。

正如 Deetz[7]所述：“作為其他所有機構形式所最終呈現出的方式，話語在所有的機構形式中都有著特殊的地位，每一種認知都有賴于使其形成并賦予其意義的概念體系，而這一概念體系是鐫刻在話語之中的。因此，口頭的和書面的話語形式不僅僅是一種表達方式：它們是將每一種認知與更廣的意義系統和取向連接起來的紐帶?！标P于機構話語研究的重要意義，Candlin[8]曾指出，“機構話語研究從語言學的角度為我們提供了看待社會熱點問題的全新視角”。Fairclough[9]認為，“把注意力集中在社會機構的話語研究上，而不是在語言學界盛行的對日常對話的研究上”，可以有效的結合宏觀的社會問題分析與微觀的語言表述分析?？傊瑱C構話語研究作為切入點，將恰當地闡釋話語是如何受到社會地位、身份構建的制約，反過來又影響社會結構、引發（醫患）沖突的。

3 機構話語學研究與敘事醫學研究的契合點對緩解醫患沖突的積極作用

20世紀后期在針對醫患矛盾的研究中，常常同時涉及社會學、倫理學、管理學、法律等學科，21世紀以來的研究方法開始加入社會語言學等人文學科。近10年來，借助語言學的話語分析理論來研究機構話語、探討醫學語言學的發展趨勢、并借此緩和醫患關系矛盾等成為新的學科交叉點。針對醫療機構話語的批判性話語分析研究最初是從社會語言學中分支出的，研究對象為門診語言材料或醫患對話等話語材料，對此進行的批判性研究隨著話語分析理論的發展而發展。近年來，隨著學術界對這一主題認識的不斷深入，針對醫療機構話語的批評性研究開始得到不同領域學者的關注與重視，逐漸成為了近年來語用學界研究的重要課題之一。

3.1 醫療機構話語的批評性話語分析

醫療機構話語及其相關現象的研究不能脫離對其發生的社會文化語境的考察，要帶有批判性地分析，但又不能局限于批評性話語分析。話語是構成社會現實的重要社會實踐之一，而話語實踐又受其賴以生存的社會現實的影響和制約。社會機構是構成社會的重要單位，是社會構造中起聚合作用的中介點。而醫療機構等民生機構是社會管理的基礎，民生服務機構對社會和諧統一的發展起著不可替代和至關重要的作用。因此，對該機構話語的分析，不僅有助于了解機構的結構和運作方式對話語實現方式的影響和制約，也可以觀測話語如何在社會實踐中進行個體層面的身份建構、社會層面的社會建構以及政治層面的權利建構。《The SAGE Handbook of Organizational Discourse》（《機構話語研究手冊》）一書表明[10]，越來越多的社會語言學研究開始意識到交叉學科融合研究的必要性。書中詳細介紹了機構話語分析的研究方法，分析了其對機構話語研究可能帶來的促進作用，分享了部分微觀話語分析的研究成果。該領域的另一倡導者Holmes[11]嘗試分析了微觀的社會語言學與宏觀視角下的工作場所，建立了相關項目“Language in the Workplace Project”（工作場所中的語言），運用禮貌理論、互動社會語言學、批評性話語分析等方法分析工作場所中的典型對話。

醫療機構話語在社會實踐中并非總以“標記性”方式產出，這一點在機構性話語中更為突顯，因此，對機構話語進行批評性的分析，不僅有助于拓展針對機構話語的研究范式，深入了解機構運作機制及其顯性和隱性的體制優劣勢，并為話語研究和機構研究搭建交流平臺；也有助于展示社會機構中內隱的和外顯的規則和權利結構，反映不同社會群體之間身份建構的差異特征，揭示話語實踐不公正的表征現象及緣由，促進交際主體對沖突性話語觸發源的認識，及時調整語用策略以緩和、解決甚至規避沖突，并為機構的管理和發展提供借鑒。

3.2 敘事醫學臨床應用的局限

通過臨床醫療實踐，Charon[12]總結出敘事醫學在實際應用時的原則：關注、描述與信任。所謂“關注”，是指醫生需要首先向患者簡要描述出從醫生角度所看到的、觀察到的，試圖理解認知疾患的發生發展過程，在有限的問診時間內，醫生通過細致地觀察患者的語言表達、身體姿態、神情變化等，力圖做到設身處地地站在患者角度，力圖從外行者角度的理解病情描述，減輕醫患之間的陌生感。所謂“描述”，是指醫生用盡量簡單明了的表達，說出之前關注的，實現溝通與反思，進而與患者達成默契，最終實現醫患之間理想化的信任。但是，由于話語權的不同、專業知識儲備的不對等，醫生往往認為自己的敘事表達是理性的、有序的，而患者的敘事表達是非理性并且無序的，利用占有優勢的話語權使自身的敘事排他性得到最大程度的制度保障，導致患者容易被抽象化，病情描述被符號化、病態化。雖然面對的是同一份病情，醫生的行動力客觀而理性，患者的經歷彷徨而無助，加上人文關懷的缺失，醫患之間當然難以建立起有意義的溝通。

現代醫療推崇循證醫學所提供的依據，在有限的問診時間、疾病判斷過程中很少將疾病與個體分開，患者也由于地位不對等、知識不對等，而處于話語參與的被動位置，醫生無意識表現出的俯視姿態更是加劇了彼此對話溝通的不通暢。從交際語言學角度出發，機構話語學研究首先可以協助交際主體了解沖突觸發源及機制，及早選擇緩和或解決沖突的策略，重構人際關系。通過對醫療機構話語的批評性分析，總結導致機構話語輪轉不對稱等現象的言語資源及語用策略，使交際主體在交際過程中注意規避易產生沖突言語資源，及早調整交際策略。其次，將進一步洞悉醫療機構話語中權力的分布架構，揭示不公平的話語實踐，為弱勢群體爭取應有權力提供話語事實依據。通過對醫療機構話語中語用策略的動態語篇分析，了解交際互動過程中占據主導地位話語權的實現方式，對其中以非禮貌形式爭取到的話語權應予以糾正和規范化，形成公平公正的話語權良性分配機制，促進交際主體達成交際目的。規范醫療機構語言運用，可以為醫療機構的管理和發展提供理論依據和事實參考。通過對機構話語及其某一側面進行分析，有助于了解該機構的社會活動和事件的進行方式，洞悉該機構的建構模式，對比機構運行機制的預期與實際效應之間的差距，探究產生差距原因并采取有效措施予以彌補，從而促進機構的管理和發展。

3.3 對緩解醫患沖突的積極作用

根據國家衛生計生委公布的數據，2014年，全國共發生各類醫患沖突事件11.5萬件。國家最高人民法院更是通報了驚人的數據：2014年全國各級法院共審結暴力傷醫、殺醫案件155起。醫患糾紛已成為中國醫療衛生領域中無法令人忽略的矛盾，而這其中大量的糾紛是可以防患于未然、可以從語言表達等源頭規避的。對于醫生來說，經過專業課數年的培訓、臨床實習數年的培養，職業素養的養成要求其在敘事時不可避免地提及醫理、藥理、病理等專業知識，普通患者想要在短短數句對話后就聽明白的可能性就幾乎為零。因此，病情、病理、治療方案等的告知技巧和溝通藝術就顯得至關重要。委婉的語言，恰當的表達，設身處地的考慮，對于緩解醫患之間的信任危機、減少醫患糾紛體現出了重要作用。

換位思考，醫護人員如能適當使用醫用委婉語，將有效地緩解患者及家屬的恐慌，減輕對疾病前景、治療方案等的抵觸情緒。比如，在談及“腫瘤、癌癥”等病癥時，有的醫生會選擇用“新生物”等字眼先行代替“腫瘤”，避免患者及家屬一時難以接受現實。一部叫做The Big C 的美劇，以癌癥治療為主要關注點，大寫字母C就是cancer的縮寫，也是醫用委婉語的應用。因語言語境的用心把握所減少的非必要醫患矛盾得以明顯體現，也大大地提高了醫患之間對話的有效性。

4 展望

面對同一病例，醫生與患者的認知與描述往往存在深度差異，通過設身處地地站在對方的角度去理解問題，并加以敘事能力的訓練，可以培養醫生的同理心，可以加強倫理困境中的相互理解，可以作為完善倫理教學的途徑[13]。可喜的是，越來越多的研究者開始關注語言分析與機構研究之間的聯系，開始通過這一全新視角，從語言分析等角度探討機構（如醫療機構）的管理、機構工作語言的規范等。

[參考文獻]

[1] Charon Rita. Narrative medicine：honoring the stories of illness[M].New York， NY： Oxford University Press，2006.

[2] 楊曉霖.美國敘事醫學課程對我國醫學人文精神回歸的啟示[J].西北醫學教育，2011，19（2）：219-221，226.

[3] 楊曉霖.醫學與敘事的互補：完善當代醫學的重要課題[J].醫學與哲學，2012，33（6A）：12-14.

[4] 熊沐清，鄧達.敘事教學法論綱[J].外國語文，2010，26（6）：104-113.

[5] Mumby D，Stohl C. Power and discourse in organizational studies：Absence and the dialectic of control[J].Discourse & Society，1991（3）：312-322.

[6] Ainsworth S，Hardy C.Discourse and identities[A].In Grant， D， Hardy C， Oswick，C. et al.（eds.）. The SAGE Handbook of Organizational Discourse.London： SAGE，2004：267-285.

[7] Deetz S. Critical interpretive research in organizational communication[J].Western Journal of Speech Communication，1982：131-149.

[8] Candlin CN.（ed.）.General editors preface[A].In N. Fairclough，Language and Power[M].London， Longman，1989.

[9] Fairclough N.Critical and descriptive goals in discourse analysis[J].Journal of Pragmatics，1985（9）：739-763.

[10] G rant D， Hardy C， Oswick C，et aL（eds.）. The SAGE Handbook of Organizational Discourse[C].London：SA GE，2004.

[11] Holmes J. Victoria Universitys language in the workplace project： an overview of Language in the Workplace Occasional Papers. www.vuw. ac.nz/lals/research/1wp/docs/ops/op1. htm，2000.

[12] Charon Rita. Psychoanalysis and Narrative Medicine，edited by Peter Rudnytsky and Rita Charon[M].Albany： State University of New York Press，2008.

[13] Alvesson M，Karreman D. Taking the linguistic turn in organizational research[J].Journal of Applied Behavioral Science，2000（2）：136-158.

（收稿日期：2017-11-06）