提高基層醫療衛生服務能力和質量 做實家庭醫生簽約服務

張丹　顧衛東

[摘要] 在《全面實施家庭醫生簽約服務模式的調研》基礎上，通過訪談法了解基層醫務人員工作能力的現狀，并查閱衛健委相關政策及大量文獻資料，分析探討，提出提高基層醫療衛生服務能力和質量的合理化建議，以助推進分級診療制度，將家庭醫生簽約服務落到實處。

[關鍵詞] 基層醫療；服務能力；服務質量；分級診療；家庭醫生

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（c）-0087-03

[Abstract] On the basis of the survey on comprehensive implementation of contracting service model of family doctors， the paper knows the status of work abilities of primary medical staff， refers to a large number of literatures and related policies of health commission， and puts forwards the suggestions of improving the primary medical health service ability and quality， to promote the classification diagnosis and treatment system and implement the contracting service of family doctors.

[Key words] Primary medicine； Service ability； Service quality； Classified diagnosis and treatment； Family doctor

2016年8月，習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調，把人民健康放在優先發展戰略地位，努力全方位全周期保障人民健康。基本公共衛生服務是實現人人享有健康服務權利的重要保障。這就意味著基層醫療衛生服務將變“以治療為中心”為“以健康為中心”，構筑全民健康的“前沿陣地”。2016年底國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，預示著深化醫改的工作進入攻堅期。規劃把“建立科學合理的分級診療制度”列為五大重點任務之首。明確分級診療制度要“以家庭醫生簽約服務為重要手段，鼓勵各地結合實際推行多種形式的分級診療模式，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序”。今年的政府工作報告提出要加強全科醫生隊伍建設，推進分級診療。

從分級診療到醫聯體，醫療供給側結構改革路徑日漸清晰，分級診療成為破解看病難的治本之策、強健基層衛生服務的有力抓手。家庭醫生簽約服務工作是分級診療制度的一項重點內容，是基礎。目前，全球有60多個國家和地區全面實施家庭醫生制度。在英國、美國、日本、我國香港等地，家庭醫生也是較為成熟的基層就診制度。然而，分級診療也好、家庭醫生也罷，在實施過程中仍是機遇與挑戰并存，仍面臨許多問題，其中最核心的就是基層衛生服務的能力和質量，這也是群眾最關心的問題。

在以往的調研中了解到，家庭醫生制度在我國尚處于起步階段，提供家庭醫生簽約服務的主體主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。他們在服務簽約家庭的同時還肩負著社區門診、健康保健、預防接種、傳染病防治、婦幼尋訪和健康指導等工作，大多數是利用自己的休息時間完成簽約服務的，這就使得許多家庭醫生工作壓力大，常常覺得力不從心。而且，許多社區和鄉鎮醫院的家庭醫生隊伍年齡老化比較明顯，專業知識脫節，難以滿足人民群眾日益增長的健康需求。因此，提高基層衛生醫療服務能力和質量對于做實家庭醫生簽約服務至關重要。

為此，課題組先后走訪了衛計相關職能部門、醫聯體牽頭醫院、潞城街道衛生服務中心、茶山街道衛生服務中心、芙蓉衛生院及戚墅堰街道衛生服務中心，對各級職能部門、基層醫生、群眾等進行訪談式調研，針對目前基層醫務人員的工作能力現狀、家庭醫生簽約服務對于基層醫務人員的能力要求、現階段存在的問題進行分析、討論，并查閱大量資料，探索現階段提高他們工作能力和質量的方法和途徑，僅供參考。

1 目前基層醫務人員的工作能力概況

2016年的調研顯示，常州市近年來基層衛生醫療機構建設的情況如下：常住人口470萬，有477個村衛生室，58家鄉鎮衛生院，27家社區衛生服務中心，108個社區衛生服務站。共有注冊全科醫師283名，1 456名鄉村醫生[1]。平均每名全科（或鄉村）醫生的服務人群高達2 700人，而且每個醫生還肩負著社區門診、健康保健、預防接種、傳染病防治、婦幼尋訪和健康指導等工作。幾乎每一個基層醫務人員都身兼數職，職責分界不清，但是在薪酬、晉升、培訓等方面均未能體現其價值，故難以提高積極性。

2 家庭醫生簽約服務對基層醫務人員的能力要求

隨著我國人口老齡化趨勢嚴峻、慢性病時代的到來，以及群眾對健康需求多樣化的不斷升級，家庭護理、康復指導、慢病管理、家庭病房服務等體現群眾不同健康狀況和不同需求層次的家庭醫生簽約服務備受關注[2]。因此要求家庭醫生的服務內涵、技術水平、服務質量需要不斷提高。

3 提高基層醫務人員工作能力和質量存在的問題

3.1 基層醫療人才不足

我國基層醫療隊伍建設最突出的問題就是人才短缺，特別是全科醫生的缺口較大。據國家統計局的數據顯示，2009年，我國基層執業醫師占總醫師數量的比例為33.7%，而2016年這一數字卻變成了29.2%。雖然我國目前擁有全科醫生約20.9萬人，占執業醫師總數的15%左右，這一數量較10年前已經有了明顯增長，但仍遠低于國際上的30%～60%的水平[3]，仍不能滿足人民群眾日益增長的健康需求，也不能滿足醫改對于分級診療的需要。而農村地區，特別是偏遠地區的基層醫療衛生機構人才更為不足。

根據2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報，全國基層醫療衛生機構診療人次達43.7億人次，占全國醫療機構診療量的55.1%，同比增加0.32億人次。這說明基層醫務人員的實際工作壓力很大，迫切需要解決人才短缺的問題。

3.2 基層醫療服務體系架構不全

我國全科醫學起步較晚，作為一門新興學科，在政策制度落實、學科建設、全科醫生培養及服務模式探索等方面仍處于初步發展階段，群眾對其還存在著認知上的不足。現有的全科醫生水平參差不齊，經濟發達地區與西部經濟欠發達地區無論全科醫生的數量還是服務質量均存在較明顯的差異。

慢性病患者不僅需要良好的治療方案，同時還需要提供連續性、綜合性和個性化的社區干預服務，如高血壓、糖尿病患者的健康教育、血壓/血糖監測、生活方式干預等。而多年來基層醫生大多缺少正式的學習和進修經驗，較少接觸和學習國內外先進的醫療衛生知識和技術，因此難以用更加專業的理念為群眾提供更優質的服務。

3.3 人員結構不合理，隊伍不穩定

我國基層醫療衛生機構的醫務人員大多數學歷不高，執業助理醫師和護士較多，執業醫師較少；高學歷的人才較少，大部分為專科以下學歷；高級職稱的人員較少，大部分為中級及以下職稱。還有一部分為原來的赤腳醫生或衛校畢業生[3]。近年來由于中醫的就業壓力較大，部分本科畢業生甚至研究生選擇了社區。調研中發現，中醫的整體學歷略高于西醫。而由于缺乏資金、運行環境簡陋、工資待遇不高、晉升機會小，無法吸引到專業的醫學畢業生，更加不能吸引醫學生前來學習。因此，基層衛生機構難以留住人才，人員流動性大，隊伍不穩定。

3.4 醫學教育推廣力度不夠，接受培訓與實際需求脫節

目前基層醫務人員所接受的培訓多為二級及以上醫院所組織的專業性學術會議，很少有針對基層的實際需求制訂的、有針對性的系統學習和培訓計劃。很多聽起來高大上的疾病、治療方案在基層難以確診和實施，故學而無用。部分醫務人員純粹是為了積累學分而聽，不能學以致用。

3.5 基本藥品缺乏，醫療資源不能共享

目前基層醫療衛生機構執行的是《江蘇省基本藥品目錄》所規定的藥品，醫生可選擇的品種太少，對于同一類疾病的治療方案幾乎千篇一律，不能確保患者的療效。各級醫療機構之間因為多種原因不能將同一個患者的信息共享，上下級醫療機構的權利和義務并沒有很好地界定，轉診存在很大的難度[4]，分級診療制度中的“上轉”“下轉”難以執行。

4 解決問題的方法和途徑

4.1 下沉上浮，人員流動

十九大報告提出要加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設。在健康中國的背景下，中國的醫藥衛生體制改革從基本入手、從基層改起，如何讓優質醫療資源向基層延伸，成為其中的重中之重。我國的醫療體系一直呈“倒三角形”，深受頭重腳輕之痛，醫改的目標是將其變為“正三角形”。經過近十年的努力，現階段醫聯體模式基本形成，要讓醫聯體內大醫院的專家下沉到社區，基層的醫務人員定期到上級醫院學習、培訓，鼓勵在三級醫院完成規培的醫師以及有一定工作經驗的專科醫師通過短期培訓轉崗為對應能級的全科醫師，加快擴充基層醫務人員的隊伍，加速人員流動，由此帶動和提升基層醫療機構的綜合服務能力。政策導向上，全科醫師的待遇不低于專科醫師，保障現有基層醫生隊伍的穩定[5]。

4.2 整合資源，信息共享

基層醫療衛生機構基本醫療服務主要針對易患病、常見病、多發病和慢性病等疾病的常規診療服務。但在分級診療的背景下，要求基層醫療衛生機構提高醫療服務能力[6]。醫改的最終目的也是為全民健康服務，為解決老百姓看病難的問題，因此，要想“保基本、強基層、建機制”，必須要打通資源通道。利用信息化建設將醫聯體內的資源進行整合，在區域內將患者及居民的信息共享，嚴格各級醫院的功能定位，使常見病、多發病及慢性病的診治工作主要由一、二級醫院承擔。充分利用“遠程會診”技術，把在基層醫療機構就診的患者檢驗/檢查信息傳送至上級醫院，規定時間內將結果傳送回基層，使患者避免了奔波之苦，卻得到了專家會診意見。變“患者在路上”為“信息在路上”，讓患者既享受到了基層高額的報銷比例，又得到了讓自己放心的優質醫療資源。久而久之，患者自然不會舍近求遠，愿意選擇在基層首診。

4.3 系統學習，加速儲備

由于目前基層醫務人員的差別較大，應該針對不同的差異制定不同的培訓計劃，不斷地更新知識、增長才干、拓寬視野，逐步提升技能，從而提高其總體水平。開展具有針對性的相關專業知識的不同形式的繼續教育，如專項技能培訓、系統的專科講座、病例討論會等。利用豐富的網絡資源，建立家庭醫生學習交流的平臺，可以在不影響工作的前提下，供基層醫務人員自主學習。針對目前臨床技術培訓數量少、質量低的現狀，有關部門應重視，注重對全科醫生各方面專業知識的培養和臨床操作技能的培訓，重視臨床操作、實踐技術的培養。“授人以魚不如授人以漁”，要為每個基層醫療機構培養1～2名糖尿病醫師，充分發揮他們的引領和示范作用，逐步提升基層慢病綜合管理水平。

國家需系統制定全科醫師能級培養制度，賦予高能級全科醫師更多的權益與社會地位，拉開全科醫師的級差，建立符合我國國情的嚴格的培養計劃，以此作為導向，使基層醫務人員看得見自己的努力方向和目標。加強全科醫生的定向培養，建立規范化培訓基地，為基層醫療機構提供專業的人才和后備力量。不但要培養學生的專業技能，還要注重培養他們的責任心。可以建立“三級醫院+縣/區級醫院+鄉鎮醫院”實習模式，解決好基層醫務人員的就業編制問題，強化編制保障，確保不挪用、不亂用。

4.4 政府主導，政策激勵

以往的調研曾提出：財政部門需要保障經費投入，推進績效改革。對于有能力、達到要求、能夠滿足群眾需求的醫務人員要給予相應的激勵措施，要讓全科醫生愿意留在基層。這是家庭醫生制度的關鍵所在。政府發揮主導作用，制定明確的政策法規，堅定基層醫務人員的信心，激勵他們的斗志。國務院辦公廳已經印發了《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，從教育改革、薪酬待遇、職稱審評等方面給予政策傾斜，基層醫務人員的收入、晉升必將會有完善的保障制度。

4.5 多點執業，漸入人心

醫學生的學習是持續的過程，醫生的培養周期較長，短時間內無法解決基層人才不足的缺口，可以利用《醫師多點執業管理辦法》。規范醫師多點執業的執業范圍，發揮醫聯體的作用，通過資源下沉、輪崗、對口幫扶等形式，增強基層衛生機構的力量。成立“醫生工作室”，組成一系列由家庭醫生、社區服務中心、二級醫院、三級醫院中不同執業范圍的醫生構成的“醫生工作室”，負責一定區域內所有群眾的預防保健、健康教育、康復指導和基本醫療服務，建立區域協同或分片包干的醫療團體，引導群眾進行家庭醫生首診（急診除外）、醫生工作室會診、醫聯體內雙向轉診的就醫觀念。群眾看病注重的是醫療水平，基層的服務能力和質量提高了，群眾對于基層衛生服務中心的信心逐漸增強了，才可能將家庭醫生簽約服務變被動為主動。

4.6 借鑒經驗，取長補短

近的淮海模式，遠的羅湖模式、臺灣模式均是醫改路上的成功先例，許多成熟的經驗值得我們借鑒，但是要結合該地區本聯合體的實際情況，取長補短，逐步完善。

綜合調研結果，基層醫療衛生機構缺乏一支穩定的、專業的衛生人才隊伍。與城鎮相比，農村基層衛生人才數量不足、專業水平低、接受培訓與實際需求脫節、流動性強、藥品短缺、設備陳舊等問題的存在，使得基層醫療服務質量在短時間內難以迅速提高，人才儲備不足等問題依然是制約基層醫療衛生服務發展的瓶頸。政府層面要從政策和經濟手段調整以吸引高層次人才主動到基層服務，加快提高基層醫療機構的服務能力和質量，推進分級診療制度，充分發揮醫聯體的作用，將家庭醫生簽約服務落到實處。

[參考文獻]

[1] 顧衛東，張丹.關于城鄉全面實施“家庭醫生”制度和簽約服務模式的調研[R].江蘇：中國農工民主黨江蘇省委員會，2016.

[2] 司慶燕.家庭醫生簽約服務需求下社區全科醫生轉崗培訓的問題與對策研究[J].中國全科醫學，2018，21（7）：832.

[3] 鄧寒月.全科醫學生培養對提高基層醫療衛生服務水平的重要性[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（80）：183.

[4] 劉家方，趙升田，尹愛田，等.從供需方角度分析分級診療在基層衛生服務的問題及建議[J].中國醫院，2018（3）：10.

[5] 馮坤，蒲鑫鑫，唐貴忠，等.我國農村基層醫療精準扶貧路徑探討[J].中國衛生事業管理，2018（1）：48.

[6] 喻雪雙，何文翀，屈偉，等.分級診療背景下基層醫療衛生機構基本醫療服務績效考核指標體系探討[J].現代預防醫學，2018，45（3）：470.

（收稿日期：2018-06-26）