臨床藥學在基層二級醫院現狀及發展的若干思考

王衛忠 董小楓

[摘要] 目的 探討二級醫院藥師開展臨床藥學服務的重要性，開展臨床藥學使醫院的藥學與臨床緊密的聯系起來，組建專業性比較強的臨床藥學團隊，能夠有效地指導與促進臨床合理用藥。方法 通過分析、總結該院臨床藥學的現狀，找出不足，克服困難。結果 認清了形式、明確了方向，改變觀念，積極發展醫院臨床藥學。結論 開展醫院臨床藥學工作，可以很對醫生不合理用藥最大限度的進行主動干預，有效地減少藥品在治療過程中存在缺陷和醫療糾紛的發生，提高醫院合理用藥水平，有效降低醫院的藥占比、平均門診處方費用和平均住院費用，持續提高社會效益。

[關鍵詞] 臨床藥學;二級醫院;發展的思考

[中圖分類號] R9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（c）-0041-02

2015年國務院辦公廳印發《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》，縣級公立醫院破除以藥養醫。在各地“取消藥品加成”“降低藥占比”的趨勢下，醫院藥學部門正在經歷著“遵醫囑調劑”為主的傳統時期到“以臨床藥學服務為主”的臨床藥學轉變的重要時期。同時，在我國，不合理用藥人數占總用藥人數的11%～26%[1]。世衛組織統計數據顯示，有1/3的患者死于不合理用藥，而不是疾病本身。數量驚人的藥品不良事件的發生，迫切要求臨床必須合理用藥。該研究就目前基層醫院臨床藥學工作的現狀、分析存在的問題、提出相應的對策，為基層醫院臨床藥學工作提供一定的參考與借鑒。

1? 現狀分析

該院二級甲等縣級醫院、共開放床位300張，現有藥學工作人員14人，其中從事臨床藥學1人;臨床藥學開展情況：抗菌藥物管理、門診處方點評、不良反應匯報、網上上報衛計委該院抗菌藥物使用情況;存在的問題：臨床藥學開展滯后，臨床藥師數量和質量不足，考核管理手段單一，藥品使用監管控措施缺失，藥品信息獲得渠道單一。

2? 原因分析

①由于種種原因，至今仍未建立起一套完善的藥學管理體系，未制定明確藥師權、責、利的法律法規;沒有出臺《執業藥師法》，執業藥師管理沒有明確和有力的法律依據，在指導群眾安全、有效、合理用藥等方面無法有效發揮作用。

②管理者沒有認識到臨床藥學發展的長遠收益，認為藥劑科主要工作就是“保障保障”，搞好藥學學科建設就是加大藥品供應和質量管理，而對臨床藥學知識的充實、更新和研究沒有做要求，就更不要說對藥學學科的發展的規劃，導致醫院藥學學科進展緩慢，甚至停滯不前。

③醫院合理用藥考核指標的單一性;例如實行藥占比、均次費用等指標控制，臨床科室為了完成任務，就必然采取推諉重和基礎病多患者、濫檢查或讓患者到門診自費購藥、外出購藥等方式來降低均次費用、藥占比，結果反而增加患者的用藥安全隱患、經濟負擔，造成醫患關系進一步緊張。

④藥學人員自身能力、信心不足，沒有相應激勵機制;醫院藥師對臨床藥學學科發展認識上有很大差別，老藥師已經習慣從醫調劑工作，很難適應新時代臨床藥師要求;新進人員雖能認識臨床藥學的重要性，但因繁重的調劑工作而無力從事臨床藥學工作，或認為自身未經培訓、藥學、臨床知識儲備不夠，信心不足，不敢下臨床，造成臨床藥學工作流于形式，有名無實。其次，醫院也未采取合理藥房內部崗位劃分，與普通藥師相比，臨床藥師的工作挑戰性強、難度大，必須建立有效的臨床藥師薪酬激勵機制，激勵普通藥師積極投身臨床藥師工作。

⑤藥學從屬醫學的地位短期難以改變，在現實情況下，藥學人員很難行使其相應的職權;而術業有專攻，醫生在藥學知識方面的欠缺也是客觀存在的。醫師對藥的專業不足和藥師對藥的權利缺失給了第三利益相關方以可乘之機，才逐步形成了當前濫用各種無用的輔助、中成藥品，用藥劑量過多或不足，用藥時間不夠或過長、用藥不對癥、濫做檢查，只開貴藥、超劑量用藥、不合理的藥物聯用、過長的用藥時間等畸形現象[2]。

3? 二級醫院臨床藥學發展的思考

合理用藥是指安全、有效、經濟、適當地使用藥物。近年來，隨著不合理用藥事故，以及因不合理用藥造成的安全隱患，藥源性疾病不斷上升、超級細菌的不斷報道，以及大幅增長的醫藥費用，引起了醫藥界和行政管理單元對合理用藥的高度重視，特別是當“看病難、看病貴”和“藥品回扣”對比出現在公眾視線，成為社會輿論的焦點時，各級部門都開始反思內部機制的缺失。從根本分析，我國現有醫藥衛生體制不良的癥結除了人口眾多和醫藥資源分布不均衡等這些結構性因素外，便是醫師和藥師的權利失衡的功能性因素[2]，而臨床藥學服務的大力開展以及應用，無疑為現代醫患矛盾的解決以及醫療服務質量和患者自身醫療成本支出的降低提供了一個有效的改善途徑與渠道，利用有效的臨床藥學服務，提升患者滿意度，緩解日益競爭的醫患矛盾[3]。

（1）健全完善臨床藥師制度。如何把醫師的“權力“關進制度的籠子？在該次看來，首先要有“制度的籠子”，其次要把權力“關住”。制度不僅是權力的籠子，保證其正確行使，不傷及民眾;也是權力行使者貼身的“防彈衣"，防止濫用傷了自己[4]。而臨床藥師制正是制約醫師權力的制衡力量之一，只有充分發揮醫院臨床藥學的作用，加強臨床合理用藥的監管才能使醫師用藥回歸用藥的本來目的。美國臨床藥學協會（ACCP）對臨床藥師的定義是：臨床藥師在衛生保健體系中是藥物治療專家[5]。有研究表明，臨床藥師能：①縮短平均住院日;②降低死亡率;③減少患者醫療費用;④提高患者的生命質量;⑤降低藥品不良反應及不良藥物相互作用發生比率;⑥減少藥物差錯、事故[6]。

（2）構建開展臨床藥師工作物質基礎。①藥學信息化建設，知識經濟時代下，信息技術逐漸在各類生產活動中應用，對現代社會的發展產生了積極的影響。相關研究表明，采用管理軟件能夠直接降低管理成本的7%～12%，能夠降低庫存資金占用量，達到提升庫存周轉能力以及增加醫院利潤的效果[7]。②靜脈藥物配置中心是一種先進的靜脈藥物配液技術和管理模式。根據衛醫政發〔2011〕11號《醫療機構藥事管理規定》中規定：“醫療機構要根據臨床需要逐步建立靜脈配置中心，實行集中配置和供應。”這已成為合理用藥為核心的藥物服務的重要內容，建立經濟型的配置中心，總費用約20萬元左右[8]，其特點是：①無菌配置、安全、有效、合理;②通過審方，促進臨床合理用藥，藥品使用回歸理性;③有利于職業暴露的防護;④促進臨床藥學的發展;⑤通過合理拼用減少藥物、耗材浪費;⑥提高臨床護理工作效率，合理解決人力資源。

（3）提高臨床藥師的業務水平。該研究認為，必須通過以下幾點來做①強化責任意識、憂患意識，明確人民群眾用藥安全無小事。②通過培訓對臨床藥學人才進行選拔，打牢藥師臨床工作基礎。③在醫護中，在溝通學習中，在臨床實習中提高工作實效，明確藥師臨床工作任務，培養從臨床角度考慮問題的思維，提高與臨床醫師和患者溝通能力，有效發揮自身藥學專業優勢，不斷積累臨床用藥以及專業知識。

4? 結語

落實新醫改，對基層二級醫院藥學的發展是困難更是機遇，身為新藥師，我們當面對困難迎接挑戰，改變觀念，強化意識，內強素質，外樹形象，積極參與到新醫改的變革中，負責地向管理者、醫師、護理人員積極宣傳、呼吁臨床藥學的必要性、緊迫性、重要性，推動臨床藥學服務工作的切實開展，實現人民群眾的合理用藥及藥學人員的自我價值而努力。

[參考文獻]

[1]? 林慶豐.試論藥品不良反應民事責任和救濟制度[J].河北法學，2004，22（3）：114-117.

[2]? 張麗.從藥占比談臨床藥學服務[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（94）：306.

[3]? 孫鑒.我國醫療機構開展臨床藥學服務有效模式的探討[D].中國優秀碩士學位論文全文數據庫，2014.

[4]? 徐貽軍，何德平.制度的籠子[M].北京：中信出版社，2016：1-2.

[5]? Saseen JJ，Grady SE，Hansen LB，et al.Future clinical pharmacy practitioners should be board-certified specialists[J].pharmacotherapy，2006，26（12）：1816.

[6]? C.A.Bond.Interrelationships among Mortality Rates，Brug costs， total cost of care，and length of stay in united states hospitals：summary and recommendations for clinical pharmacy services and staffing[J].Pharmacotherapy，2001，21（2）：129-141.

[7]? 王歡.藥劑科信息化管理在新醫改進程中的應用[J].臨床合理用藥，2016，9（7A）：176-177.

[8]? 王華，楊忠全.基層醫院開展靜脈藥物配置中心的可行性探討[J].臨床醫藥實踐雜志，2006，3（15）：237-239.

（收稿日期：2018-05-25）