加強內控建設 控制財務風險

李俊霞

[摘要] 該文分析了大型綜合性三級甲等醫院加強內控建設的內外環境，從單位層面、業務層面、信息化手段的建設等幾個方面介紹醫院的內控建設實踐情況，分析了取得的成效，對如何更好地進行內控建設提出了意見和建議。

[關鍵詞] 公立醫院;內控建設;實踐;建議

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（c）-0095-03

隨著公立醫院改革以及新舊動能轉換的推進，公立醫院醫院運營面臨著巨大的挑戰，存在需不斷加強內部控制建設的外部環境、政策要求，更有面臨精細化、科學化管理的內部自身要求。加強內控建設，不斷提高管理水平，控制財務風險是公立醫院尤其是大型綜合性三甲醫院當前的重要任務。山東省千佛山醫院不斷探索完善醫院的內部控制，初步建立了以預算控制為主線的內控體系，對醫院的快速、健康發展提供了有力的保障。

1? 加強內控體系建設的環境要求

2012年11月29日，為了進一步提高行政事業單位內部管理水平，規范內部控制，加強廉政風險防控機制建設，財政部制定了《行政事業單位內部控制規范（試行）》，自2014年1月1日起實施。中央政治紀律要求更加嚴格，“八項規定、六項禁令、厲行節約、反對浪費”等要求，是對全黨的要求，不是僅僅針對黨政機關，國有企業、國有金融企業、不參照公務員法管理的事業單位，都要參照執行。公立醫院醫改政策組合拳的影響，取消藥品加成、耗材加成，醫療服務價格動態調整，實行單病種收費、付費，推行分級診療等，國家對公立醫院的財政補助尤其是6項投入不到位，醫院在基本建設、人才培養方面存在巨大的壓力;由于材料費、人員經費等不斷上漲增加了醫院運營成本。公立醫院還存在民營、外資醫院等競爭對手強有力的挑戰。近幾年一直存在“看病貴、看病難”的社會問題，社會輿論普遍關注;醫患矛盾比較突出。黨的十八屆四中全會提出，要加強黨的監督、人大監督、民主監督、行政監督、司法監督、審計監督、社會監督、輿論監督。公立醫院一直是社會輿論和監督檢查的重要單位。醫院的經濟活動的相對行政部門要復雜，醫療、教學、科研活動、采購、基本建設、后勤、食堂等;財務活動多樣，籌資、收入、支出、資產、物價、投資、醫保、預算、資金、藥品、耗材、成本核算、績效管理、財務分析等，且資金量巨大。另外，由于醫療活動的特殊性，成本管控難度相當大。

因此，不管從外部環境的制約還是內部自我發展的需要，公立醫院都存在加強內控建設的必要性和緊迫性。

2? 醫院內控建設總體情況

山東省千佛山醫院是一所省衛生計生委直屬的大型綜合性三級甲等醫院，一直高度重視內部控制建設，在單位層面和業務層面完善各項流程，不斷完善制度建設。在醫院開展內部控制培訓，堅持PDCA循環，持續改善，是省級內控建設示范單位。

醫院成立了醫院內部控制領導小組，出臺了醫院的內控方案，對各部門職責進行了規范。領導小組主持制定了醫院的內控工作方案，明確工作分工，配備工作人員，健全工作機制。不斷提高醫院信息化的水平，充分利用信息化手段進行內部控制。

醫院為了進一步完善醫院管理，強化各項權力的制約和監督，迎接三級甲等醫院復審，對各項業務流程進行了梳理，重新修訂了醫院各項規章制度、職責。醫院內控建設辦公室及財務部門重新梳理了醫院的各項業務流程，出臺了財務制度、職責、流程圖，初步形成了醫院的內控手冊雛形。

3? 醫院內部控制運行情況

3.1? 開展內控專題學習和培訓，提供智力支持

醫院先后開展了業務活動和經濟活動的專題學習和培訓，組織人員參加了國家衛生計生委財務專題培訓、省衛生計生委預算管理專題培訓、審計專題培訓;組織相關人員申報了省衛生計生委審計專家庫、項目資金監管專家庫的報名，醫院有基建、審計、財務、信息等共7人次入選，并參加了相關的培訓。醫院還有1人入選省財政廳內控專家、1人入選政府會計專家。另外，醫院自行組織了政府采購業務、招投標業務、預算業務、項目和病種成本項目、合同管理業務等專項學習。通過各項業務學習，向全院職工、關鍵崗位的員工傳達內控建設各方面的最近進展和要求，為醫院內控建設的不斷完善和改進提供了智力支持。

3.2? 加強了藥品和衛生材料成本管控力

醫院進一步加強了藥品和衛生采購的內控管理。由于醫院的藥占比、百元醫療收入消耗的衛生材料費以及醫院總的醫療費用增長離國家醫改的目標值還有距離。醫院采取了積極有效的措施，不斷強化藥品和耗材管理，強化內部控制。醫院采取強有力措施，大力整頓藥品使用和耗材使用，努力降低藥占比和材料費占比，從而降低醫院醫療總費用的增幅。充分利用信息化管理工具，及時、完整、準確提供財務數據，查找醫院經濟管理中的弱點和需要進一步改進的途徑。尤其是重點監控藥占比、耗占比等關鍵指標，促進藥品和材料的合理、有效使用，改善醫院的收支結構，提高社會效益和經濟效益。

3.3? 保證資產安全高效

醫院更加強化對資產的管理，保證國有資產安全和使用效率。在財務處下設立了資產科，進一步明確了資產科的職責，配備專人進行資產管理工作。認真學習財政廳資產專項審計提出的整改要求，并對檢查指出的問題進行了核實并協助相關部門進行了整改，逐步完善資產管理工作。

3.4? 對政府采購、公開招標、集體決策等相關規章制度落實情況進行了進一步的自查，查找內控缺陷和風險

3.4.1 政府采購制度落實情況? 對《山東省千佛山醫院招（議）標管理辦法》進行了修訂，政府采購相關制度規定，在院內組織政府采購有關部門對政府采購相關法律法規及院內的規章制度進行了集中學習，落實部門各自責任，對參與政府采購項目的部門和個人進行責任追究。通過完善制度、加強管理規避、杜絕政府采購行為的再次出現。加強預算管理，做到無預算不采購，政府采購 “應編盡編，應采盡采”。

3.4.2 招投標制度落實情況? 醫院成立招（議）標采購領導小組，由院長任組長、相關院領導任副組長，由財務處、醫學工程部、總務處、信息中心、藥學部、紀監辦、審計辦等部門負責人任成員，下設招（議）標采購管理辦公室。招（議）標管理領導小組全面領導醫院招（議）標采購管理工作;負責研究確定全年采購項目計劃，按規定編制政府采購預算，納入招（議）標采購范圍;檢查、督導、考評招（議）標采購工作。嚴格招標投標法律法規、規范性文件執行。進行招標代理機構的遴選，規范代理工作。

對以往出現的招標不規范行為和事項進行了重新梳理、逐條學習、集中培訓。招標辦組織醫院基建、總務、設備、審計、紀檢、財務等部門對以往審計中發現的問題、審計提出的意見和建議、醫院的整改情況進行了集中學習。詳細分析出現問題的原因，對近幾年的基建項目進行了對照學習、自查，杜絕出現以往審計發現的問題。

3.4.3 議事規則和決策程序執行情況? 醫院一直不斷加強制度建設，有比較健全的規章制度和決策程序和議事規則。醫院的三重一大事項都是經過集體研究，分別經過黨委會或院長辦公會研究，整個決策過程有黨委會或院長辦公會記錄。

3.5? 強化信息化控制手段

醫院進一步完善了信息控制手段，通過對醫院現有經濟運營活動的分析，結合醫院實際情況及HRP項目的建設實施，設計出一套符合醫院實際的內部控制運行機制，建立了“以預算管理為主線的內部控制體系”，把原有的信息模塊孤島進行了鏈接，施行閉環管理。

①不斷豐富綜合管理平臺的內容。在原來綜合運營平臺的基礎上，增加了預算管理、項目病種成本核算管理模塊，從基建項目管理信息系統中把合同管理模塊整合到了醫院綜合管理系統中。

②進一步強化了預算管理的手段。從預算制定、批復、執行、分解、進度執行、考核等各個環節實現了信息化，增強了預算全面控制的力度。通過綜合目標把醫院的戰略預算轉化為工作量和工作質量下達到全院臨床科室和職能部門。月度綜合目標的完成情況與科室的績效直接掛鉤;年度綜合目標的考核即是對科室全年預算完成情況的考核，有力地保證醫院各項預算指標的順利完成。

③通過進行項目成本、病種成本的核算、反饋查找成本管控點。由數據分析作業流程，查找風險點或成本控制點，為醫院成本管控提供、醫療價格調整和公立醫院改革提供數據支持。

④通過合同管理信息系統，從合同的訂立、執行，到與預算的無縫隙鏈接，實現合同從預算制定、執行到結果執行的全過程的監督。

⑤強化收支控制支。醫院的各項醫療收入由HIS系統控制，設置不相容崗位賬戶，根據職責分工進行不同崗位授權;退費流程嚴格，未執行項目退費必須由終端科室發起退費申請，收費處才能退費;已執行項目無法退費，保證了資金安全。

⑥醫院大型基本建設在建工程由合同管理系統進行控制。從項目立項、前期費用支付、合同訂立、進度審核、申請付款、合同變更、審計結算等各項流程全部在系統中進行控制，資料不全或沒有資金支付申請或進度審核，支付無法進行，保證了基建項目程序規范、資金支付安全。

⑦形成統一協調又相互控制的綜合運營管理系統。醫院財務活動由醫院綜合運營管理系統（包括會計核算、資產管理、物流系統、成本核算、預算系統、合同管理系統）控制，根據崗位職責進行系統不同授權，各司其職，提高效率，既互相聯系又相互控制。將合同管理與預算管理、資產管理及會計核算相關聯，實現了采購管理、招標、合同的簽訂，必須要有相應預算項目立項，堅持“無預算不支出”;執行合同、支付資金、執行進度隨時更新合同臺賬，避免了超預算執行現象;資產及時入庫與合同金額及資金來源關聯，避免差錯發生。

經過幾年的建設，醫院的主要業務活動和經濟活動都依據預算管理來展開，通過信息系統來加以控制，初步形成了以預算管理為主線的內控體系。

4? 內控建設取得的成效

通過內控體系的不斷建設，進一步加強了公立醫院財務管理，將醫院財務精細化管理提到了新高度，提升了公立醫院財務管理水平，有力地控制了財務風險，優化了醫院的經營質量。醫院的各項運行指標有明顯的改進和提升。初步形成了具有公立醫院特色的內控建設體系。制度健全，基本實現了不相容崗位與職責的有效分離。預算業務嚴格執行預算管理制度;收支業務實行歸口管理，舉債事項均實行集體決策并定期對賬;政策采購業務合規，合同管理實行會簽制度，歸口管理部門定期對合同執行情況進行監督檢查。建立并逐步健全醫院的內部控制管理信息系統，通過以上內控措施，能有效起到防范風險，加強管理的目的。

5? 未來的醫院內控建設體系建議

醫院是較復雜的經營主體，在內控建設方面還存在某些困難。如何更有效地推進內控體系的建設，應重點在以下幾方面給以關注。

5.1? 單位領導重視和推動是實施內控規范的關鍵

內控建設是單位全體干部職工都得關注的綜合性的“一把手”工程。《內控規范》的制定和執行，牽涉到單位的各個層級、各項工作、各位相關人員，需要主要領導“一把手”親自掛帥出馬，不斷加強內控環境建設。因此，單位“一把手”的重視程度直接決定單位內控建設的質量。

5.2? 事先控制是實現內部控制的主要特點

事先控制就是將各項工作開展之前的風險防范、腐敗預防進行“關口前移”，通過事先的控制，將風險控制到最低。因此，風險分析、流程改造、制度制定是內控建設的重點。

5.3? 信息化是實施內控規范的重要手段

信息技術應該是內控建設的重要手段之一。利用信息化把經濟活動“流程化”的決策、執行、監督各環節根據“制衡性原則”固化在程序里，減少人為因素影響。

5.4? 醫院文化建設的重要性

文化是醫院的軟實力，要形成人人遵守制度、互相牽制的單位文化，“以遵守內控原則”來開展各項工作。把制度的執行融入日常的行為，形成習慣，營造人文氛圍;形成規范，知敬畏，內化于心，外化于行，不僅要規范執行，更要成為發自內心的自覺行動。只有文化支撐的內控建設才是持久的、有生命力的。

5.5? 持續改進是內控建設的主題

內控建設是系統性工程，不是一蹴而就的，牽扯方方面面。隨著業務的發展、醫院經營行為的不斷改變，內控建設應不斷適應新形式、新內容而不斷改進。持續改進是內控建設的主題，內控建設永遠在路上。

[參考文獻]

[1]? 林燕.以全面預算為基礎的公立醫院財務管控[J].財務與會計，2018（2）：61-62.

[2]? 任維存.基于模糊線性規劃的公立醫院人員支出預算最大化實證研究[J].中國衛生經濟，2017（12）：106-109.

[3]? 程平.重慶海事局財務云平臺在內控方面的應用[J].財務與會計，2018（3）：64-65.

[4]? 方子.全面預算管理下公立醫院的成本管理分析[J].中國醫院管理，2018（2）：53-55.

[5]? 倪君文.公立醫院全面預算管理的信息化實踐與思考[J].衛生經濟研究，2018（5）：63-65.

[6]? 蘇澤鳳.業財融合下高校內控管理體系探究[J].財務與會計，2017（14）：54-55.

（收稿日期：2018-05-25）