銅陵地區社區獲得性下呼吸道感染病原學分析

陳晨　方平　潘曉龍　吳昊　林琳　胡斌

[摘要] 目的 分析銅陵地區社區獲得性下呼吸道感染（LRTI）住院患者病原學分布特點；測定主要病原菌對常用藥物的敏感性。方法 納入366例2016年8月—2017年12月銅陵市人民醫院診斷為社區獲得性LRTI（下呼吸道感染）的住院患者，收集其痰液及臨床信息，用傳統培養法、血清學方法檢測病原體。結果 366例患者中，檢測到病原體74株，主要為銅綠假單胞菌、肺炎支原體和肺炎克雷伯桿菌。5例患者（1.37%）存在2種以上病原體混合感染，其中肺炎支原體混合感染最為常見。25株銅綠假單胞菌對丁胺卡那、慶大霉素敏感率最高，均為100.00%，耐藥率最高為頭孢曲松，為33.00%。結論 該地區社區獲得性LRTI住院患者細菌檢出率最高的為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌，非典型病原體為肺炎支原體。

[關鍵詞] 下呼吸道感染；病原體；流行病學；銅陵地區

[中圖分類號] R56 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（c）-0165-04

[Abstract] Objective To analyze the etiological distribution features of community-acquired lower respiratory tract infection in Tongling region and measure the sensitivity of major pathological bacteria to the common drugs. Methods 366 cases of inpatients with community-acquired lower respiratory tract infection from August 2016 to December 2017 were selected， and the sputum and clinical information were collected， and the pathology was tested by the traditional culture method and serum method. Results Of 366 cases of patients， 74 strains of pathological bacteria were tested， mainly including pseudomonas aeruginosa， mycoplasma pneumoniae and klebsiella pneumonia， and 5 cases of patients 1.37% had the mixed infection of pathological bacteria more than two kinds， and the mycoplasma pneumonia mixed infection was the common， and the sensitivity rate of 25 strains of pseudomonas aeruginosa to amikacin， gentamicin was the highest 100.00%， and ceftriaxone had the highest drug-resistance rate 33.00%. Conclusion The test rates of pseudomonas aeruginosa and klebsiella pneumonia of inpatients with community-acquired lower respiratory tract infection are highest， and the atypical pathogen is the mycoplasma pneumonia.

[Key words] Lower respiratory tract infection； Pathogen； Epidemiology； Tongling area

下呼吸道感染（lower respiratory tract infections，LRTI）是指聲門以下的呼吸道感染，包括肺炎、支氣管擴張癥合并感染、支氣管哮喘合并感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性支氣管炎、慢性支氣管炎合并感染等一大類疾病[1]，在我國是一個重大的危害公共健康問題。社區獲得性LRTI是指在社區環境中機體受微生物感染而發生的LRTI。LRTI病原學常表現為多種微生物的混合感染，包括細菌、病毒、支原體、衣原體等。銅陵地區目前缺乏系統全面的包括典型和非典型病原菌、病毒感染的流行病學調查資料。該研究旨在用多種方法對銅陵地區2016年8月—2017年12月住院的366例社區獲得性LRTI成人患者進行相關病原學調查，分析不同呼吸道疾病病原感染特征，并測定主要病原菌對常用藥物的敏感性，期望為當地臨床抗病原治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

共收集銅陵市人民醫院366例社區獲得性LRTI住院患者，詳細記錄入院患者的臨床資料。入選患者均符合LRTIs的診斷標準，符合下列條件之一即可診斷：①有咳嗽或咳嗽加重、咯痰或痰性質的改變，肺部可聞及濕性啰音；并有下列情況之一：發熱、白細胞增多（>10×109/L ）、白細胞減少（<4×109/L）、胸部影像學提示肺部新近出現的肺部浸潤性病變。②慢性下呼吸道疾病（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴張癥）繼發急性感染。排除標準為：①住院24 h內死亡或自動出院。②入院48 h后院內獲得性下呼吸道感染。③活動性肺結核、肺部真菌病。同時對同一患者、同次住院期間、不同時間送檢的標本，若分離出相同病原體，則只記錄第一次的結果，確保結果的非重復性。

1.2 研究方法

1.2.1 登記資料 收集入選患者的資料：①一般情況：年齡、性別、基礎疾病、院前應用抗生素、住院天數等。②臨床癥狀：咳嗽、咳痰、痰液性狀、發熱、胸悶、胸痛。③肺部體征：干濕性啰音。④輔助檢查：血常規、血生化、血氣分析、影像學檢查。

1.2.2 標本采集 入選患者均在入院當天或次日清晨留取痰和血清標本，指導病人深咳痰，無痰或咳痰困難患者，可予高滲鹽水霧化吸入誘導排痰。抽取住院患者靜脈血，將血標本3 500 r/min離心并進行血清分離和提取。流感樣病例采集咽拭子。行電子支氣管鏡檢查患者留取支氣管肺泡灌洗標本，合并菌血癥患者抽取靜脈血培養，人工氣道患者留取經人工氣道內吸引分泌物標本，所有標本采集后立即送實驗室。痰標本、支氣管鏡灌洗液標本立即接種分離病原體菌，咽拭子和血標本處理后集中檢測。

1.2.3 病原菌檢測 痰標本立即涂片光鏡檢查，合格痰標本采集后2 h內以標準四區劃分法接種， 每個標本分別接種血平板、巧克力平板及嗜血菌屬專用分離平板，標本接種后，置于5%～10%二氧化碳培養箱35℃（孵育16～24 h）。血液標本進行常規接種然后常規進行疑似病原體分離鑒定。藥敏試驗主要采用紙片擴散法，按CLSI 2016年版標準判讀藥敏試驗結果，藥敏結果分為敏感（S）、中介（I）和耐藥（R）。

1.2.4 非典型病原體檢測 采用雙抗體夾心法（ELISA法）檢測肺炎支原體與衣原體特異性IgM抗體，IgM抗體陽性判斷為支原體、衣原體現癥感染。以上檢測標本均為血清。

1.2.5 病毒檢測 采用膠體金層析法檢測甲流病毒抗原。采用間接免疫熒光技術（IIT）測定以下病毒特異性IgM抗體：呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒A、B 2種類型（IVA、IVB）、副流感病毒（PIV）、腺病毒3（AV3）、柯薩奇病毒A型、B型，埃克病毒。

1.3 統計方法

計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示，采用描述性方法對病例基本信息、臨床癥狀、體征和病原檢測結果進行統計分析。

2 結果

2.1 一般資料

366例住院社區獲得性LRTI患者中，其中男性227例（62.02%），女性139例（37.98%），平均年齡（65.5±16.0）歲，平均住院天數為（12.2±6.0）d。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者101例（27.60%），社區獲得性肺炎患者187例（51.09%），急性支氣管炎患者25例（6.83%），支氣管擴張癥患者43例（11.75%），慢性支氣管炎急性加重期患者6例（1.64%），間質性肺炎合并感染患者3例（0.82%），肺栓塞合并感染患者1例（0.27%）。366例患者中，160例（43.72%）合并有基礎疾病；147例（40.16%）患者入選前有口服或靜脈使用抗生素病史。

2.2 病原檢測結果

在366例患者中，有68例（18.58%）檢測到病原體74株，其中48株（64.86%）為痰培養陽性，1株（1.35%）支氣管肺泡灌洗液培養陽性，3株（4.05%）血培養陽性。檢出的病原體中非典型病原體22株，占總病原體29.73%。其中肺炎支原體16株，占總病原體21.62%，衣原體6株（8.11%）。見表1。

表1 68例患者中檢出病原體構成比（%）

檢出的25株銅綠假單胞菌中，14株（56.00%）來自支氣管擴張癥患者，5株（20.00%）來自慢性阻塞性肺疾病患者，5株（20.00%）來自社區獲得性肺炎患者，1株（4.00%）來自急性支氣管炎患者。

在366例患者中，63例（17.21%）患者為單一感染，5例患者（1.37%）存在混合感染。見表2。

表2 混合感染病原體分布構成比（%）

在366例LRTI患者中，有139例患者入院后隨機行病毒抗體檢測，其中有52例（37.41%）檢測到病毒抗體陽性，包括流感病毒A型12例（8.63%），（其中1例患者經病毒核酸檢測確診為H7N9感染），流感病毒B型36例（25.90%），副流感病毒1例（0.72%），腺病毒2例（1.44%），柯薩奇病毒1例（0.72%），其中11例（7.91%）為兩種以上病毒混合感染，6例（4.32%）合并細菌感染。

2.3 病原菌耐藥性

25株銅綠假單胞菌對丁胺卡那、慶大霉素敏感率最高，均為100.00%，其次分別為頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶，敏感率均為96.00%。耐藥率最高為頭孢曲松，為33.00%，其次為亞胺培南，為18.18%。有1株（4.00%）為多重耐藥菌。見表3。

10株肺炎克雷伯桿菌對替加環素敏感率最高，為100.00%，其次分別為美羅培南、亞胺培南、丁胺卡那、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素，敏感率均為90%。對氨芐西林耐藥率為100.00%。有1株（10.00%）為產ESBLs菌，1株（10.00%）為多重耐藥菌。見表4。

3 討論

近年來，由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗菌藥物耐藥率上升等原因，社區獲得性下呼吸道感染的病原體譜發生了一定變化。周心怡[2]、李維香[3]、陳愉生等[4]研究顯示當地醫院呼吸科住院LRTI患者病原以革蘭陰性桿菌為主，各菌株對臨床常用抗生素出現不同程度耐藥。該研究結果表明，銅陵地區住院社區獲得性LRTI患者中下呼吸道病原體培養陽性率為18.58%（68/366），分離致病菌以革蘭陰性桿菌為主，與上述部分研究相一致。其中檢出率比例最高依次為銅綠假單胞菌（33.78%）、肺炎支原體（21.62%）、肺炎克雷伯桿菌（13.51%）。而流感嗜血桿菌（1.35%）與肺炎鏈球菌（1.35%）檢出率比例較低。

銅綠假單胞菌檢出率高的原因可能與該研究入選的均為三級醫院住院患者，平均年齡>60歲，多合并有基礎疾病，其中14株（56.00%）來自支氣管擴張癥患者，5株（20.00%）來自慢性阻塞性肺疾病患者。這些患者存在肺部或氣道結構改變，存在銅綠假單胞菌感染風險。可見對于支氣管擴張癥與COPD患者，在并發社區獲得性LRTI時應重視銅綠假單胞菌感染。該研究中肺炎克雷伯桿菌檢出率比例較高，與文獻報道一致[5-6]。但肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌檢出率明顯低于文獻報道[7-8]，可能原因有：①該研究中患者為三級醫院住院患者，平均年齡大于60歲，多有基礎疾病，未包括門診及社區醫院患者。②患者住院前多在當地社區醫院經過治療，或自行使用抗生素，比例高達（40.16%）。③肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌培養要求高，與實驗室檢測水平密切相關。④與痰標本的收集、及時運送、接種等多種因素有關。

近年非典型病原體檢出率呈明顯增長趨勢。以往認為肺炎支原體感染僅發生于兒童及青年，但現已明確其可引起各年齡段成人肺部感染。國內外研究[9-13]顯示肺炎支原體、衣原體及嗜肺軍團菌已成為社區獲得性肺炎主要致病菌，發病率為11%～45%。該研究肺炎支原體檢出率較高，與上述文獻報道肺炎支原體感染率升高相一致。同時本研究顯示，5例患者（1.37%）存在兩種以上病原體混合感染，其中肺炎支原體混合感染最為常見，應該引起臨床醫師重視，在抗生素治療無效時應考慮到此種情況，并給與覆蓋非典型病原體的抗感染治療。

近年來，病原菌對抗菌藥物的耐藥性使得LRTI對人類健康造成的危害日益增長。本研究顯示，銅綠假單胞菌對丁胺卡那、慶大霉素、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶等敏感率較高，高于我國文獻報道。對頭孢曲松耐藥率（33.33%）最高，臨床不建議使用。同時對亞胺培南（18.18%）有一定耐藥率，臨床應用需予以警惕。多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率為4.00%。而肺炎鏈球菌對氨芐西林耐藥率達到100.00%，臨床應避免使用，對替加環素、碳青霉烯類、丁胺卡那、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素敏感率較高。臨床應合理應用抗生素以延緩病原菌產生耐藥性。

在52例病毒檢出組中，最常見為流感病毒B型（25.90%）、流感病毒A型（8.63%），其中11例（7.91%）為兩種以上病毒混合感染，6例（4.32%）合并細菌感染。在臨床工作中應該引起對呼吸道病毒感染的重視，予以及時診治。

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（收稿日期：2018-06-22）