2012—2016年老年醫院住院患者主要病原菌分布及耐藥監測

吳靜　連健

[摘要] 目的 了解住院老年患者臨床標本細菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據。方法 對2012年8月—2016年7月65歲以上老年患者的1 549份臨床標本運用 WHO-NET5.4軟件進行回顧性統計和分析。結果 共分離病原菌832株，其中真菌221株（26.56%），G-菌371株（44.59%），G+菌240株（28.85%）。G-菌按檢出率由高到低依次是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，均對阿米卡星敏感；G+菌依次是金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌和屎腸球菌，均對萬古霉素敏感。這些細菌對其他藥物呈不同程度耐藥。結論 老年患者體內細菌往往呈泛耐藥，且由于身體機能衰退，如何選擇敏感且毒副作用較小的抗生素是用藥的重點。

[關健詞] 老年患者；病原菌；耐藥性；合理用藥

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0008-04

[Abstract] Objective To know the bacterial resistance of clinical specimens of senile patients thus providing reference for the clinical rational medication. Methods 1 549 pieces of clinical specimens of senile patients aged more than 65 years old in recent from August 2012 to July 2016 were retrospectively counted and analyzed by the WHO-NET5.4 software. Results 832 strains of pathological bacteria were isolated， including 221 strains of funguses（26.56%） ， 371 strains of G- bacteria （44.59%）， 240 strains of G+ bacteria（28.85%） ， and the test rate of G- bacteria was respectively escherichia coli， acinetobacter baumannii， stenotrophomonas maltophilia， pseudomonas aeruginosa， klebsiella pneumoniae， bauman from high to low， sensitive to the amikacin； and the test rate of G+ bacteria from high to low was respectively staphylococcus aureus， enterococcus faecalis， streptococcus pneumoniae， staphylococcus epidermidis and enterococcus faecium， sensitive to the vancomycin， and these bacteria were resistant to other drugs to a certain degree. Conclusion The in-vivo bacteria of senile patients are usually pan-drug resistant， and how to select the sensitive antibiotics with side and toxic effects is the key point of medication.

[Key words] Senile patients； Pathological bacteria； Drug resistance； Rational use of drugs

由于營養及衛生條件的改善，人類平均壽命不斷提高，人口老齡化日趨嚴重。老年人免疫力下降，基礎疾病多，住院時間長，一旦感染往往較為嚴重。該研究選取2012年8月—2016年7月收治的792例患者進行回顧性分析，對住院老年患者常見致病菌及耐藥情況進行分析，以有針對性地做好防控，以降低院內感染率及病死率。

1 材料與方法

1.1 材料

選取福建省老年醫院65歲以上患者792例進行回顧分析：男367例，女425 例；年齡在65～87歲之間，平均年齡（74.36±3.21）歲；住院時間15～732 d，平均（264.01±32.26）d；病程1～23年，平均病程（5.61±0.75）年。患有1種以上基礎性疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺炎、腦梗）者581例，占73.36%；住院期間接受1種及以上介入性診療（胃管、尿道管、中心靜脈導管）者513例，占67.32%。以上患者痰、尿、血液、糞便、分泌物共1 549份標本送檢，分離細菌。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分離、鑒定 菌株的分離鑒定參照《全國臨床檢驗操作規程》（第3版），用梅里埃VITEK2 COMPACT鑒定到種。

1.2.2 藥物敏感試驗 采用K-B法和梅里埃VITEK2 COMPACT全自動細菌分析鑒定儀，結果參照美國 CLSI2012 年標準判定。質控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853 ）、炎克雷伯菌（ATCC700603）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、糞腸球菌（ATCC29212）購自國家衛生計生委臨床檢驗中心。

1.3 統計方法

采用 WHO-NET5.4 微生物實驗室數據處理軟件，同一患者的重復菌株不進入統計。

2 結果

2.1 臨床標本病原菌分離情況

1 549份送檢標本中832份檢出病原菌，檢出率為53.71%，混合感染124例，占8.01%。其中痰、糞便、尿中病原菌檢出率較高（分別為76.28%、62.14%、42.04%），分泌物及血液檢出率較低（30.69%和29.89%）。見表1。

病原菌中細菌661株：G-菌371株（44.59%），G+菌240株（28.85%）；真菌221株（26.56%）。見表2。

G-菌按檢出率由高到低依次是大腸埃希菌（ECO）93株（15.22%），鮑曼不動桿菌（ABA）71株（11.62%）、嗜麥芽窄食單胞菌（PMA）67株（10.97%），銅綠假單胞菌（PAE）54株（8.84%），肺炎克雷伯菌（KPN）53株（8.67%）；G+菌依次是金黃色葡萄球菌（SAU）57株（9.33%），糞腸球菌（EFA）51株（8.35%），肺炎鏈球菌（SPY）41株（6.71%），表皮葡萄球菌（SEP）33株（5.40%）、屎腸球菌（EFM）31株（5.07%）。見表3。

2.2 主要病原菌藥敏結果

2.2.1 主要G-菌藥敏結果 5種主要G-菌均對阿米卡星敏感。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類亞胺培南（2.15%，3.77%）、美羅培南（2.15%，1.89%）敏感性最高，對加酶抑制劑：阿莫西林/棒酸（9.27%，13.21%）、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（16.13%，18.87%）敏感性也高。對其它抗生素大腸埃希菌呈不同程度耐藥；肺炎克雷伯菌，嗜麥芽窄食單胞菌對喹諾酮類：左氧氟沙星（7.55%，8.96%）和環丙沙星（9.43%，15.87%）有較強敏感性，嗜麥芽窄食單胞菌對復方新諾明、米諾環素（8.96%，17.46%）敏感性也強；銅綠假單胞菌對復方新諾明、米諾環素、氨芐青霉素高度耐藥達90%以上，對頭孢類耐藥性也較高； 鮑曼不動桿菌除阿米卡星外對其他抗生素均不同程度耐藥。見表4。

2.2.2 主要G+菌藥敏結果 檢出的主要G+菌未見對萬古霉素耐藥（0.00%）；除復方新諾明外金黃色葡萄球菌對其他抗生素均不同程度耐藥；表皮葡萄除阿米卡星（18.19%）外對其它抗生素均耐藥；肺炎鏈球菌對喹諾酮類（左氧氟沙星，環丙沙星）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南），阿米卡星、青霉素敏感性高；腸球菌屬的兩種細菌對抗生素耐藥性差別不大。見表5。

3 討論

3.1 結果分析

痰標本中微生物檢出率最高，因研究對象為住院病人，住院時間都較長，這些病人往往活動量少，有些甚至長期臥床，病人呼吸頻率較低，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清除，隨重力作用流向肺，而老年人肺部生理功能減退，因此造成易感[1]。其次是糞便和尿標本，這與患者大多長期導尿和留置尿管[2]或住院期間靜脈輸注時間較長引起腸道菌群失調有關。在感染的微生物中真菌占有較大比例（26.56%），其原因是老年患者住院期間反復使用抗生素，加之各類導管和激素的使用[3-4]。對老年患者中較高的真菌感染率應加以重視。引起感染的G-菌和G+菌種類與大多文獻報導相一致[3，5-7]，且G-菌占主導地位。但對臨床常用抗生素的敏感性同一細菌不同文獻報導差異較大[8-9]，這與不同醫院及地區用藥習慣有關。

監測顯示引起感染的G-菌主要是腸桿菌和非發酵菌。檢出的大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs株分別為62株，66.67%；21株，29.58%；12株，22.22%；此類菌株往往又攜帶其它耐藥基因，表現出多重耐藥；但目前這些產ESBLs株對碳青酶烯類、加酶抑制劑、阿米卡星仍有較高的敏感性，提示治療時可用這些藥物。但國外文獻報道亞胺培南臨床用量的增加易誘導細菌耐藥性[3]，因此對碳青霉烯類用于銅綠假單胞菌感染應加以限制。由于頭孢類在臨床上廣泛使用，幾種主要G-菌均出現對頭孢的較高耐藥性；而檢出的主要病原菌對阿米卡星敏感性高，這與阿米卡星在老年患者中極少使用有關。雖然有些G-菌（銅綠假單胞和肺炎克雷伯菌）對氨曲南較敏感，但由于其腎毒性較強，對腎功能較差的老年患者，特別是泌尿系感染者不推薦使用[10]。

G+菌中腸球菌檢出率最高（82株），大多來自尿標本，腸球菌；金黃色葡萄球菌中部分為MRSA（31株，54.39%）；兩種葡萄球菌均對常用抗生素泛耐藥。目前全部G+菌未見對萬古霉素耐藥。

3.2 隨想

細菌多重耐藥及泛耐藥地不斷涌現已是臨床的共識，只是不同醫院及地區檢出的細菌對藥物的敏感性有差異，有些甚至差異顯著。老年患者由于身體機能衰退，對藥物的代謝及耐受能力低，在藥物地選擇上有其局限性與特殊性；加之往往身患多種疾病，病情復雜，需長期使用藥物，住院時間又長，體內細菌出現耐藥是不可避免的。對于老年患者如何合理、適量使用抗生素以達到最好的效果是今后研究的要點。

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（收稿日期：2018-05-08）