骨科病房疼痛管理研究現狀

嚴林　黃穎　張海霞　王麗敏　劉蘭蘭　李建杰

[摘要] 骨科患者手術后的疼痛強度大，持續的時間長，屬于傷害性刺激。傷害性刺激會使患者產生焦慮或者抑郁造成患者睡眠不足等障礙，會影響患者的病情恢復甚至影響患者的正常生活。疼痛作為一種主觀感受，對其進行量化評價、處理等監測的結果與其他生命體征存在較大差異，因此，對其進行規范化管理很有必要。規范化管理主要是政策與臨床工作相結合細化、落實疼痛管理工作。但目前的醫療管理模式尚不能有效緩解患者的疼痛，該文針對骨科病房疼痛管理研究現狀進行分析。

[關鍵詞] 骨科；疼痛；疼痛管理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（c）-0195-02

骨科患者手術后疼痛強度大，持續時間長，屬于傷害性刺激[1]。傷害性刺激會使患者產生焦慮、抑郁的情緒造成患者睡眠不足，會影響患者的病情恢復甚至影響患者的正常生活[2]。但目前的醫療管理模式尚不能有效的緩解患者的疼痛，該文針對骨科病房疼痛管理研究現狀進行分析。

1 疼痛管理的標準

疼痛管理標準采用美國執行的《疼痛管理新標準》，包括以下7個項目：①承認患者對疼痛的評估能力與接受處理的權利。②對患者確認是否有疼痛并對其疼痛程度及其性質進行評估。③對疼痛進行定期評估和追蹤，并將評估結果記錄下來。④對新醫護人員進行專業的培訓，包括評估能力、對疼痛的控制能力并要求熟練掌握這些技能。⑤醫院必須對止痛藥的處方或者是醫囑建立相應的措施以及手續。⑥讓患者和患者家屬對疼痛管理的知識有一定了解。⑦在患者出院時與其討論對病情控制的重要性。中國很多醫院對這些標準表示認可，特別是接受JCI評審的醫院[3]。根據我國對疼痛管理的評價標準，疼痛被列為醫院等級評審的標準之一[4]。但相比國外，我國對疼痛管理的科學以及國家層面上的要求還沒有具體實施的標準[5]。

2 國外研究

以麻醉醫師或者護士為護理基礎的2種方式是當前比較成熟的術后疼痛管理方式。麻醉醫師人數較少，只能解決少部分患者的臨床麻醉問題[6]。目前被認為最佳的疼痛管理模式是由Rawal等人提出的，將護士與麻醉醫師結合，麻醉醫師對護士護理過程進行監督與指導的急性疼痛服務體系。

3 國內研究現狀

國內許多學者對骨科病房疼痛管理也做了研究。黃晶晶等人[7]主張可以建立以護士為基礎的疼痛管理小組對患者的術后疼痛進行管理；韋貴珠等人[8]研究分析了以護士為主導的疼痛管理模式；徐高秀等人[9]認為患者應結合臨床治療的經驗對疼痛進行主動管理；黃天文等人對疼痛進行規范化管理，并建立骨科無痛病房的管理模式。

3.1 疼痛評估

3.1.1 疼痛評估的內容與方法 疼痛評估內容包括病人的疼痛程度、疼痛部位、時間、日期以及疼痛持續時間和對睡眠的影響程度。護士要在評估表上簽字，標注好對患者疼痛處理的措施以及不良反應[10]。評估方法有3種：①患者的自評，通過患者自己填寫疼痛等級；②他評，由醫護人員人員對患者進行疼痛評估；③患者自評結合醫護人員的評估，患者自評后醫護人員通過對患者進行觀察評估[11]。

3.1.2 評估工具與標準 以下幾種是當前骨科評估疼痛最常用的方法：①視覺模擬量表（VAS）：此方法是由日本學者發明的單維度線性測量標尺。線性標尺上標有0～10的數字，每個數字代表一個疼痛等級，數值越大則疼痛等級越大。0表示無痛，10則表示疼痛程度最高[12]。②數字評分法NRS：此法由0～10代表疼痛等級，0表示無痛，1～3表示輕微疼痛，4～6表示疼痛程度為中等，7～10表示疼痛程度最嚴重[13]。③Wong Baker面部表情量表法：此方法比較生動，適用范圍廣，由微笑到哭泣6個程度的面部表情來表示疼痛程度[14]。

3.1.3 疼痛評估的頻次、標準 患者從入院到出院的整個過程都會有醫護人員對其進行疼痛評估。入院時由值班醫護人員對患者進行短時間的評估，沒有統一的標準。住院期間醫護人員會每日對患者進行評估，但評估時間不盡統一，或是14：00，也可以是22：00，評估結果是否有所不同仍未可知。手術后的評估時間間隔也還沒有統一的標準。黃天雯等人認為，在患者手術情醒后對麻醉方式進行評估：對局部麻醉的患者評估兩次，每次間隔1 h；對氣管內麻醉、硬膜外麻醉、蛛網膜下隙麻醉的病人評估4次，每次間隔1 h；張愛群與張春玲則持不同意見，張愛群認為疼痛程度大于等于五級時則可告知醫生，對患者采取止痛措施；張春玲則認為疼痛程度大于六級時才告知醫生，疼痛程度小于四級時，可由護士對患者采用權限范圍內的止痛措施。以上對疼痛管理的標準對鎮痛成效是否有差異尚未可知，但疼痛管理缺乏規范化的模式是當下需要解決的問題[15]。

3.2 干預措施

根據全面評估的數據，對患者采取多模式、個體化鎮痛、按時給藥為原則的綜合性干預措施。多模式是指用藥以及藥物選擇的模式多樣化，分為藥物干預和非藥物干預；護士還可在職責范圍內對患者實施心理疏導教育、物理治療等非藥物干預措施[16]。

4 研究中的問題與未來發展趨勢

4.1 疼痛管理缺乏規范化的標準

疼痛管理是由多學科多人員組成的一個復雜的系統。各人員之間分工不同，醫生主要負責根患者的疼痛評估結果對患者制定疼痛管理方案，醫護人員則主要負責實施疼痛管理方案。但目前的醫療機構以及醫護人員對疼痛管理不夠重視，也沒有規范化的標準。國內的管理模式主要是以醫護人員為主，但醫護人員沒有處方權，因此對此管理模式還有待研究[17]。

4.2 個體化的疼痛評估難以達到

蒙小燕的觀點是，患者的文化程度不一樣，對疼痛的耐受程度也不一樣。因此，醫護人員對文化多樣性的患者制定的管理措施也會受到影響，難以達到個體化疼痛評估。影響個體化疼痛評估的原因還有一個：醫護人員缺乏專業知識和技能，缺乏專科人才。

4.3 疼痛的評估方法亟待改進

疼痛作為一種主觀感受，對其進行量化評價、處理等監測的結果與其他生命體征存在較大差異，因此對其進行規范化管理很有必要。規范化管理主要是政策與臨床工作相結合，落實疼痛管理工作。

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（收稿日期：2018-06-22）