醫院超聲科室的病例管理分析

王曉華

[摘要] 超聲技術在很多身體狀態的檢查和疾病的診斷中也應用廣泛，而設備中輸出的圖文報告正是就醫患者疾病治療的重要依據，所以安全有效的病歷管理意義重大。該文就醫院超聲科室病歷管理現狀及存在問題入手，重點闡述提升超聲科室病歷管理水平的重要方法。

[關鍵詞] 超聲科室；病歷管理；問題；方法

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0063-02

醫院超聲科室醫療科室之一，主要運用造影、二維、三維超聲、介入超聲以及多普勒超聲技術進行疾病診斷和治療的科室。主要采用超聲設備、PACSS和HIS網絡系統，對成人和胎兒心臟、婦產、腹部、血管、小器官等部位進行超聲診斷或介入性超聲，通過工作站及激光彩色打印機生成相應報告，報告中顯示超聲圖像和診斷內容。超聲診斷是集安全可靠、全面深入特性為一體的診斷方式，對于患者疾病的及時檢查和治療至關重要，而生成的圖文報告更是疾病診斷和治療的重要依據，但就當前醫院超聲科室的這類病歷管理現狀來看，還存在很多方面的問題，而為了不斷提升醫院服務質量和有效降低患者就醫成本，找到并切實實施解決這些問題措施和方法至關重要。

1 醫院超聲科室病歷管理現狀及存在問題

醫院超聲科室病歷管理問題中：①病歷分類不明確，存在較大的隨意性和不確定性。這主要與超聲診斷流程存在的局限性有關，現實中超聲科室人流量大，就醫人員不熟悉具體流程，就診缺乏目的性，并存在很大程度的反復性，所得病歷無法及時合理分類并收入，缺失情況嚴重。②醫院各診斷科室位置安排缺乏合理性。設備和相關診斷科室比較分散，無法實現病歷管理的及時性和全面性，就診人員反復往返于各科室中，同時增加超聲科室醫生的工作量和病歷管理難度。③超聲科室病歷管理缺乏規范性。這主要體現在與其他病歷檔案混合存檔和管理中，病歷是診斷和治療的主要依據，不同科室診斷結果混為一團，不利于病歷的查找和應用[1]。④超聲科室病歷管理沿襲傳統管理方式情況還普遍存在，本身加大了管理工作量和難度，再加上缺乏信息化管理的電子設備和技術，也無法有效提升病歷的管理水平。⑤醫院未給予超聲科病歷管理工作相應重視，主要體現在管理人員缺乏和專業水平低兩方面。病歷管理為其他行政人員的兼職工作情況普遍存在，而既有管理人員缺乏病歷管理專業知識和信息化操作技能，無法實現有效的病歷管理，而監督體制和責任體制不完善，也是病歷管理得不到重視的重要原因。

2 提升醫院超聲科室病歷管理水平的重要方法

2.1 捋順和完善超聲診斷流程，做好就醫類型的準確分類

人們經濟條件和生活水平的提高，對自身身體健康情況也越來越關注，無論是疾病還是健康體檢，都大大增加了醫院的工作量。超聲診斷作為先進有效診斷手段，超聲科室每日的人流量也是十分巨大的，而為了更好地進行就診人員的病歷管理，理順和完善超聲診斷流程，做好就醫類型的分類至關重要。①超聲科室外展示就醫流程知識欄，或配備相應人員提供咨詢服務，向就醫人員介紹就診流程、科室方位以及相關注意事項，以做好超聲診斷的類型分類，提升超聲診斷工作效率；②超聲診斷過程，超聲科醫生除告知就醫人員妥善保管超聲診斷報告外，還需及時將紙質資料收錄或電子資料計入保存，納入檔案系統中；③在報告結果出現異?；蛲话l情況時，超聲科醫生需及時與臨床科醫生建立良好溝通，在解決相應問題和疑問的同時，及時更正和完善既有病歷內容，保持超聲報告與就醫人員實際情況相一致[2]。

2.2 科學規劃專業設置，有效強化學科管理

隨著醫療條件的不斷提升和科技的不斷發展，超聲影像專業在不斷完善過程中，已成為一門獨立的學科，而在醫院環境中，實現超聲科室的專業設置同樣至關重要。①結合醫院實際醫療條件，配備相應數量和功能的超聲設備，保證滿足醫院需求的同時，實現設備資源的充分利用；②合理規劃超聲科室與其他技術診斷科室的方位，以實現超聲與放射診斷、核醫學等科室的有機融合；③需充分掌握超聲科室及設備的數量和使用功能，避免重復建設情況發生，增加醫院成本，同時也規避超聲科室病歷分散管理情況發生；④超聲科室根據檢查部位的不同可分為心臟科室和腹部科室，進一步細化超聲科室病歷管理類型。

2.3 設立獨立的超聲科室病歷管理場所，完善病歷管理流程

醫院存在門診診斷和其他設備技術診斷等多個部門，不同科室診斷的疾病類型存在很大差異，想要有效提升超聲科室病歷管理，需要將其從眾多管理病歷檔案中獨立出來。①條件允許的情況下，設立獨立的超聲科室病歷管理場所，分別以年限、病歷內容為劃分，按順序編制目錄并安排歸檔；若條件不允許的情況，也需與放射診斷、核醫學診斷等明確劃分，以方便病歷的查找和使用；②超聲科室病歷管理過程中，需注意病歷資料的保護，做好防塵、防潮、防火、防磁等保護措施；③完善超聲科室病歷管理制度，其中明確病歷的保存使用年限，到達期限及時處理，為新入檔的文件提供位置和內存。這一操作不僅有效降低病歷管理的管理成本，同時也是保護醫院信息的重要方法[3]。

2.4 投入相應設備和資金，為超聲科室電子病歷管理提供條件

科技的不斷發展，各行各業采用網絡和信息技術實現各類管理工作的信息化和智能化，相應的超聲科室電子病歷管理也不例外，其中診斷報告的圖文形式，紙質資料存在不好分辨和查找難度大的特點，相對電子資料更為方便，占據空間小、容易標識、不易損害，所以為了加強醫院超聲科室的病歷管理，還需投入相應資金和電子設備：①將紙質病歷過渡為電子資料，準確無誤地輸入到電子設備中保存管理，以實現病歷管理的電子化；②利用投入資金進行相應軟件技術的開發，增強電子設備的儲存空間和儲存能力，實現電子病歷的大數據儲存，實現相關信息的參考價值；③電子病歷資料與紙質資料一樣，也需做好防護措施，防盜、防磁、防潮、防火措施必須切實保證施行。

2.5 完善醫院內部病歷信息共享系統，提升超聲科室病歷利用效率

無論是超聲科室病歷還是其他病歷檔案，其存在的意義，除是就醫人員疾病診斷和治療的依據外，也是醫院疾病會診的參考，同時也是醫院醫療條件和服務水平的重要體現，而為了更好發揮其既有作用，建立和完善醫院內部病歷信息共享系統至關重要。①將超聲科室電子病歷資料全部納入信息系統中，為病歷信息共享奠定基礎；②完善信息系統的檢索、查找、應用體系，可設置多種檢索方式，例如關鍵字、內容等，為資源共享提供有力條件；③為了防止醫院內部信息外漏情況發生，還需完善信息系統管理體制，明確醫院使用人員的責任和權限，并采取監督體制杜絕權限任意變更或隨意轉讓的情況發生。

2.6 完善責任體制，提高病歷管理人員綜合素質

醫院病歷檔案管理是醫院眾多管理工作中的重要一項，但實際工作中卻得不到應有重視，而相應超聲科室病歷管理人員缺乏、專業素質不達標準情況也較為普遍，所以有效提高管理人員的綜合素質至關重要。①依據超聲科室病歷管理工作量大小，合理安排管理人員數量，保證管理工作順利、有序進行；②在管理人員的選擇上，可采取公開招聘的方式進行選擇，選擇具有相關專業知識和管理經驗的人員擔任，從根本上提升病歷管理專業水平；③完善病歷管理責任制度，病歷管理人員均為專門管理人員，不能存在其他行政職能兼職情況、或臨時管理情況，明確責任到個人，不斷提高相關人員的工作責任心；④對既有管理人員進行專業培訓，提升其超聲科室病歷管理專業知識和操作技能。專業知識包括超聲科室診斷知識、病歷管理流程、管理注意要點、道德責任培養等，旨在提升管理人員的專業素質和責任心。而操作技能主要是針對電子病歷管理來說的，電子設備和信息系統的日常操作均為重要內容，管理人員只有熟練掌握才能不斷實現病歷管理的智能化和信息化[4]。

2.7 采取監督和考核機制，有效提高超聲科室病歷管理水平

為超聲科室的病歷管理提供場所、技術、設備等有利條件，并有效實施提高管理人員綜合素質的措施，已為病歷管理奠定了堅實基礎，再需要做的就是監督管理落實情況和考核實際管理水平。①完善監督機制，采取相關人員之間互相監督、上下級監督、科室之間監督、部門監督以及院內監督制度，及時發現并解決超聲科室病歷管理中的問題，才能有效提升病歷管理水平；②考核機制是針對管理人員來說的，在培訓后或定期開展病歷管理理論知識和操作技能的考核，可結合鼓勵制度，對于考核成績和平時表現優秀的人員，可給予物質或非物質的獎勵，而表現相對較差的人員可進行再教育和在培訓，充分保證管理人員綜合素質和超聲科室病歷管理水平的有效提升。

3 結語

超聲科室因診斷方式的特殊性，其病歷管理相較其他病歷管理也存在獨有的特性，而就當前醫院超聲科室病歷管理現狀看，還存在病歷分類不明確、管理分散、缺乏信息化管理基礎設備、管理人員專業水平低等多方面問題，需要不斷完善超聲就診流程、科學規劃科室和病歷分類、投入電子病歷儲存設備、完善信息化系統以及有效提升管理人員綜合素質來實現，只有保證超聲科室病歷管理的科學有效，才能有效保障超聲科室既有作用發揮，從而進一步提高醫院醫療條件和服務水平。

[參考文獻]

[1] 韓燕.開展醫院病案管理質量評價工作的實踐效果和體會[J].醫學理論與實踐，2015，28（23）：3307-3308.

[2] 楊靜.鄉鎮衛生院病案管理質量控制與提高醫療質量關系[J].世界最新醫學信息文摘：連續型電子期刊，2015（32）：139-140.

[3] 趙智.醫院病案管理流程優化與質量控制的實踐探討[J].醫藥衛生：文摘版，2016（3）：100.

[4] 鐘華生.淺談我院新版電子病歷系統的應用及管理[J].通訊世界，2017（19）：255-256.

（收稿日期：2018-03-18）