醫(yī)聯體模式下分級診療制度的發(fā)展

竇菁　張燕芳

[摘要] 分級診療制度是當前解決看病難、看病貴問題的一項重要舉措，進一步加強各級醫(yī)療機構的分工協(xié)作，建立起符合中國特色社會主義的分級診療制度，醫(yī)聯體的作用不可或缺。該文闡述了當前分級診療實施現狀，結合醫(yī)聯體模式對分級診療制度的影響，對當前醫(yī)聯體模式下分級診療制度進一步發(fā)展提出了建議。

[關鍵詞] 分級診療；醫(yī)聯體；基層醫(yī)療機構

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0117-03

[Abstract] The hierarchical medical system is an important measure to solve the problem of inadequate and overly expensive medical service. Medical alliance plays an irreplaceable role in strengthening the cooperation of medical institutions， and setting up the hierarchical medical system. The paper elaborates the current situation and the influence of medical alliance on the hierarchical medical system and put forwards the suggestions for the hierarchical medical system under the current model of medical alliance.

[Key words] Hierarchical medical system； Medical alliance； Primary medical institution

分級診療制度，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，其在實現醫(yī)療資源合理配置，促進基本醫(yī)療服務均等化等方面發(fā)揮著重要作用，有著更廣闊的發(fā)展前景。2013年衛(wèi)生部首次提出在全國構建醫(yī)療聯合，眾多城市響應號召契合當地實際展開了各具特色的醫(yī)聯體實踐，在先鋒城市的推動下我國已形成了4種較為成熟的醫(yī)聯體模式，不斷地推動著分級診療的發(fā)展。但其在發(fā)揮積極作用的同時，也存在著缺陷，沒能從本質上改變我國的就診現狀，該研究從分級診療和醫(yī)聯體模式兩方面進行了分析，就進一步發(fā)展醫(yī)聯體模式，推進分級診療制度，構建完善的醫(yī)療服務體系提供了建議。

1 分級診療制度

1.1 分級診療制度的實施背景

1.1.1 就醫(yī)需求“正三角”與醫(yī)療資源配置“倒三角”之間的矛盾 我國居民以常見病多發(fā)病為主，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求主要集中在基層，而對高等級醫(yī)療機構服務的需求較少，患者的醫(yī)療需求呈自下往上遞減的“正三角”結構。相反的是，我國近80%的醫(yī)療資源卻集中在城市，僅有小部分資源分布在基層，致使醫(yī)療資源呈自下往上遞增的“倒三角”結構。醫(yī)療需求與醫(yī)療資源配置之間的反向發(fā)展，成為我國亟待解決的問題之一。

1.1.2 “看病難，看病貴”問題 不合理的資源配置、不完善的服務體系使基層機構不能充分滿足居民的健康需求，日常門診、預防、康復都去大醫(yī)院成為不可避免的現象。擁有大量優(yōu)質的醫(yī)療資源使高級醫(yī)療機構實力不斷增強，醫(yī)療人才也傾向于在大醫(yī)院就職，而基層醫(yī)療機構卻止步不前，導致了患者的不合理流動，“看病難”的問題自然隨之出現。當前國家取消藥品加成，在限制藥品價格的同時，卻也導致了”以服務項目養(yǎng)醫(yī)”現象的出現，不利于“看病貴”問題的解決。

1.1.3 國家的政策支持 新醫(yī)改以來，李克強總理部署了2014年醫(yī)改的5項重點工作，其中提到要繼續(xù)深入推進醫(yī)改，就是要合理把控公立大醫(yī)院規(guī)模，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，完善分級診療與雙向診療，為患者就近就醫(yī)創(chuàng)造條件。2017發(fā)布的十三五規(guī)劃又明確規(guī)定分要將級診療制度試點放在深化醫(yī)改的首位，到2020年基本建立符合國情的分級診療制度。習近平總書記強調：“沒有全民健康就沒有全民小康”，建立起完善的分級診療制度成為當前醫(yī)改的必經之路[1-2]。

1.2 分級診療制度實施的意義

分級診療制度有助于合理分配使用有限的醫(yī)療資源，不斷完善服務體系結構，形成“醫(yī)生下沉、患者下沉、資金下沉”的持續(xù)運行機制，提高整體醫(yī)療效率。通過“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”，鼓勵專家下基層、引導患者回基層，整合醫(yī)療資源，加強各級醫(yī)院的分工協(xié)作，推進區(qū)域醫(yī)療資源信息互通；通過對醫(yī)療資源的合理分配，提高基層醫(yī)療服務質量，發(fā)揮價格杠桿的作用，實現患者分流，緩解看病難看病貴的問題；形成長期穩(wěn)定的就醫(yī)渠道，加深患者對相關醫(yī)療信息的了解程度，有利于醫(yī)患矛盾的緩解。

1.3 分級診療制度實施現狀

據表1、表2顯示：2017年1—11月，我國醫(yī)療服務機構醫(yī)療服務量已達73.0億人次，其中30.7億人次在醫(yī)院就診（包括了公立醫(yī)院26.5億人，民營醫(yī)院4.2億人），39.7億人次留在基層就診，截至11月底，在99.3萬個醫(yī)療衛(wèi)生機構中，醫(yī)院有3.0萬個（包括公立醫(yī)院12 181個，民營醫(yī)院18113個），基層機構93.8萬個。根據數據分析可以看出，占總數94.5% 的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，提供了54.0%的服務量，而占比極少的醫(yī)院（3.0%）醫(yī)院，卻提供了遠高于其應承擔的服務量（42.0%），占總數40.0%的公立醫(yī)院，也是服務著占比更多的人次（86.3%）。在表3中列舉的分級診療實施較早的幾個省市中，醫(yī)院診療量和出院人數也遠遠高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。我國大部分患者未經基層醫(yī)療機構診治便直接到醫(yī)院診療的現象沒有明顯改善，公立醫(yī)院的醫(yī)療負擔也沒有明顯的減輕[3]。

當前分級診療制度已從少數省份推廣到了全國，建立了基本的政策框架，特別是北京、江蘇、四川、浙江等實施較早的省份已經取得了一定的成績。我國居民基層首診意識開始提高，各級醫(yī)療機構的合作性不斷加強。然而，正如上述數據分析，總體上分級診療制度成效甚微。部分省份沒有結合當地經濟、政治狀況將其區(qū)域化，在實施過程中流于形式；基層激勵機制、薪酬機制仍存在缺陷，薪酬待遇不高，人才流動大，限制了服務水平的提高；雙向轉診體系不完善，上轉患者比例明顯高于下轉患者比例[4]。各級醫(yī)療機構信息互通渠道不暢通，利益分配上還存在爭議，基本建立符合中國特色社會主義的分級診療制度，處理醫(yī)改問題還面臨著很多挑戰(zhàn)。

2 醫(yī)聯體模式

2013年原衛(wèi)生部首次提出在全國構建醫(yī)療聯合，眾多城市響應號召契合當地實際展開了各具特色的醫(yī)聯體實踐，一些省市更是成為全國學習的典范，在他們的推動下我國現已形成了4種較為成熟的醫(yī)聯體模式，不斷推動分級診療的發(fā)展。

①醫(yī)聯體模式的推行有利于基層首診逐步實現。醫(yī)聯體模式下各醫(yī)療機構信息互通、設備共享、人才流動、培訓教學，一定程度上提升基層醫(yī)療機構服務水平；同時居民可能因品牌效應（基層機構由大醫(yī)院牽頭，且大醫(yī)院醫(yī)生在基層坐診）提高了對基層醫(yī)療機構的信任度，自愿留在基層看病，推動基層首診，也能形成相對穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境，從而緩和醫(yī)患關系。

②醫(yī)聯體模式下聯盟內的各醫(yī)療機構具有相同的利益訴求。醫(yī)療機構部分市場化、政府撥款不足，醫(yī)院具有了一定的盈利性質，造成了大醫(yī)院“不愿放人”，成為患者下轉困難的重要原因。通過聯盟（特別是緊密型醫(yī)聯體），機構之間資源共享節(jié)約了成本投入，順暢的轉診體系也有利于減少交易成本；同時病情好轉的患者轉回下級醫(yī)院，高級醫(yī)院也具有了接收更多的疑難雜癥病患者的能力，實現了合作共贏，利益將呈現最大化，推動了患者下沉。

③醫(yī)聯體模式下有利于醫(yī)療資源合理分配和使用。聯盟成員通過構建資源共享平臺、患者信息整合，順暢雙向轉診程序，實現了醫(yī)生下沉、患者下沉、資源下沉，不斷滿足基層的醫(yī)療衛(wèi)生需要，緩解需求“正三角”和配置“倒三角”之間的矛盾，減少患者在不同機構之間的重復檢查造成的資源浪費問題，實現了資源配置的公平和合理。

④醫(yī)聯體模式順暢了患者轉診，便利的信息共享不單單簡化了轉診手續(xù)和費用、節(jié)約了醫(yī)療資源，還讓患者在不同機構享受到了標準的服務而非各種參差不齊的治療方案。

3 醫(yī)聯體模式實施的不足

①醫(yī)聯體模式下，仍缺乏醫(yī)療人才激勵機制，行政手段強制專家到基層坐診、醫(yī)護人員下鄉(xiāng)，醫(yī)療人員積極性差責任心弱，效率低下；再者，頂層醫(yī)療機構為了維護地位，在技術信息交流上格外保守，不能從根本上提高基層醫(yī)療機構技術水平，真正扭轉基層醫(yī)療薄弱的現狀，不利于分級診療的實施[5]。

②醫(yī)聯體模式過分強調從基層到大醫(yī)院再轉回基層的轉診制度，嚴重限制了患者就醫(yī)的自主選擇，使分級診療的靈活性減弱。

③在醫(yī)聯體實踐中，一些機構仍以追求最大化的自身利益為主，各機構之間仍是相互利用的關系，基層醫(yī)療機構成為大醫(yī)院尋找穩(wěn)定患者的來源，患者也成了各級醫(yī)院利益爭奪“籌碼”，滿意度下降，對分級診療失去信心[6-7]。

④醫(yī)聯體下信息共享機制仍不健全，不利于推動分級診療的實施。各級醫(yī)療機構之間技術水平差距大，基層醫(yī)療機構對信息化的重視度低，缺乏專業(yè)的人才，信息流動出現斷層，與基層實現完全的信息互享困難很大。

4 醫(yī)聯體模式下分級診療制度發(fā)展的建議.

4.1 全國各省、各地政府依據自身的情況，合理有效地加大衛(wèi)生服務支出

隨著我國經濟基礎的不斷雄厚，“全民健康”意識加強，國家也越來越重視衛(wèi)生產業(yè)的發(fā)展，相應的財政支出也在增加。國家對衛(wèi)生服務的的發(fā)展愈加重視，財政投入比例也在抬高。但所取得的成效卻不那么明顯，看病難、看病貴仍然是國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一大障礙。脫離各地實際情況，不合理的財政投入和投機行為，仍是產生醫(yī)療資源浪費和效率下降的一個重要原因。因此必須考慮如何有效、合理的分配醫(yī)療投入，這就需要政府做出綜合的考量，建立完善的醫(yī)療投入制度，在保證醫(yī)療公平的情況下同時提高醫(yī)療資源的利用效率。

4.2 健全人才激勵機制，提高基層服務水平

基層醫(yī)療服務的低水平是分級診療制度實施中的一大障礙。通過人才激勵機制體系的完善，加強高級醫(yī)療機構與基層之間的人員流動，不斷鼓勵醫(yī)療人才扎根基層。實行基層醫(yī)療機構績效考核，發(fā)給與醫(yī)務人員工作價值相符的工資，確保基層人員完成定量工作，提高常見病患者在基層的就診率。保留醫(yī)生的職業(yè)編制，將基層工作經驗與職稱評定掛鉤，鼓勵其到聯盟內的基層醫(yī)院工作一定年限，提高基層的醫(yī)療水平。加強信息資源共享，實現各級醫(yī)療機構之間信息利用的最大化。

4.3 加強信息資源共享，實現各級醫(yī)療機構之間信息利用的最大化

健全信息網絡共享平臺，大醫(yī)院及時發(fā)布相關先進技術和醫(yī)療環(huán)境和現狀，便于基層與時俱進的了解醫(yī)療前沿的信息和制度；基層及時反饋所在社區(qū)的醫(yī)療問題，便于大醫(yī)院及時委派專業(yè)人員解決相關問題，實現整體技術的進步，經驗的積累。除此以外加強信息人才的培養(yǎng)，尤其重視基層專業(yè)信息人才的引入，保證與基層信息溝通的暢通性，實現資源的共享。

4.4 優(yōu)化醫(yī)聯體建設的總布局，進一步推動分級診療的實施

醫(yī)聯體模式作為推進分級診療的有力措施，進一步完善其內部合作機制尤為重要。不斷明確醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構的服務職能，使各機構各盡其責，實現小病基層診，大病醫(yī)院治，病好社區(qū)養(yǎng)。明確轉診標準，強化資源共享，優(yōu)化資源的配置，用有限的資源合理地滿足患者多樣化的需求。

4.5 緩和各級機構的利益沖突，實現利益均衡化

進一步完善醫(yī)聯體機制，讓醫(yī)聯體模式成為有助于醫(yī)療機構內部利益發(fā)展的“驅動器”。改變大醫(yī)院利用中小醫(yī)院維持穩(wěn)定病患以獲取大量利益、向壟斷經營方向發(fā)展的局面，政府一定程度上要限制高級別醫(yī)療機構的擴張，規(guī)定其最大規(guī)模，使其轉而尋找新路徑，獲得新突破。但要真正實現與其他醫(yī)療機構合作共贏和利益均衡，是一個漫長曲折的過程，仍需大量的實踐摸索。

醫(yī)聯體模式下充分發(fā)保對居民的“動力誘導”作用，完善疑難雜癥的醫(yī)保報銷制度，適時實施門診報銷，引導患者分流，更多地培養(yǎng)優(yōu)質的全科醫(yī)生、健全家庭醫(yī)生制度，三者合力共同推動分級診療順利實施。

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（收稿日期：2018-05-08）