國家基本藥物政策對醫療保險系統的影響

姜少華　張柏楊　楊一愷

[摘要] 國家基本藥物政策是指根據基本藥物研制、生產、供應、使用、廣告、信息提供等環節制定有利于促進合理用藥推廣的有關法律、條例、策略和措施。該文將以中國為例，討論國家基本藥物政策對醫療保險的系統的影響。通過“全民健康覆蓋立方體”模型的運用，具體論述了人群、項目、成本覆蓋方面國家基本藥物政策所產生的影響，并發現，理論上而言國家基本藥物政策將會使參保率不變或降低，并會使其根據實際情況調整項目及成本的覆蓋范圍。但應該承認，國家基本藥物政策對醫療保險系統的作用受多方面因素的影響，不能一概而論，而如何銜接好兩者，值得進一步的研究。

[關鍵詞] 國家基本藥物政策；醫療保險系統；中國

[中圖分類號] R1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0191-03

國家基本藥物政策（National Essential Drug Policy， NEDP）是指“根據基本藥物研制、生產、供應、使用、廣告、信息提供等環節制定有利于促進合理用藥推廣的有關法律、條例、策略和措施。”[1]醫療保險系統（Medical Insurance System）是指一個以維持醫療保險的正常運轉和科學管理為目的的，主要由醫療保險組織機構、參保人群、醫療服務提供者和有關政府部門構成，以規范醫療保險費用的籌集、醫療服務的提供、醫療費用的支付為功能的有機整體[2]。

該文將以中國為例，分析國家基本藥物政策對醫療保險系統的影響。文章將在簡要介紹中國的基本藥物政策以及基本醫療保險體系之后，采用“全民健康覆蓋立方體（Universal Health Coverage Cube）”模型[3]作為分析框架，較為全面地分析中國基本藥物政策對醫保體系的影響。

1 中國國家基本藥物政策

中國政府在1979年就已經參與了WHO的基本藥物行動計劃，并在1981年8月完成了《國家基本藥物（西藥部分）》的編訂工作，1996年出臺了第2版《國家基本藥物（中西藥全部品種目錄）》，且分別在1998、2000、2002、2004進行了4次調整[4]。2011 年，中國初步建立國家基本藥物制度；2013年5月1日起施行2012版《國家基本藥物目錄》，相關配套政策正在完善之中；到2020年將全面實施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度[5]。

根據《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，中國國家基本藥物制度指的是“對基本藥物的遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監測評價等環節實施有效管理的制度”[6]。而建立國家基本藥物制度也是“新醫改”五項重點改革之一。中國國家基本藥物政策的內容基本參考了WHO的國家基本藥物制度框架，并根據其實際情況作了修訂[7]。見表1。

總體而言，中國國家基本藥物政策取得了較好的成就。在降低醫療費用支出[8]、促進合理用藥[9]等方面都起了一定的作用。但也存在一些問題，例如有研究發現在可獲得性方面基本藥物制度還需進一步改善[10]，基層配備的藥品無法滿足人民的健康需求等。

2 中國基本醫療保險體系

中國的社會醫療保障體系從建立到發展，到目前為止經歷了兩大階段：①計劃經濟時代的以勞保、公費醫療制度和農村合作醫療為主的公費醫療保障體系；②現階段的以城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療為主的、各種補充醫療保險為輔的社會醫療保障體系。見圖1。

第一階段中，勞保醫療制度的經費來源于全民所有制企業職工工資。職工及其所供養的直系親屬在企業自辦醫療機構或指定的社會醫療機構所產生的醫療費，可全部或大部分由公費醫療經費開支。而公費醫療制度的主要對象為國家機關、全民所有制事業單位的工作人及離退休人員。經費來源于國家財政，一般在指定醫院就診，待遇基本與勞保醫療相同。農村合作醫療制度對象則為全體農民。通過集體經濟和群眾籌資形成一定互助醫療基金，社員在各鄉/村自建衛生院/室看病時免收“四費”，即掛號費、注射費、換藥費和出診費。

第二階段的城鎮職工基本醫療保險制度則主要針對城鎮所有用人單位及其職工。經費由用人單位和職工共同繳納，實行社會統籌和個人賬戶相結合，報銷范圍門診、住院以及定點零售藥店藥品、康復、保健品費用等。而農民以家庭為單位自愿參加的新型農村合作醫療制度，則以政府財政籌資為主，保障范圍以大病為主、兼顧門診。城鎮居民基本醫療保險制度則針對不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的其他非從業城鎮居民，以政府給予補助和個人繳費相結合的方式，重點用于覆蓋參保居民的住院和門診大病醫療支出，部分地區可支付門診醫療費。

顯然，中國不可能孤立地推行國家基本藥物政策，而具有籌資和第三方支付兩大功能的醫療保險體系，在基藥政策的實行過程中發揮著重要的作用。作為“三醫”中的重要組成部分，協調好醫藥和醫保，具有很大的現實意義。現今有關醫療保險體系對基本藥物政策的干預影響研究已有很多[11]，但針對基藥政策對醫療保險體系作用的研究則相對較少[12]，且分析不夠深入。因此，本文希望通過分析國家基本藥物政策對醫療保險體系的影響，填補這方面的空缺。

3 國家基本藥物政策對中國醫療保險體系的影響

“全民健康覆蓋立方體（Universal Health Coverage Cube）”模型最初由Busse等[3]提出，并被寫入2010年世界衛生報告，為人所熟知。該立方體的橫軸由：①寬度：覆蓋人群；②深度：覆蓋項目的特點與數量；③高度：成本覆蓋，即報銷的比例三者組成。因與醫保緊密相關，因此該文將主要以該種立方體模型作為框架，以中國現行醫療保險體系（城鎮職工醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療制度）為例，進行較為全面的分析。見圖2。

3.1 國家基藥政策對醫保人群覆蓋的影響

與其他二者不同，城鎮職工醫療保險要求城鎮所有用人單位及其職工參保，且根據2006年頒布的《國務院關于解決農民工問題的若干意見》，有條件的地方，可直接將穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險，進一步擴大了參保人群。因此，可以認為國家基藥政策的實施對其可能影響較小，因此本文不加以論述。

而城鎮居民醫療保險和新農合制度的參保則采用自愿的方式，因此，理論上而言，基藥政策可以多方面影響其覆蓋率。考慮到醫保的覆蓋面仍不夠廣，例如對于流動人口來說顯然我們的關注度不夠[13]，同時由于異地報銷尚未實現，流動人口實際上處在沒有醫保覆蓋的狀態，而這一部分極易受到特定政策的影響，因此首要關注這部分人群。對于這部分人群而言，我們可以注意到現行醫保的缺陷在他們身上體現的尤為明顯，也極易影響他們的決策。首先，有研究顯示醫保的未使用率較高，在住院方面為12.6%，而在門診方面則為53.3%，患者自診方面為72.6%[14]，較低的未使用率給人以“醫保無用”之感，影響其尋求醫保覆蓋；其次，一些研究也發現較高的人群覆蓋率并不意味著較高的風險保障率，特別是對使用城鎮居民醫療保險和新農合的民眾來說[15]，而這也加深了未覆蓋人群對醫保的懷疑；同時，也注意到一些研究表示調查者對醫保指定醫院不滿意程度較高[16]；也有許多研究發現，新農合對窮人醫療服務可及性的提高是有限的[17]，城鎮居民保險方面，也有研究表明僅僅依靠醫保，無法減輕醫療服務方面的不平等[18]。這種種原因對人群覆蓋的潛在影響是巨大的，在基藥政策實施之前，由于選擇較少，未覆蓋人群很可能通過醫保來降低風險。而基本藥物制度實施之后，由于并沒有限制人群，對于幾乎所有人而言都是可及的，同時調查發現所有基層醫院都已保證了基藥的供給，極大程度地降低了未參保或未使用醫保人群的健康成本。基于“理性人”假設，該部分人群很可能不去尋求醫保，或者不再參加醫保，從而使醫保覆蓋率不變甚至下降。

3.2 國家基藥政策對醫保項目覆蓋的影響

有研究發現，盡管醫保的覆蓋在門診補償、基本醫療服務等方面起了促進作用，但是對于降低災難性衛生支出方面并沒有起相應的作用[19]，同時在慢性病方面覆蓋不夠。考慮到2012版國家基本藥物目錄增加了纈沙坦、氨氯地平、阿卡波糖等慢性病用藥，同時新增了抗腫瘤藥這一大類，對減少慢性病和災難性衛生支出方面都有一定的作用，彌補了醫保項目覆蓋的不足。但考慮到基本藥物制度并沒有自己的籌資體系，為了使更多的人受益，同時，由于遴選原則和遴選人員基本一致[20]，國家基本藥物目錄與基本醫療保險藥品目錄的合并成為了許多學者建議的方向。而有關醫保項目覆蓋的具體調整，需要根據實際情況，加以判斷。

3.3 國家基藥政策對醫保成本覆蓋的影響

Wang Yu等人[14]的研究提示盡管醫保降低了部分個人衛生支出，但個人衛生支出絕對數額仍較高。Fang Kuangnan等人[19]，Wang Xin等人[16]的研究也印證了這一點。基藥政策為了達到使基本藥物可及的目的，實際上降低了基本藥品的價格，而這在中國體現的更為明顯，以“零差價”的形式出現。因此，對于基本藥物方面的醫療費用支出必然顯著下降，而相應的，在假設其他支出不變的情況下，醫保結余將增多。考慮到醫保基金的使用須遵循“專款專用”的原則，我們可以認為這一部分結余的資金可以在其他方面發揮作用。換句話說，這可能會引起醫保相應報銷比例的調整，以實現收支平衡。

4 討論

理論上而言，國家基本藥物政策對醫療保險系統人群、項目以及成本覆蓋這3個方面都產生一定的影響。但由于醫保系統并不是僅僅針對解決藥物領域的問題而設計的，因此我們很難看到基藥政策在實際上對醫保的產生十分顯著的作用。而我們也可以發現，中國的基藥政策與醫療保險呈現互補的狀態。一方面，基藥政策不能完全取代醫療保險；而另一方面，基藥政策的落實對醫保進行了補充。而如何銜接使二者的所產生的效益最大化，值得進行深入的研究。

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（收稿日期：2018-05-06）