公立醫院藥價在新醫改背景下的形成機制探討

崔奮起　劉曉慶

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2018.22.194

[摘要] 長期以來，“看病難、看病貴”是比較強烈的社會問題，已嚴重影響人民群眾的就醫需求及生活質量，是政府進行醫改的難題之一。“看病貴”因藥而貴，表現為藥費占整體醫療費用比率高、部分藥品價格昂貴、價貴藥品使用量大。合理的藥品形成機制是緩解這一社會問題的關鍵。鑒于此，該文對現有的藥品價格形成機制進行分析，同時提出了藥品價格機制的改革措施。

[關鍵詞] 藥價；形成機制；公立醫院

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0194-03

[Abstract] In a long term， the "being difficult and expensive to see a doctor" is a strong social problem， seriously affecting the medical demand and quality of life of the masses， and it is one of the difficult problems of medical reform of the governments. The manifestations of “being expensive to see a doctor” are high ratio of drug cost in the holistic medical cost， expensive price of some drugs， and big dosage of high-price drugs. The rational formation mechanism of drugs is the key to relieving the social problem. Based on the above， the paper analyzes the current drug price formation mechanism， and puts forwards the reform measures of drug price mechanism.

[Key words] Price drug； Formation mechanism； Public hospital

近年來，各相關部門針對藥品價格虛高問題頻出政策力圖擠掉藥品銷售中的水分，壓低商品價格，緩解“看病難、看病貴”的社會矛盾。雖然政府部門所控制的藥品價格已明顯回落，但企業定價的部分藥品價格卻頻頻上升，導致藥價仍居高不下。從經濟學的角度來看，藥品價格的變動可影響企業、零售商店、患者及醫院的切身利益，而這些利益不合理分配又將會成為新改革措施的動力而影響著社會經濟的諸多方面，最終影響著社會的發展與穩定。因此，對我國藥品價格的形成機制進行分析，以期能進一步完善我國的藥品定價機制[1]。

1 藥品及藥品市場的特殊性

藥品是一種商品，因此它的生產、銷售與其他商品一樣需遵循普遍的經濟規律及供求法則。但從實踐發現，藥品是一種特殊商品，特殊性主要集中在誘導需求、價格彈性和醫院對藥品分銷終端的壟斷。藥品銷售中存在誘導需求這一觀點在很多研究中均得到證實，患者在實際就醫中，多數醫生會提供高價藥，而不從患者的最佳經濟利益考慮，因此藥品的選擇取決于患者的偏好，更取決于責任醫師、藥劑師及零售商的行為。另外，國外研究表明醫藥產業存在壟斷性的特點，通過對其他公司的合并和收購而增大公司規模，導致醫藥行業的更高集中，他們往往控制著大部分治療市場，除此之外，多數小公司主要生產仿制藥品，很少在新藥的研究和開發上有所投資[2]。

2 我國藥品定價政策和問題

2.1 政府定價

政府是依據其社會平均成本而確定，實行政府定價的藥品僅限于基本醫療保險藥品以及具有企業壟斷性的少量特殊藥品[3]。但政府定價存在過高的問題，藥品出廠價格原則是以其社會成本加20%銷售利潤和稅金而定，而藥品生產企業為謀取最大利潤，往往存在生產成本，抬高出廠價的現象，同時由于藥品生產的技術性較強，存在高度信息不對稱的影響，加上缺乏專業的評估方法，政府相關部門對藥品的真實制作成本很難掌握，從而不能有效地監控報批價格。

2.2 市場定價

政府定價外的藥品為市場經營者自主定價，根據市場營銷策略和藥品生產消耗，制定藥品出廠價格，向政府有關部門審批。而藥品企業為將自己的產品銷售出去，往往采取“高價格”策略，為藥品銷售各個環節留取利潤，這樣才能成功建立銷售渠道。另外，由于常規藥品提價空間有限，部分企業通過改變藥品包裝、劑型等方式，以“新藥”的面貌提高藥品價格，同時也給經銷商高折扣促銷留下空間，以求最大利潤達到生存目的，使政府多次降價收效甚微，導致藥品價格居高不下。

2.3 醫療機構方面

藥品銷售與普通商品不同，患者在就醫時，處于主導地位的是主治醫師，對患者用什么藥、藥量的多少決定于擁有絕對話語權的醫生，而患者對用藥方面的知識甚為缺乏，因此藥品銷售存在醫患、醫院明顯的專業知識、信息和地位不對稱性，這就導致在缺乏監督的情況下，醫院和醫生向患者開出價高、過多藥量的藥品，甚至開出價高但藥效甚微的藥品，這也是臨床抗生素濫用現象的主要根源，而在利益的驅動下，醫院又采取以藥養醫策略，使藥品價格進一步被抬升。

2.4 流通環節方面和地方政府方面

藥品生產流通秩序混亂是一個老問題，多年來從中央到地方的各級政府，盡管采取了許多措施，但并沒有真正解決問題。目前我國藥品流通是一個不斷淘汰低價藥品、引導藥價上揚的扭曲機制。在管理上往往強調藥品是特殊商品，直接關系人民健康，藥品生產流通企業不能單純追求經濟效益，應以社會效益為準則，但結果事與愿違。管理方式不當，行政干預過多，沒有形成充分競爭機制，致使市場和價格扭曲，藥品生產流通不但沒有體現出社會公益性，相反藥價不斷攀升。解決這些問題，必須進一步深化藥品流通體制改革。

3 藥價形成機制改革

3.1 改變藥銷流通環節

促成藥價虛高的主要原因是層層加碼的流通體制，因此政府應支持企業集團發展，鼓勵其按市場規律兼并重組。同時限制技術水平低藥品生產企業性競爭、重復生產等問題。在流通體制上，充分開展市場競爭，打破藥品壟斷地位[4]，減少中間批發環節，減少藥品額外成本。

3.2 加強藥品管制

監管乏力容易造成藥品企業與地方政府形成利益共同體，還會使醫院利用信息不對稱而從中獲利。因此政府應加強藥品監管力度，規定藥品流通環節的加價率，在新藥的審批、定價方面把好關，同時逐步完善定價原則，嚴格監督政府相關機構許可法的落實情況及收費情況，同時建立成本審核制度，建立由多部門組成的藥品專家評議委員會，通過對藥品成本進行科學評估，從而逐漸完善藥品價格管理，并對藥價制定、藥物使用、購買等加以指導，從而有效控制藥品價格。。

3.3 對壟斷品種統一定價

對獨家專利藥品、中藥獨家品種定出批發價、最高零售價，通過專家團隊對專利藥從藥物經濟學進行創新性評估，得出合理的藥品價格。同時對其后續的價格變化進行評估。密切關注具有同效的幾個專利藥品價格變化趨勢，優先使用價格下降速度快的藥品，使專利藥的價格下調。同時可適時制定參考價格標準、限制新藥定價后的價格浮動比例、價格削減方案等政策。

3.4 藥品招標管理

對于大銷量的藥品，市場競爭充分，可以省或市的形式集中招標。在供應商家較少的情況，企業間易形成價格聯盟，以削弱買方的壓價沖動，可參考其他市場參考價、設定最高入圍價等措施[5]。對于小銷售額品種，可以醫療機構自行招標。為解決藥價虛低問題，政府可制定一些鼓勵措施，如取消低價藥品的最高零售價、生產企業可對某些藥品自主定價等措施。

3.5 改革藥品定價機制

逐步做到基本藥物和醫保目錄藥品價格由招標采購形成，基本藥物和醫保目錄以外的藥品價格完全放開，由市場自行調節。對獨家生產的藥品，可采用政府或醫保機構與生產企業協商談判定價的辦法。對臨床必需、用量較少的藥品，可采用招標定點生產，由政府或醫保機構與生產企業協商談判定價的辦法。

3.6 第三方制約

商業保險公司、社保機構作為出資方代表，與具有壟斷地位的醫院一同參與藥品的集中招標，監督資金的合理使用。通過保險機構與制度影響藥品價格，可避免不合理用藥，維護患者的利用，避免資源的浪費[6-7]。其中以美國為代表，藥品定價機制中政府并不制定藥品價格，而是以市場調節為主導，但藥品的價格需要受到醫保付費的制約。

3.7 醫院用藥總額控制

限制醫院藥品銷售總額是能夠控制藥品費用增幅過快、藥價虛高、高價藥銷量大的有效措施。同時通過設立獎懲措施，可督促醫院解決回扣問題、控制藥費增長。另外，一些無顯著藥效又無明顯毒副作用的藥品常隱秘在醫生的處方上，成為醫師開單提成的道具[8]。而患者由于對信息的缺乏，只能被動接受，因此建立監管部門應定期開展藥物效應分析，以促進臨床合理用藥。

4 小結

隨著我國醫改的深入，建立合理的藥價形成機制，對有效利用有限的醫藥資源、實現臨床合理用藥、控制藥品虛高價格[9]、維護患者的利益等均具有重要的臨床意義。因此應不斷完善我國價格形成機制，在改革中不斷積累經驗，并付諸于實際，從而逐步解決“看病難、看病貴”等問題。

[參考文獻]

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[8] 謝明華，葛敏，彭佳蓓，等.持續質量改進在我院處方質量管理中的應用[J].中國臨床藥學雜志，2015，24（1）：46-47.

[9] 王旭.完善醫療收費和藥品價格公示制度加強“陽光醫院”建設[J].中國醫院管理，2006，26（6）：58.

（收稿日期：2018-00-00）