基于醫患關系視角的醫療服務模式優化

鄧利虹 柯雄

[摘要] 醫患關系是影響醫療衛生服務質量的重要因素，構建和諧醫患關系能夠滿足人民群眾對美好健康生活的向往。新時期醫患關系呈現出新特點，該文梳理了醫患關系的現狀，并在介紹目前我國醫患關系的主要模式后，提出了優化醫療服務模式的新思路。

[關鍵詞] 醫患關系；醫療服務；醫療模式

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（a）-0196-03

Optimization of Medical Service Model from the Perspective of Medical Relationship

DENG Li-hong1， KE Xiong1，2

1.Public Management Teaching Research Room， School of Management of North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan Province， 637007 China；2.Research Center for basic health development， North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan Province， 637007 China

[Abstract] The medical relationship is an important influencing factor of medical health service quality， and constructing the harmonious medical relationship can meet the demands of the mass for the beautiful and healthy lives. Under the new period， the medical relationship shows a new feature， and the paper combs the status of medical relationship， and puts forwards the new thought of optimizing the medical service model after introducing the major model of medical relationship currently.

[Key words] Medical relationship； Mdeical services； Service mode

公共服務作為由政府等公共組織負責組織或者直接提供的公共產品，需要惠及每個社會成員，醫療衛生服務也屬于公共服務的一個特殊類型。新時期衛生事業面臨著新機遇與新挑戰，人民群眾對美好健康生活的向往與期盼決定了政府需要圍繞著“健康為中心”不斷加力發展醫療衛生事業。滿足人民需求是衛生事業發展的應然之舉，而良好的醫患關系是推動衛生服務持續優化的動力之源。公共管理理論強調優質的公共服務需要供需雙方建立起良好的互動關系，而醫療服務模式的優化需要解決的一個重要問題就在于能否改善現有的醫患關系。廣義的醫患關系是指以醫生為主的群體（以下簡稱醫方）與以患者為中心的群體（以下簡稱患方）在醫療服務過程中形成的關系[1]。醫患關系既是醫療實踐中的一個主要問題，也是社會關注的熱點問題之一。由于多種原因，醫患矛盾、醫患糾紛、醫患沖突此起彼伏、愈演愈烈，甚至演化為惡性傷醫殺醫事件。醫患關系緊張干擾了正常的醫療秩序，損害了醫患雙方的共同利益，甚至成為新型社會矛盾之一，嚴重影響社會和諧發展和人民幸福生活。盡管隨著新醫改向縱深推進，整體醫患關系正趨于好轉，但生活水平的提升、健康價值的不斷強化也帶來病患在健康權益維權上的不斷增加。在我國社會邁向新時代的當下，需要觀察與思考醫患關系的現狀，并積極尋找改善醫患關系的通路，以促進公共服務持續改善。

1 我國醫患關系現狀

醫患關系看似只包含醫方與患方兩大主體，實質上卻深受多重因素的影響，比如醫療制度與政策、科學技術水平以及國民的受教育程度等。現階段，我國步入深化改革、銳意進取的新時期，各個方面都發生了重大改變，醫患關系也呈現出新的特點。

①醫患沖突不斷升級，醫療糾紛發生率上升。傳統觀念上醫患之間是共同維護健康的親密“盟友”關系，但目前這種關系已受到巨大沖擊。醫與患之間缺乏互信，彼此對立，在各種內外環境的加持下醫患之間可能會產生摩擦，甚至發生暴力沖突事件。中國醫師協會發布的一次《醫患關系調查報告》顯示，我國平均每家醫院發生醫療糾紛66起，發生患者打砸醫院事件5.42起，74.29%的醫師認為自己的合法權益得不到保護[2]。

②醫患沖突成因復雜化，非醫療技術因素與醫療技術因素并重。過去的醫患沖突多因患者承受了嚴重的醫療不良后果，并且不良后果與醫方相關（或患者因專業知識的缺失而誤以為與醫方相關）。現在完全由醫療過失行為造成的醫療事故減少，大多數醫療事故損害后果都是由醫療過失行為與其他因素混合導致的[3]。除醫療技術以外，醫德醫風問題、告知說明不充分、醫務人員態度問題，甚至患者和家屬自身情緒等都成為產生醫患矛盾或醫療糾紛的誘因。

③醫療糾紛解決難度大、成本高，解決途徑逐漸多元化。伴隨《醫療事故處理條例》《侵權責任法》等法律規定的出臺，關于醫患沖突、醫療糾紛的法制建設邁進一大步。但訴訟解決機制在具有公平性、權威性等優點的同時，也會給患方帶來額外的經濟負擔[4]，給醫方帶來負面影響，實際認可度較低。因此，相對便捷、高效的協商解決機制一直是醫患雙方在發生矛盾時的首選。但在協商過程中，由于患方承受了不良后果可能會缺乏理性的思考與和解能力[4]。如果沒有及時得到妥善處理，甚至會發生暴力傷醫或者聚眾鬧事的過激行為，醫方為了息事寧人則通常會作出妥協，醫患之間的矛盾得不到實質性的解決。醫學知識缺乏加之受利益的驅使，助長了部分患方的氣勢。“小鬧小賠、大鬧大賠”的風氣更是直接催生“醫鬧”行為職業化，增加了醫療糾紛處理的成本，也讓醫方陷入“自保性”行醫的困境。人民調解機制則因良好的簡易性、靈活性、時效性以及保密性等特點[5]，在近幾年廣受關注。但是醫療本身的專業性、特殊性決定了，從事醫療糾紛調解的人員必須具備專業醫學知識、法律知識以及溝通技巧。這就導致調解解決的難度較大，還需要不斷深入探索、謹慎運用。

2 目前我國醫患關系的主要模式

根據醫學倫理學的原理，醫患關系內容包括“醫患技術關系”和“醫患非技術關系”；在醫患技術關系中，普遍存在“主動-被動型”（即父母-嬰兒型）、“指導-合作型”（即父母-兒童型）和“共同參與型”（即成人-成人型）3種醫患關系模式[6]，這3種模式由薩斯和霍倫德在“醫患關系的基本模式”一文中率先提出[1]，并在相關研究中得到廣泛運用。這3種醫患關系模式側重點不同，適用于不同環境下的醫療活動當中，但是都圍繞“治病救人”這一核心。其中，醫生處于主動地位的“主動—被動型”醫患關系模式適用于主觀意識表達受限的患者。“引導—合作型”醫患關系模式中，患者在認可醫生權威性的基礎之上具有一定的主動性。“共同參與型”醫患關系模式多適用于慢性病和心理治療，提倡患者主動參與到診療過程當中，并能夠與醫生平等協商、討論并共同做出診療結論。無論哪種醫患關系模式都應建立在和睦、融洽、相互理解信任的基礎之上，才能讓醫患雙方團結成對抗病魔的統一體。

由于各種因素的綜合作用，我國在相當長的時期內都是以“主動—被動型”醫患關系模式為主。伴隨著疾病譜和死亡譜的變化，腫瘤、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病成為危害人群健康和影響人們生命質量的主要疾病，這些疾病的患病特點意味著“引導—合作型”“共同參與型”關系模式對于改善疾病管理效果，構建和諧醫患關系具有越來越重要的意義，但在實際醫療環境中“主動—被動型”還大行其道，“引導—合作型”“共同參與型”醫患關系還沒有得到更為充分的體現。宋林子等[7]對北京市部分公立醫療機構的醫方、患方、社會方及政府方4類人群進行調查，顯示選擇“主動—被動型”“引導—合作型”“共同參與型”醫患關系模式的被調查者分別占39.2%、43.5%、17.3%，可見醫患關系模式正由“主動—被動型”轉向“指導—合作型”。但是，“共同參與型”醫患關系模式的建設仍然有很大的突破空間。

3 醫患關系協作基礎上的醫療服務模式優化

醫患關系緊張的成因較為復雜，既有醫療技術、醫德醫風、服務態度、溝通不足、糾紛處理不當等源于醫方的因素，也有片面強化維權意識、“消費性”就醫心理等來自于患方的因素。既受衛生資源分配不均、衛生法律法制建設滯后等制度缺陷的影響，又受媒體不實報道的誤導。隨著我國新一輪醫改的深化，國家從諸多方面積極探索促進衛生事業良好有序發展的措施和路徑，取得了重大突破，醫療大環境呈現出新氛圍、新態勢。在開拓進取的新時代，和諧醫患關系的構建對于推動各項工作順利開展具有重要意義。醫方和患方作為醫患關系的核心主體，應該主動尋找改善醫患關系的方式方法，積極推動醫患關系走向正軌。而醫患關系模式在極大程度上決定了醫方和患方在診療活動中的地位和心態，直接影響醫患關系接下來的走向。在積極探索構建新時代和諧醫患關系的措施和路徑時，應以醫患關系為基礎，持續優化醫療過程中的公共服務模式。

①醫方在具體的醫療活動當中應科學合理地選擇醫患關系模式，要逐漸樹立起以“共同參與型”醫患關系模式為主，以“主動—被動型”“引導—合作型”醫患關系模式為輔的意識。不同的醫患關系模式適用于不同的醫療情境，在理清這3種醫患關系模式適用范圍的前提下，要在醫療過程中合理選擇醫患關系模式。例如收治一例骨折、昏迷的患者，起初治療時醫方需采取“家長式”的處理方式，全權為其制定救治方案，雙方屬于典型的“主動—被動型”醫患關系模式。當患者度過危險期、恢復意識之后，醫方“家長式的權威”就必須有所收斂，“主動—被動型”醫患關系模式需要向“引導—合作型”“共同參與型”醫患關系模式轉化，主動邀請患方參與診療方案的制定，即使患者不具備相關的醫學知識，也應表達對其意愿的充分尊重，在協商交流、平等對話的基礎之上給予專業性的建議，讓雙方從思想到行動都趨向統一，從而齊心協力打敗病痛。如今，慢性非傳染性疾病成為危害人民健康的主要疾病。這類疾病在非急性發作期多表現出病癥輕、病程長、患者意識清醒、患者主觀能動性對治療效果影響明顯的特點，“家長式”醫方從主客觀方面都不具備管束或照顧“嬰兒/兒童式”患方的條件，只有給予積極引導促使其成長起來，承擔各自應肩負起的責任，才能使雙方在這段關系里都感到輕松并最大可能的獲益。因此，在今后的醫療活動中，醫方要逐漸樹立起以“共同參與型”醫患關系模式為主，以“主動—被動型”“引導—合作型”醫患關系模式為輔的意識。

②患方應努力提升自身醫學知識水平，為自主參與醫療過程做準備。經過幾十年的發展，我國在社會發展各個方面都取得了令世界矚目的成就，經濟的飛速發展、科學技術的進步以及國民受教育水平的不斷提高。人民物質和精神生活條件不斷改善的同時，對生活品質和醫療服務質量的要求以及維護自我健康權益的意識等也越來越高。在就醫過程中，患方不僅關注治療的結果，也非常看重就醫過程中的體驗，在乎自己的合法權益是否得到維護，在診療過程中也會爭取自己的話語權，這是我國社會整體進步的一種體現。但是，醫學的專業性又使得國民醫學知識的普及程度仍然呈現出整體不高、地域不均的特點，還有相當比例的國民健康知識匱乏甚至缺失。這就導致他們在就醫過程中看似或自認為是“成人型”患者，實質上仍是不具備參與醫療行為能力的“嬰兒型或兒童型”患者，他們對于醫療行為的風險性、專業性、局限性都沒有正確的認識。因此，這類型的患者才會“物化”醫療行為，將其等價于“給錢買平安”的交易行為，一旦沒有收到理想的服務結果就會無法接受，甚至作出過激行為從而給醫患雙方、社會、國家都造成不必要的損失，這對構建良好的醫患關系有非常大的危害。所以，應借助網絡新媒體和傳統途徑不斷提高大眾的醫學知識水平。患者要轉變觀念，在重視自己的生命健康和強調“成人式”患者合法權益的同時，也應承擔起自己作為醫療活動核心參與方的責任，努力通過各種渠道提高自身醫學知識儲備，增強就醫過程中的自主參與性，與醫方建立并維系“成人—成人型”的平等和諧的醫患關系，積極主動為醫療決策提供有效信息，幫助和配合醫生實現診療結果的最優化，實現醫患雙方的“共贏”。

隨著新醫改的不斷深化，醫療衛生行業的內外環境都呈現出良好的發展態勢，但醫療等公共服務的推進面臨著服務過程中供需雙方關系的挑戰。構建和諧醫患關系是一項長期而艱巨的系統工程，是由社會的發展、法律的完善、制度的健全、醫務人員素質的提高、患者認知度的不斷提升等多方面共同促進的[8]。因此，政府要不斷完善制度建設，媒體應承擔起自身社會責任，教育也要為和諧醫患關系的可持續發展貢獻力量，從而形成多方聯動的公共服務格局。醫患雙方作為醫療服務的核心主體，應團結起來共同克服各種障礙，重新回歸“理解信任、性命相托”的正軌。總之，只有各方力量都積極探索改善醫患關系的可行措施并付諸行動，醫療服務模式的優化才能真正得以實現。

[參考文獻]

[1] 張鷺鷺，王羽.醫院管理學[M].北京：人民衛生出版社，2014.

[2] 中華人民共和國衛生與計劃生育委員會.2013年衛生統計報告[EB/OL].[2014-10-26].http：//www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.

[3] 張妮莉，趙靜.基于2009-2013年相關文獻的醫療糾紛案例統計分析[J].醫學與社會，2014，27（6）：55-58.

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[5] 王將軍，曹艷林，鄭雪倩，等.我國醫療糾紛第三方調解機制的理論探討[J].中國醫院，2012，16（7）：2-4.

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[7] 宋林子，張建，吳宇彤，等.醫患關系模式對醫患關系影響的調查與探討[J].中國醫院，2010，14（1）：33-35.

[8] 趙麗.我國醫患關系緊張現狀及深層原因剖析[J].現代醫院管理，2013，11（1）：72-74.

（收稿日期：2018-06-04）