泌尿外科護(hù)士對(duì)重度腎損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)管理和對(duì)策

王睿 徐坪 劉佳

[摘要] 該研究總結(jié)泌尿外科50例重度腎損傷患者院內(nèi)檢查轉(zhuǎn)運(yùn)的情況，分析其中的安全隱患，提出風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策。重度腎損傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全隱患較多，針對(duì)隱患采取及時(shí)有效的護(hù)理對(duì)策，對(duì)重度腎損傷患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，制定切實(shí)可行的標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)制度，提高重度腎損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

[關(guān)鍵詞] 重度腎損傷；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；風(fēng)險(xiǎn)管理；護(hù)理對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（a）-0106-02

[Abstract] To summarize the situation of in-hospital examination and transfer of 50 patients with severe renal injury in urology， analyze the safety hazards and propose risk management strategies. Patients with severe renal impairment have more safety risks during transit， take timely and effective nursing measures for hidden dangers， implement standardized in-hospital transport for patients with severe renal impairment， and develop a practical standardized in-hospital transshipment system to improve the safety of in-hospital transport in patients with severe renal injury.

[Key words] Severe kidney injury； In-hospital transport； Risk management； Nursing strategy

腎臟解剖位置隱蔽，一般不易受到損傷，一旦腎受傷發(fā)生破裂，出血兇猛，危及生命。腎損傷按病因病理分開(kāi)放性損傷、閉合性損傷。閉合性損傷臨床分為輕度腎損傷、重度腎損傷、腎血管損傷3種不同病理類(lèi)型。腎損傷的程度往往被忽視，腎損傷后的出血及外溢多限于后腹膜，腹膜后出血滲入腹腔，腹穿可抽出不凝血，腎損傷患者同時(shí)常并發(fā)腹腔內(nèi)其他臟器的損傷，血尿是腎損傷的重要特征，血尿的的程度可反映腎損傷的程度。因此重度腎損傷患者的觀察和護(hù)理極其重要。有時(shí)為了診斷及治療的需要，重度腎損傷患者需要在院內(nèi)輔助科室或其他臨床科室之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。而在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，由于患者病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的觀察處置不及時(shí)，會(huì)在一定程度上增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，需要在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者死亡率比非轉(zhuǎn)運(yùn)患者的死亡率高9.6%[1]。所以，加強(qiáng)患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間的安全管理，保障患者的健康和生命安全成為待解決的問(wèn)題。該文分析了該院泌尿外科2015年6月—2018年6月50例重度腎損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程存在著較大的安全隱患，提出針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管理和對(duì)策。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

該科收治需轉(zhuǎn)運(yùn)的重度腎損傷患者50例為研究對(duì)象，其中高處墜落致腎挫傷21例，車(chē)禍致腎損傷17例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血7例，腎結(jié)石術(shù)后腎出血5例。其中男性32例，女性18例，留置尿管45例，留置尿管中有32例因血尿行持續(xù)膀胱沖洗，留置腎造瘺管4例，28例合并休克。

轉(zhuǎn)運(yùn)目的：進(jìn)行CT 、X線檢查，急診腎切除手術(shù)或介入手術(shù)。

結(jié)果：該組50例轉(zhuǎn)運(yùn)患者中，等待電梯時(shí)間>5 min 3例，檢查等待時(shí)間>10 min 2例，氧氣不足2例，外出檢查后血尿加重2例，因溝通解釋不到位致患者不滿意2例。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患分析

2.1 護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足

部分低年資護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估患者病情不足，與患者的溝通解釋不到位，準(zhǔn)備工作做得不充分，增加了轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生。

2.2 危重患者病情帶來(lái)的不安全因素

出現(xiàn)血尿需持續(xù)膀胱沖洗的患者在做CT檢查的時(shí)候必須脹尿保持膀胱充盈，檢查中不能及時(shí)將膀胱內(nèi)血凝塊沖出，加上檢查過(guò)程中的不可避免的搬動(dòng)導(dǎo)致血尿的加重。重度腎損傷患者常留置多根管道，如靜脈輸液通道，尿管，腎造瘺管等，增加了轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，如管道的打折扭曲，滑脫等。

2.3 家屬的理解程度

患者病情危重隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，有時(shí)病情變化難免發(fā)生在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，如果未能提前充分溝通解釋?zhuān)覍贂?huì)認(rèn)為是轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致的病情變化，會(huì)造成護(hù)患糾紛。

2.4 與相關(guān)部分的溝通配合

轉(zhuǎn)運(yùn)危重病員前需與相關(guān)科室溝通聯(lián)系，保障轉(zhuǎn)運(yùn)檢查治療工作能以最快的速度進(jìn)行，若未提前溝通，增加等待時(shí)間，增加病情變化的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 流程錯(cuò)誤

重度腎損傷的治療原則是最大限度地保留腎組織，首選應(yīng)積極改善患者全身狀況，評(píng)估傷腎的病理類(lèi)型，無(wú)論肉眼血尿輕重，均應(yīng)作CT檢查，為處理提供依據(jù)，并避免不必要的手術(shù)探查。CT是診斷腎損傷的首選檢查方法[2]，通常收治腎損傷患者先行CT檢查明確診斷后再收入泌尿外科，該組病例中有1例患者由急診科直接送入病房，到達(dá)病房后發(fā)現(xiàn)未行CT檢查又再送去行CT檢查，增加了患者的就診時(shí)間，也給患者及家屬留下醫(yī)務(wù)人員不專(zhuān)業(yè)的印象，降低了患者滿意度。

3 風(fēng)險(xiǎn)管理和對(duì)策實(shí)施

3.1 有效的評(píng)估

轉(zhuǎn)運(yùn)前主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士必須對(duì)患者做好充分的病情評(píng)估，是否能夠轉(zhuǎn)運(yùn)，是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，評(píng)估患者的神志、生命體征、血氧飽和度、用藥情況、血尿程度、呼吸道情況等，預(yù)估轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能發(fā)生病情變化。危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需醫(yī)生和護(hù)士共同陪同進(jìn)行，轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)生及護(hù)士需給患者和家屬充分解釋?zhuān)淮∏榧翱赡馨l(fā)生的意外、必須轉(zhuǎn)運(yùn)的原因，作好預(yù)見(jiàn)性的準(zhǔn)備工作，取得患者和家屬的同意配合，簽字后再進(jìn)行，避免糾紛的發(fā)生[3]。同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的心理狀況，大創(chuàng)傷后患者均會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，偶爾還會(huì)產(chǎn)生抵觸拒醫(yī)情緒，護(hù)士應(yīng)作好心理安慰和支持，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中獲得患者的配合。

3.2 充分的用物準(zhǔn)備

根據(jù)患者的病情準(zhǔn)備充足的搶救器材和藥物，如血氧飽和度不好的患者準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸器并在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度情況，血壓低的患者準(zhǔn)備升壓藥，如果在泵入血管活性藥物應(yīng)保障靜脈通道的通暢，膀胱沖洗的患者準(zhǔn)備充足的沖洗液、手工沖洗的用物便于血凝塊形成后能及時(shí)抽出血凝塊，保證引流通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)用物必須完好，并處于功能狀態(tài)，避免出現(xiàn)如因氧氣枕漏氣導(dǎo)致氧氣不足的差錯(cuò)發(fā)生。

3.3 人員配備

由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、高年資護(hù)士、護(hù)工組成[4]，避免出現(xiàn)因醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，病情觀察不及時(shí)，處置不到位導(dǎo)致患者病情變化未能得到及時(shí)救治。有研究表明，85%的護(hù)理人員對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性認(rèn)識(shí)不足[1]，應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士危重患者救治的培訓(xùn)，通過(guò)案例分析和情景演練等方式，熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)路線、病情觀察、搶救配合等內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)際，討論流程中存在的問(wèn)題和解決方法，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范能力。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)道德教育，提高護(hù)士工作的責(zé)任感。科室根據(jù)不同病種，制定合適的標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程。

3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的病情觀察和管道管理

嚴(yán)密觀察生命體征，神志瞳孔，血氧飽和度等，始終保持呼吸道通暢和氧氣的充分供給，患者出現(xiàn)生命體征變化時(shí)，將患者送到就近的科室，取得配合和爭(zhēng)取搶救時(shí)間[5]。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中保證各管道的通暢和妥善固定，防止管道脫落，避免管道的打折扭曲導(dǎo)致引流無(wú)效。因檢查需要夾閉的管道在檢查結(jié)束后及時(shí)打開(kāi)，并且保證其有效引流。尤其是腎損傷伴血尿在行膀胱沖洗的患者，檢查結(jié)束后及時(shí)保障膀胱沖洗的有效進(jìn)行，防止膀胱內(nèi)血凝塊的凝集，如果發(fā)生血凝塊堵塞時(shí)及時(shí)抽吸血凝塊，保持沖洗引流通暢。

3.5 確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全

腎損傷的患者均需絕對(duì)臥床休息，避免腰部用力導(dǎo)致腎臟大出血，在轉(zhuǎn)運(yùn)搬動(dòng)過(guò)程中，搬運(yùn)者需動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，嚴(yán)格軸線翻身搬動(dòng)，選擇平穩(wěn)的路面，避免大幅度的抖動(dòng)，加床檔保護(hù)必要時(shí)約束患者，保障安全。

3.6 加強(qiáng)與相關(guān)科室的溝通

轉(zhuǎn)運(yùn)前電話聯(lián)系電梯班，提前準(zhǔn)備好電梯，告知輔助科室轉(zhuǎn)運(yùn)患者的病情和到達(dá)時(shí)間，減少等待時(shí)間，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)目的地后，快速有效交接，減少交接時(shí)間，提高工作效率。按規(guī)范填寫(xiě)轉(zhuǎn)交接單，該院已規(guī)范急危重癥患者護(hù)理轉(zhuǎn)交接流程，防止因交接不規(guī)范延誤患者的病情，如重度腎損傷的患者、不宜翻動(dòng)的患者皮膚交接可以在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

4 討論

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，是一個(gè)監(jiān)護(hù)、治療的過(guò)程，是急診急救工作的延續(xù)[6]。基于各種目的的重度腎損傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，有研究表明，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生31%與細(xì)節(jié)有關(guān)[7]，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全隱患，對(duì)醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)制定培訓(xùn)方案，針對(duì)護(hù)理操作技能做培訓(xùn)并嚴(yán)格考核，確保護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中能遵守相應(yīng)的操作規(guī)程，遇到突發(fā)狀況能正確有序面對(duì)處理，對(duì)重度腎損傷患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，包括判斷轉(zhuǎn)運(yùn)指征，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)人員，轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測(cè)，相關(guān)科室的協(xié)調(diào)，應(yīng)急事件的處理，降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，而患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)能保證診斷治療的順利進(jìn)行，大大降低重度腎損傷患者的病死率，提高危重患者救治成功率，減少糾紛隱患，提高患者滿意度，真正做到優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 白潔.護(hù)士對(duì)急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的認(rèn)知及相關(guān)經(jīng)歷調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（7）：68-70.

[2] 于超.CT在外傷性腎損傷診斷中的臨床價(jià)值探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（1）：88.

[3] 許曉萍，陳毅文.急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)路徑的建立與實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（7）：11-14.

[4] 劉敬.模式化護(hù)理在急診危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的運(yùn)用[J].中國(guó)婦幼健康研究，2017，28（1）：190-191.

[5] 馮連桂.轉(zhuǎn)運(yùn)流程在危重患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，21（18）：62-63.

[6] 鐘璐.急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)中標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（25）：131-132.

[7] 陳文紅，趙樹(shù)娟.急診科患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)專(zhuān)職護(hù)士崗位設(shè)置效果分析[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（9）：1087-1090.

（收稿日期：2018-09-07）