一起人感染H7N9禽流感疫情調查處置報告

季洪偉 徐春波

[摘要] 2017年4月，吉林省柳河縣發生了一起人感染H7N9禽流感疫情，屬全省首發人感染H7N9禽流感病例，省市業務部門和行政部門高度關注此次疫情，分別親臨現場，并做出了重要指示或指導，要求將人感染H7N9禽流感各項防控措施落到實處。在柳河縣政府的統一部署下，通過衛生、質監、畜牧、工商、公安等部門的聯動參與，圓滿地完成了疫情的各項防控工作，查清了感染了來源，取得了無人感染H7N9禽流感續發病例的良好佳績。

[關鍵詞] 突發公共衛生事件；人感染H7N9禽流感；疫情處置

[中圖分類號] R511 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（a）-0167-04

2017年4月，吉林省柳河縣某禽類加工廠，發生了1例人感染H7N9禽流感病例，該病例發病后第9天死亡，經流行病學調查，結合患者臨床癥狀和實驗檢查，被確認為由人感染H7N9 禽流感引起的一起Ⅳ級突發公共衛生事件。該縣疾控中心對這起突發公共衛生事件按《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，進行現場流行病學調查，掌握了患者的發病情況，確定了引起此次疫情的發病的病因，并采取針對性措施，有效控制了疫情發展。現將疫情調查處置情況報道如下。

1 病例的發現與報告

4月20日上午10時30分，縣疾控中心接到縣醫院疫情電話報告，ICU接診1例患者出現呼吸困難、顏面紫紺等癥狀，有禽類接觸史，經院內專家組會診診斷為重癥肺炎病例。接報后，該縣疾控中心與縣醫院核實了相關情況，要求縣醫院將患者以不明原因肺炎病例進行網絡直報[1]，并及時將初步核實情況電話報告給縣衛生計生局和市疾控中心。21日9時20分，經通化市專家組會診診斷為人感染H7N9禽流感病例，并經柳河縣衛計局組織專家組認定為一般級突發公共衛生事件。10時，省疾控中心傳染病所趙慶龍所長帶隊抵達現場指導疫情處置工作。10時45分，將該次疫情進行了傳染病網絡直報及突發公共衛生事件報告[2]。12時，省衛生計生委領導與省疾控中心領導到達現場部署工作。省、市、縣專家組根據該患者流行病學調查情況討論后，認為該病例在該牧業公司感染可能性較大。

2 現場流行病學調查

2.1 患者基本情況

患者鄭某，男，34歲，現住址：輝南縣樣子哨鎮，工作單位：柳河縣某禽類加工廠，平素身體健康，有2年吸煙史，平均每天5～20支，無其他基礎疾病，偶感風寒時易出現咳嗽癥狀。于4月23日1時49分，因呼吸衰竭引起多器官功能衰竭導致死亡[4]。

2.2 發病經過

4月14日，患者無明顯誘因，出現發熱、輕咳、寒顫等癥狀，自行服用抗感冒藥物（用藥不詳），未見好轉，15日、16日應帶病上班，17日上述癥狀加重，請求廠區附近診所輸液治療，診所給予甲哨唑抗感染治療2 d，19日病情仍逐漸加重并出現胸悶、氣短、顏面紫紺。在妻子的陪同下，于當日12時38分到柳河縣醫院就診，門診以發熱待查收入內一科住院治療。經縣醫療專家組會診，將其初步診斷為重癥肺炎，不排除禽流感病例的可能性[3]。輔助檢查結果：肺CT檢查結果是：雙肺內見彌漫分布的片磨玻璃樣高密度影，部分肺組織實變，并見支氣管充氣征，右肺組織與后胸壁見帶狀高密度影。縱隔內見腫大淋巴結影；血常規檢查結果：白細胞9.5×10/9 L，中性粒細胞百分比87.9%，淋巴細胞百分比9.1%。見圖1。

2.3 流行病學調查

①患者鄭某在柳河縣某禽類加工廠已打工2年多，從事雞產品包裝工作，有時活禽外掛缺人也去幫忙。近一個半月在廠中工作，一直未回家。發病前10 d無其他禽類接觸史，未接觸癥狀相同的患者，來源確定在廠區感染。

②暴露史：其妻口述，該患近一個半月未回家，一直居住在公司宿舍。3日晚至4日下午14時，在其朋友陳某家中。4日15時，鄭某和30多名工友在柳河鎮王家大院聚餐；17時，去柳河鎮星海歌廳；19時，返回公司宿舍休息。5日，上午因喝酒難受在宿舍休息，下午正常上班。6日6時，鄭某和工友耿某等4人在柳河鎮早市吃早餐，4人飲一瓶白酒；8時，左右4人步行到東勝廣場逛街；10時30分，步行至茗都小河堂火鍋店喝酒至15時30分，后又到站前鑫新網吧上網至18時，之后回公司宿舍休息。15日17時，鄭某與耿某到柳河東勝廣場買食品到陳某家中，當晚在陳某家居住。16日5時，耿某離開并告知鄭某，鄭某說其感冒難受繼續在陳某家中休息。12時，回公司宿舍。公司及公安部門調查證明鄭某在4月1日至16日期間，除3日、4日、6日、16日休假外，其他工作時間均在公司工作或宿舍休息。

2.4 患者所在柳河縣某禽類加工廠基本情況

柳河縣某禽類加工廠位于柳河鎮站前開發區，占地4萬平方米，從事屠宰加工人員400名，管理人員40名，共有員工440名，有住宿員工250名，寢室距離加工車間30～50米之間；工廠有2個車間，禽類來源于周邊大的養殖場，無活雞存欄。廠區宰殺車間衛生條件一般。禽類由養殖合作社運輸至牧業公司，當日宰殺，不存留活禽，加工成冰鮮產品后，主要由四平、長春、沈陽物流公司運輸銷往全國范圍內40余個城市。生產流程：雞類進場→進行懸掛→鏈條宰殺→高溫浸燙45 min→脫毛→雞體分割→包裝→速凍→冷藏→裝車運輸銷售。該公司周圍10 km范圍內沒有養雞場。

2.5 現場要求患者所在加工廠采取的防控措施

①提高對隨訪工作的重視程度，為縣疾控中心提供患者鄭某發病前10 d內，密切接解者和禽類共同暴露者的名單和聯系方式，以便做好隨訪工作，做到不漏掉1人。

②立即全面停止生產，對產品進行封存，按相關部門的要求對禽類產品進行處理。

③在縣疾控中心的指導下，對場區、場房和職工宿舍進行終未消毒。用縣疾控中心提供的消毒粉，按1：500的配比濃度，作用時間不小于1 h，由專人、專用消毒工具進行消毒，做到消毒全面不留死角，消毒完成后要由縣疾控中心進行消毒效果評價。

④要求場區留守部分人員積極配合縣疾控中心做好隨訪工作。每日早晚測量體溫2次，發現體溫升高或出現流感樣不適癥狀，及時向縣疾控中心報告，以便能得到及時

的隔離治療。

2.6 現場要求縣醫院采取的防控措施

①起動發熱門診，做好發熱患者預檢分診工作，一旦出現發熱和有禽類接觸史的患者，應立即收入感染科隔離治療，組織專家會診，并及時采集患者咽拭子標本，送市疾控中心做人感染H7N9禽流感病毒檢測[2]。

②接診醫生要做好個人防護，按人感染H7N9禽流感防護的要求，采取二級防護措施[2]。

③對患者鄭某就診住院的場所進行終未消毒，做到消毒規范，不留死角。

④對參與患者鄭某診治的9名醫護人員進行醫學觀察，早晚各測量2次體溫，如體溫大于37.5℃，應及時對其采取隔離觀察措施，采集咽拭子及時送檢[5]。

⑤做好全體醫護人員對人感染H7N9禽流感相關知識培訓工作，使患者能得到早發現、早隔離、早報告、早治療，進一步提高醫護人員診治人感染H7N9禽流感的能力。

⑥了解該患者發病10 d內，就診的發熱病例、流感樣病例、肺炎病例、不明原因肺炎病例，以及因病死亡等情況，及時對數據進行統計，向縣疾控中心上報[5]。

3 標本采集及檢測

3.1 患者標本采集及檢查

4月20日下午15時，縣疾控中心將采集的2份咽拭子送至通化市疾控中心。21日3時50分，市疾控中心反饋檢測H7N9核酸陽性。9時，省疾控中心反饋檢測結果為H7N9核酸陽性。患者被確診為人感染H7N9禽流感病例。

3.2 環境標本采集及檢查

縣疾控中心化驗室對生產車間進行樣本采集，共69份，其中有擦拭樣本、污水樣本。通化市疾控中心報告檢測結果，部分樣本顯示H7N9核酸檢測為陽性。共采集外環境標本115份：籠具表面擦拭物46份，外掛雞臺擦拭物19份，案板16份，糞便11份，脫毛車間擦拭物9份，禽類飲水6份，污水4份，地面擦拭物2份，鐵鍬表面擦拭物1份，禽類食物1份。陽性結果共計3份：H7N9陽性2份、H9N2陽性1份。外掛車間柵欄H7+；脫毛車間傳送鏈條H9+；外掛車間雞油存放處H7+。

4 預防控制

①省市領導多次批示、防控領導小組多次研究部署各項防控工作。通化市衛計委領導親自調度指揮，嚴格落實各項防控措施。省疾控中心給予強大技術支持，第一時間派出專家指導疫情防控。市疾控中心快速反應，科學處置，緊急調度，通化市所轄疾控中心開展流行病學調查和感染來源追溯、采樣、檢測等各項防控工作，柳河縣多部門聯動群防群控。

②縣衛生計生局召開緊急會議，落實多項防控措施，要求按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》開展各項防控工作，啟動H7N9應急預案，各醫療衛生單位建立健全一把手牽頭的防治領導小組，下發有關文件，對做好防治工作提出具體要求。

③4月21日下午，縣疾控中心衛生應急全體人員參加了，由縣衛生計生局組織的人感染H7N9禽流感培訓會，認真聽取了市疾控專家對人感染H7N9相關知識講解，提高了衛生應急人員的整體業務水平。

④柳河縣衛生計生局和縣疾控中心領導，每日早8時召開工作調度安排會，對當日的工作做細致的安排，傳達省市業務部門對防控工作的指示。通過工作會大家明確了自己的工作任務，防控工作進一步細化。

⑤信息報告工作。4月21日，經柳河縣衛生計生行政部門組織專家組認定，此次為一起由人感染H7N9禽流感病毒感染導致1人死亡的Ⅳ級突發公共衛生事件，10時38分通過突發公共衛生事件報告系統進行網絡報告。縣醫院于10時50分通過中國疾病預防信息控制系統上報該病例，縣疾控中心及時將其納入H7N9專病系統進行管理，開展患者流行病學相關信息的網上填報工作，臨床部分要求縣醫院及時錄入。對患者鄭某死亡信息及時錄入到H7N9傳染病管理系統中。通過突發公共衛生事件報告系統上報初始報告、進程報告、結案報告[2]。

⑥縣疾控中心按照《禽流感消毒技術方案》對患者可能污染的區域、停留過的場所及患所大禽類加工廠環境進行消毒處理。要求柳河縣醫院加強院內感染控制工作，參與診療的醫護人員按照國家標準做好個人防護。

⑦人感染H7N9禽流感防治知識宣傳工作。印制“人感染H7N9禽流感防控知識宣傳單”2萬份，及時向公眾發放，利用廣播電視宣傳防病知識。利用通化疾控公眾號微信平臺，進行人感染H7N9禽流感相關知識宣傳工作，持續開展輿情監測，正確引導輿論監測，正確引導輿論走向，防止群眾恐慌。

⑧按照密切接觸者和可疑暴露者判定標準和處理原則，確認如下501名密切接觸者和可疑露者[2]，自4月21日開始實施醫學觀察并每日向市疾控中心報告情況。通過對患者所在禽類加工廠、柳河縣醫院和患者鄭某流行病學調查，發現密切接觸者61名（是：同班組工友31名，同寢室舍友16名，醫護人員9名，同病房患者2名，同病房陪護1名，家屬1名，朋友1名），可疑暴露者440名，共有接觸者501名。對501名進行了10 d醫學觀察[3]；其中498名未出現異常癥狀；3名體溫超過37.5℃，經采樣送市疾控中心檢測，H7N9核酸均為陰性，排除人感染H7N9禽流感病例。見表1。

⑨對患者鄭某進行了死亡后處理：患者鄭某于4月23日1時49分，因呼吸衰竭引起多器官功能衰竭導致死亡。縣疾控中心得知患者病危時即提前做好了處理患者遺體的準備工作，首先對3名火化工人如何防護進行講解，要求嚴格按穿脫程序進行防護，成立了由疾控中心主任帶隊的處理小組，共7名，包括總指揮1名、消毒人員2名、現場指揮1名、機動隊員2名、司機1名，當得知患者死亡之后，現場指導火化工穿脫防護服，對運尸車、告別大廳和火化室死者停留處進行了終末消毒，消毒面積為150 m2。消毒完成后對醫用防護用品進行了無害化處理。

⑩開展了下落不明密切接觸者和疑似暴露者公安協查工作。通過公安協查到的總人數為52人，經工廠等其他途徑查詢到15人，全部共同暴露者和密切接觸者都已找到。

協同畜牧、公安等部門開展病例感染的溯源調查工作。與動物疫病疾控中心聯系，初步掌握了患者所在禽類加廠4月3日至4月14日活雞的來源，由于加工廠規模較大，活雞的來源較為復雜。根據畜牧部門及患者所在禽類加工廠提供的溯源情況進行整理，4月4日-4月13日禽類來源共涉及到2個省份10個地區64家養殖場。吉林省6個地區37家養殖場，遼寧省4個地區27家養殖場

縣疾控中心在柳河縣醫院、柳河中醫院開展為期2周的強化監測。對符合流感樣病例定義的門急診患者，以及住院嚴重急性呼吸道感染患者，及時采集呼吸道標本，詢問暴露史，并按照中國疾控中心制定的《人感染H7N9禽流感病毒標本采集及實驗室檢測策略》開展相關檢測工作。每周匯總并上報流感樣病例總數，住院嚴重急性呼吸道感染患者總數，采樣人數，送疾控中心檢測人數，陽性數及陽性結果等。

5 疫情的解除和評價

鑒于已對密切接觸者和疑似暴露者隨訪10 d，再無人感染H7N9禽流感病例報告，此次人感染H7N9禽流感突發公共衛生事件結束。

該起人感染H7N9禽流感疫情引發的突發公共衛生事件處置過程和無續發病例發生的結果，受到省、市衛生行政部門領導的高度評價，無倫從疫情的報告、現場的調查、實驗室檢測和防控措施的落實，都能夠做到及時、完整、清析、準確、具體。

[參考文獻]

[1] 王隴德.現場流行病學案例與分析[M].北京：人民衛生出版社，2006.

[2] 國家衛生、計生委制定的《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》.

[3] 國家衛生、計生委制定的《人感染H7N9禽流感診療方案（2017版）》.

[4] 王隴德.現場流行病學理論與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2004.

[5] 國家衛生、計生委制定的《人感染H7N9禽流感流行病學調查方案》.

（收稿日期：2018-09-07）