公益性回歸背景下縣級公立醫(yī)院醫(yī)生激勵機制研究

程勇祥 馮毅

[摘要] 我國公立醫(yī)院由政府舉辦，目的在于滿足居民基本醫(yī)療需求，是帶有一定公益性和福利性的社會公益事業(yè)。我國醫(yī)療資源中60%以上為公立醫(yī)院。這類醫(yī)院中，縣級公立醫(yī)院可以將其他醫(yī)療結構連接起來，處于關鍵的中樞環(huán)節(jié)，承擔著為我國農村人口提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要任務，是我國公立醫(yī)院服務體系中的重要組成部分。而由于近年來政府財政補助不足、勞務價格相對低下、加之“以藥補醫(yī)”和醫(yī)療保險實行按項目結算為主的特殊背景等機制促使醫(yī)院主動或被動地以各種方式激勵創(chuàng)收，過度醫(yī)療、醫(yī)療費用快速增加，導致縣級公立醫(yī)院社會職能存在不同程度的缺失，醫(yī)患關系達到空前緊張，本屬于非營利性機構的縣級公立醫(yī)院卻按照營利性模式運營，其公益性被弱化。

[關鍵詞] 公立醫(yī)院；激勵機制；經濟激勵機制；非經濟激勵機制；醫(yī)生價值

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0044-02

2010年為了對公立醫(yī)院進行有效的改革，衛(wèi)生部聯合其他部門發(fā)布了《關于公立醫(yī)院改革試點的暫行規(guī)定》，指出：在以后的公立醫(yī)院改制中，應建立相應的績效考核管理制度，對其進行合理的績效考核。而其后發(fā)布的，《關于縣級公立醫(yī)院改革的意見》中規(guī)定：在未來的公立醫(yī)院改革中，鼓勵取消藥品加成政策，適當實行相關補償制度：服務收費、藥品加成收入和財政補貼，調整醫(yī)療技術服務價格相關的方法進行補償[1]。2017年4月出臺的《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的意見》提出：在縣域內實施組建醫(yī)療共同體，通過“對口幫扶”等提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力。此外，縣級醫(yī)院作為事業(yè)單位，還承擔一定量的扶貧工作。隨著公立醫(yī)院改革進程的推進，逐漸體現醫(yī)院的公益性。

醫(yī)療人才的培養(yǎng)周期長、投入大，工作又具有強度高、風險高等特點，因此，醫(yī)務人員應得到高度重視、高回報及高評價。但在實際的工作過程中卻并非如此。相關研究表示[2]，縣級醫(yī)療人員往往對薪酬不滿意，缺乏工作積極性，對醫(yī)院多有抱怨，人才流失，影響到縣級醫(yī)院發(fā)展和縣域患者就醫(yī)。而有效的激勵機制不僅可調動醫(yī)務人員工作積極性，還可留住優(yōu)秀醫(yī)務人才，促進縣級公立醫(yī)院發(fā)展。

1 理論與現實意義

1.1 理論意義

有學者認為醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務歸屬于公共產品，主要原因之一為醫(yī)療服務具有公益性。該文將內在激勵理論、和其他相關的激勵理論適當的結合而進行相應的研究，對縣級公立醫(yī)院激勵機制面臨的現狀及成因進行分析，分析了這種模式下的公立醫(yī)院醫(yī)生的激勵機制現狀，且在一定的理論分析基礎上，討論了縣級公立醫(yī)院激勵模式和效果。

1.2 現實意義

縣級公立醫(yī)院公益性回歸后，醫(yī)生藥品補助方面的收入減少、且還需定期到基層幫扶、定期開展巡回義診等，增加了縣級醫(yī)院醫(yī)生的負擔且醫(yī)生的收入也明顯降低，這對醫(yī)生的積極性會產生不利影響，進而影響縣級醫(yī)院發(fā)展和我國公立醫(yī)院改革進程。公益性逐步回歸背景下，完善縣級醫(yī)院醫(yī)生激勵機制，對留住人才、發(fā)展縣級公立醫(yī)院具有重要意義。

2 國外研究現狀

2.1 激勵理論

國外關于激勵的研究始于十九世紀。“科學管理之父”泰勒（Frederick Winslow Taylor）最先在“經濟人”假設的前提下所提出人的工作動機是為了獲得工作報酬，并實行差別計件工資制，這種激勵方式在當時產生了積極的效果。梅奧在主持“霍桑實驗”后提出“社會人”的假設，并認為金錢激勵和員工的工作積極性存在密切的關系， 不過在工作過程中建立的人際關系也會產生明顯的影響，激勵機制的研究有較大發(fā)展。到目前為止，“克雷頓”阿爾德佛（Clayton Aldeerfer）的ERG理論、麥克里蘭的研究成就需要理論、亞當斯（Adams）的公平理論和赫茲伯格（Herzberg）的雙因素理論就歸屬于內在激勵理論。同時還深入地分析了外部環(huán)境和個人行為之間 的關系，其在此基礎上對相關的環(huán)境因素進行分析和預測，與此相關的理論如斯金納強化理論[3]。此理論在研究過程中需要分析人與外界之間的關系，而通過其在研究相關個人內在因素和環(huán)境外在因素方面有著重要的意義，在此方面也用到弗魯姆的期望理論。

2.2 國外醫(yī)務人員激勵機制的研究現狀

國外對醫(yī)務人員激勵機制的研究主要包括經濟激勵機制與非經濟激勵機制兩方面[4]。經濟激勵機制方面：經濟激勵是指提高醫(yī)務人員的收入福利待遇，進而提高其工作積極性。按此外，適宜的支付方式設計，可在提高醫(yī)務人員收入的同時使醫(yī)務人員更加積極熱情的提供醫(yī)療服務。

非經濟激勵機制方面：非經濟激勵是指除經濟激勵外的所有激勵手段。如提高人員聲譽，晉升職業(yè)，或規(guī)劃未來的就業(yè)前景等，由此帶來的各種優(yōu)惠。培訓可以同時滿足個人和機構的目標，可給醫(yī)師個人帶來滿足感和持久利益，職業(yè)發(fā)展給衛(wèi)生服務人員平等提升的機會、激發(fā)個人榮譽感和自豪感等也可提高其內在工作動力。此外，更高的責任感、有效率的組織、患者的尊重等也會產生激勵效果。

雖激勵理論眾多，但美國心理學家在進行此方面的研究過程中，提出了一個“復雜人”假設，根據此假設，個體的動機變化性很大，因而不存在普遍適用的萬能激勵法[5]。美國的巴賽格醫(yī)院管理者釆用靈活多樣的激勵措施進行相應的激勵。比如給與員工更高的工資待遇，在此基礎上進行一定的精神激勵，進行嘉獎和相應的情感交流，設立相關親屬喪葬等紀念日，在這種模式激勵下讓員工享受歸屬感，通過一系列措施后，巴賽克醫(yī)院取得了良好的信譽和效益[6]。

3 國內研究現狀

3.1 我國公立醫(yī)院公益性回歸的研究現狀

學者周瑩[7]運用專家咨詢法與層次分析法，構建出醫(yī)院公益性評價指標體系，包括衛(wèi)生服務提供上具備可及性、衛(wèi)生服務提供上具備適宜性、醫(yī)院提供的衛(wèi)生服務應該產生良好的健康結局、保證良好的服務效率和方便病人就醫(yī)、積極參與各類社會公益活動5個方面。董云萍[8]提出公立醫(yī)院公益性運行，在增強公益性的同時，激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)務人員的積極性，實行崗位績效工資制，建立有效的激勵和綜合考核機制，使醫(yī)務人員的收入與能力、崗位、職責、工作量、質量掛鉤，不再單獨或主要考核創(chuàng)收。崔鵬[9]提出了完善公立醫(yī)院公益性運行機制的構想，各類醫(yī)院分別承擔不同的公益醫(yī)療服務，公立醫(yī)院在未來 的改革中應該建立健全相應的政府投入補償機制、規(guī)范公立醫(yī)院的財務管理機制、實行崗位績效工資制和年薪制相結合的分配制度、建立以患者為中心的長效管理機制。張鳳帆[10]運用公益性與效率均衡，提出我國公立醫(yī)院核心價值指標體系，并對縣級醫(yī)院進行評價，提出根據我國公立醫(yī)院的功能和定位，應從醫(yī)療服務水平與社會影響兩相關的公益性機制，明確政府部門在其中的責任，且意識到其具有的生產性。

3.2 縣級公立醫(yī)院激勵機制研究現狀

國內學者關于公立醫(yī)院激勵機制的研究已經有很多，相應的研究側重于如下方面：汪革新[11]分析了相關的激勵藝術，且對能力激勵、制度激勵、精神激勵的效果進行了對比分析。張士層[12]則在案例研究基礎上對物質激勵機制滿意度做了具體的討論，且根據所得結果建立相應的崗位工資要素體系、進行特殊人員特殊對待。胡巧滿[13]對瑞安市人民醫(yī)院進行問卷調查得出該醫(yī)院激勵工作存在激勵工作未落到實處、激勵手段單一、員工工作積極性不高等問題，并提出推行科學的薪酬分配激勵制度、優(yōu)化員工激勵制度及豐富精神激勵等。謝光強對邊疆公立醫(yī)院調查發(fā)現，醫(yī)院存在激勵機制僵化，基本套用國內的激勵機制，執(zhí)行力較差，基本流于形式、薪酬分配不合理、培訓職稱晉升機制不完善，績效考核不科學，相應的考核流程不合理，看人考核等問題，導致醫(yī)務人員存在不公平感、抱怨并消極的態(tài)度來對待工作。張小麗[14]結合制度變遷理論、激勵理論和企事業(yè)單位改革理論分而提出在公立醫(yī)院改革中，應該強化地方政府財政職能，建立健全薪酬分配制度，合理體現醫(yī)生價值，創(chuàng)在此基礎上建立醫(yī)生發(fā)展平臺和相應的晉升機制，滿足其未來的職業(yè)需求，完善相關的激勵機制。

綜上所述，目前國內學者主要集中在對公立醫(yī)院公益性回歸、縣級公立醫(yī)院激勵機制的研究上。而將兩者結合，對縣級公立醫(yī)院公益性回歸背景下如何留住人才、激勵醫(yī)生研究較缺乏，這將是今后研究的一個方向。

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[8] 董云萍.公立醫(yī)院公益性評價及其運行機制研究[D].武漢：華中科技大學，2010.

[9] 崔鵬.增強公立醫(yī)院公益性運行機制研究[D].石家莊：河北師范大學，2012.

[10] 張鳳帆.基于公益性與效率均衡的我國公立醫(yī)院核心價值指標體系研究—以縣級公立醫(yī)院為例[D].武漢：華中科技大學，2013.

[11] 汪革新.激勵藝術在醫(yī)院管理中的運用[J].中國醫(yī)院，2008， 12（1）：39-40.

[12] 張士層.河南省公立醫(yī)院現行物質激勵機制研究[J].中國衛(wèi)生經濟，2008，27（4）：55-58.

[13] 胡巧滿.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院激勵制度研究—以瑞安市人民醫(yī)院為例[D].上海：華東理工大學，2012.

[14] 張小麗.公立醫(yī)院改革背景下醫(yī)生激勵機制的重建—以常熟市某醫(yī)院為例[D].蘇州：蘇州大學，2014.

（收稿日期：2018-08-26）