某三級綜合醫院基于電子病歷系統的院內會診質量分析

張丹丹　馮文

[摘要] 目的 通過電子病歷會診系統會診數據分析，了解醫院現階段會診質量情況，發現院內會診過程中存在的問題，為醫療質控部門院內會診質量管理提供依據及重點質控方向，進而提高院內會診質量。方法 調取2017年11月電子病歷系統中所有會診相關信息，應用SPSS18.0統計軟件進行統計分析，從申請會診類別、會診科室分布、會診目的構成、會診按時完成情況、會診醫師資格情況、會診意見執行情況等方面進行統計分析。結果 樣本醫院2017年11月共計完成院內會診2 413例，其中急會診82例，普通會診2 331例，分別占會診總量的3.4%及96.60%；請會診量最多的科室為神內科，會診量最大的科室為眼科；申請會診目的最主要為協助診治，占會診總量的77.99%；普通會診按時完成率為96.83%，急會診按時完成率為86.58%；會診醫師中，主治醫師會診數量最多，占會診總量的55.70%。結論 樣本醫院在會診質量管理中應有側重的加強重點科室的會診質控管理，同時進一步完善電子病歷會診系統，依托電子病歷系統結合病歷內容檢查制定質控方案，定期質控，持續改進院內會診質量。

[關鍵詞] 電子病歷系統；院內會診；院內會診質量；會診質量管理

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（b）-0163-03

院內會診是醫院主管醫師在涉及多學科疑難、危重患者診治過程中邀請院內其他科室醫師共同為患者制定診療方案的一種醫療行為。長期以來，會診質量的高低是衡量醫院醫療質量的重要指標，做好院內會診工作是保障醫療質量的重要手段。

2017年4月8日，按照黨中央、國務院要求，北京市行政區域內政府、事業單位及國有企業舉辦的公立醫療機構和解放軍、武警部隊在京醫療機構正式施行《醫藥分開綜合改革實施方案》（以下簡稱《方案》）。隨著《方案》的正式施行，北京市發展和改革委員會、北京市衛生和計劃生育委員會、北京市人力資源和社會保障局對床位費等醫療服務價格作出了調整，患者住院期間會診費用由《方案》施行前的10元調整為按照會診醫師相應級別的醫事服務費來支付，更高的會診服務價格給醫院和醫務工作者帶來了新的挑戰和壓力，如何規范院內會診，保障會診質量變得尤其重要。在醫藥分開綜合改革的大背景下，公立醫院本身由于失去了藥品加成的利益支撐，也迫切希望從科學管理入手，挖掘潛力，提高醫療服務質量，從而提升醫院競爭力。

基于以上原因，樣本醫院擬開展院內會診專項質控活動，現自醫院電子病歷系統中抽取2017年11月院內會診相關數據，分析樣本醫院現階段會診質量情況，發現現階段院內會診過程中存在的問題，為醫療質控部門會診質量管理提供依據及重點質控方向，進而提高會診質量。

1 資料與方法

在電子病歷會診系統中導出2017年11月全部院內會診信息，共計2 413例，應用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 申請會診類別

2017年11月，樣本醫院共計完成院內會診2 413例，其中普通會診2 331例，占會診總量的96.60%；急會診82例，占會診總量的3.4%。

2.2 會診科室分布情況

2017年11月，請會診科室共計28個，會診科室共計39個，請會診及會診數量排名前10位分布情況見表1、表2。

2.3 會診目的構成情況

電子病歷系統中將會診目的分為處置、搶救、術前評估、協助診治、用藥、轉科共計6類，但部分會診病例會診醫師未點選會診目的。具體分布情況見表3。

2.4 會診按時完成情況

按照普通會診48 h內完成，急會診10 min完成的會診時限標準，2 331例普通會診中，按時完成會診數量為2 257例，按時完成率為96.83%，未按時完成會診數量為74例，超時會診率為3.17%；82例急會診中，按時完成會診數量為71例，按時完成率為86.58%，未按時完成會診數量為11例，超時會診率為13.42%。見表4。

2.5 會診醫師資格情況

電子病歷系統中將申請會診環節分為會診申請書寫和上級醫師確認提交環節，無特殊情況提交會診申請醫師應為主治及以上職稱；系統中將會診意見提交限定為主治及以上醫師方有提交權限。見表5、表6。

3 討論

3.1 普通會診與急會診管理應各有側重

由2.1及2.4可以看出，樣本醫院普通會診數量遠遠高于急會診，由于普通會診要求的時限較長，96.83%的普通會診能夠按時完成，而急會診的要求時限短，所以會診及時完成率遠低于普通會診，僅為86.58%。所以在下一步會診質控工作中，質控部門對普通會診與急會診的質控管理應各有側重，針對普通會診應重點關注會診的合理性和有效性；而急會診的質控重點應放在提高急會診及時率，以及請會診醫師對急會診與普通會診的正確判定上。

3.2 有針對性的加強重點會診科室管理

2017年11月樣本醫院入院患者共計2 027人，完成院內會診數量2 413例，會診率為119.04%。由表1可以看出，請會診量前10名科室多為內科科室，會診量前10名科室多為五官、醫技及外科科室，其中神經內科、內分泌科及心臟成人病房2申請會診和被邀會診均位于前列，在下一步質控過程中可重點對以上三個科室進行重點檢查。

3.3 深入挖掘電子病歷會診系統功能，鼓勵會診醫師參與到電子病歷系統改進中來

由2.3會診目的分布情況可以看出，院內會診目的多為協助診治，其次為醫師為點選會診目的，這種情況產生的原因多為不知道如何界定會診目的以及會診目的不在點選之列且未設置“其他”選項。由2.5會診醫師資格情況分布可以看出，由于前期會診申請審核環節設置及會診意見提交資質限定，會診相關醫師資質能夠符合會診制度要求，且可以看出主治醫師及副主任醫師為會診相關工作的主要參與者。所以在下一步的質控工作中可以繼續深入挖掘電子病歷會診系統功能，通過細化結構化選項以及設置必填項等方法繼續完善電子病歷系統，同時要加強培訓及設置激勵機制鼓勵臨床醫師多提意見及建議，參與到電子病歷系統改進中來。

3.4 院內會診質控工作應依托電子病歷會診系統但不能單純依靠電子病歷會診系統

隨著醫療機構信息化建設的不斷發展，電子病歷會診系統也在逐步改進和完善，依托電子病歷系統，通過設置節點、設置權限、增加會診醫師互評模塊等方法一定程度上可以提升會診效率、改進會診質量，會診信息的便捷可提取也為質控部門質控管理和分析提供了科學的理論依據，便于質控部門對院內會進行有針對性的質控。但質控部門不能單純依靠電子病歷系統對會診質量進行質控，加強病歷檢查，重視會診醫師出具的會診意見質量以及病歷重會診意見執行情況的檢查也是提高會診質量的關鍵。

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（收稿日期：2018-02-05）