大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)院病歷檔案管理策略分析及研究

曹雯君

[摘要] 隨著信息化的飛速發(fā)展，大數(shù)據(jù)已經(jīng)成為了社會(huì)新時(shí)代的一個(gè)重要特征。大數(shù)據(jù)時(shí)代的降臨，影響著人們生活的方方面面。如何利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)為社會(huì)發(fā)展帶來(lái)更多的便利，已經(jīng)成為了各個(gè)行業(yè)關(guān)注的熱點(diǎn)。該文從實(shí)際出發(fā)，對(duì)大數(shù)據(jù)時(shí)代下醫(yī)院病歷檔案管理工作的開(kāi)展進(jìn)行分析研究。

[關(guān)鍵詞] 大數(shù)據(jù)時(shí)代；醫(yī)院；病歷；檔案管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（c）-0173-03

大數(shù)據(jù)時(shí)代的來(lái)臨，影響著醫(yī)院的病歷檔案管理工作。醫(yī)院病歷檔案管理水平的提升，是影響整個(gè)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要因素。利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)病歷檔案管理工作進(jìn)行創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)信息化管理，為醫(yī)療工作及時(shí)提供全面精準(zhǔn)的病歷檔案信息，提升醫(yī)院管理效率和服務(wù)水平。

1 大數(shù)據(jù)時(shí)代下醫(yī)院病歷檔案的重要性

病歷檔案是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料，是對(duì)患者病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸的客觀、連續(xù)、完整的記錄，是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程的文件。病歷檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面發(fā)揮著重要的價(jià)值，是相關(guān)研究的基礎(chǔ)資料。

病歷檔案管理，是醫(yī)院對(duì)病歷檔案的整合和有序規(guī)整，具有很強(qiáng)的技術(shù)性和專(zhuān)業(yè)性，是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量和總體治療水平進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)的一個(gè)重要參考指標(biāo)；病歷檔案能夠全面反映患者身體狀況和臨床醫(yī)療情況，可以為醫(yī)院進(jìn)行專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐提供重要依據(jù)。病歷檔案是患者后續(xù)就醫(yī)的重要參考資料、是各種保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的重要憑證，是具有法律效力的重要文件和證明材料。病理檔案管理的好壞直接關(guān)系到病歷檔案價(jià)值作用的發(fā)揮。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，人們進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，在新時(shí)期醫(yī)院病歷檔案管理在醫(yī)院管理工作中發(fā)揮著非常重要的作用。①對(duì)醫(yī)院病歷檔案加強(qiáng)管理，能夠有效提高工作效率，以往臨床病歷書(shū)寫(xiě)需要幾十分鐘，現(xiàn)在利用結(jié)構(gòu)化模板、典型病歷引用、病歷數(shù)據(jù)自動(dòng)引用和子模板引用等新型病歷書(shū)寫(xiě)方法，幾分鐘就可以整理完畢。并且病歷檔案的大數(shù)據(jù)管理，可以提升患者信息查詢(xún)檢索效率，操作更加方便快捷。②通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案的大數(shù)據(jù)管理，能夠?qū)崿F(xiàn)臨床信息的全面共享，直接將患者信息動(dòng)態(tài)，檢驗(yàn)結(jié)果信息以及出入院信息自動(dòng)引入到病歷中，不用多次錄入。③為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)決策提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)支持，根據(jù)病歷檔案，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)患者的來(lái)源分布、病種的分布、發(fā)展趨勢(shì)等都有全面的了解，能夠?qū)崟r(shí)掌握各個(gè)科室的患者情況，以及醫(yī)院新技術(shù)的開(kāi)展等，協(xié)助醫(yī)院的各項(xiàng)決策。④利用大數(shù)據(jù)對(duì)病歷檔案進(jìn)行管理，能夠從中自動(dòng)提取患者病歷數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院進(jìn)行病歷的借閱、歸檔，復(fù)印窗口病歷檔案資料可以直接打印，提高病歷檔案管理工作效率，而且數(shù)據(jù)化資料可以通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)定期進(jìn)行自動(dòng)備份，以防數(shù)據(jù)丟失。

2 大數(shù)據(jù)時(shí)代下醫(yī)院病歷檔案管理存在的缺陷

①病案室管理人員配置不合理。病歷檔案管理學(xué)是一門(mén)邊緣學(xué)科，是一個(gè)糅合多門(mén)學(xué)科的交叉學(xué)科，其對(duì)相關(guān)病歷檔案管理員的知識(shí)面、業(yè)務(wù)素質(zhì)要求很高，涉及到國(guó)際疾病和手術(shù)操作分類(lèi)知識(shí)，臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，計(jì)算機(jī)學(xué)，統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)等等，但受限于傳統(tǒng)的認(rèn)知，還停留在病歷檔案管理就只是簡(jiǎn)單的整理檔案，對(duì)人員素質(zhì)要求不高，忽略了對(duì)病歷檔案管理人才梯隊(duì)的建設(shè)，病歷檔案管理員水平參差不齊。大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，對(duì)病歷檔案信息的利用，是病歷檔案管理的核心。因此需要病歷檔案管理人員既要具備病歷檔案相關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)，又要能熟練的操作各種病歷檔案管理相關(guān)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，還要有一定的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的能力，才能將病歷檔案信息數(shù)據(jù)最大地發(fā)揮其寶貴的價(jià)值。

②病歷檔案管理方式存在缺陷。過(guò)去是整理和管理病歷檔案實(shí)體。但是在大數(shù)據(jù)時(shí)代下信息量龐大而復(fù)雜，這就需要病歷檔案管理人員具有極強(qiáng)的信息識(shí)別處理、決策分析的能力，如此才能實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案的科學(xué)有效管理[1]。因此，在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，首先需要對(duì)傳統(tǒng)的檔案管理理念進(jìn)行改變，借助大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)優(yōu)化病歷檔案管理方式。

③紙質(zhì)病歷檔案的存在，占據(jù)了大量的工作精力和資源。裝訂、上架等需要消耗大量工作時(shí)間，紙質(zhì)病歷檔案的特殊性，儲(chǔ)存難度大，成本高，占空間，隨著病歷檔案資料的不斷增加，檔案庫(kù)房怎么擴(kuò)張都還是不夠。

3 大數(shù)據(jù)時(shí)代下醫(yī)院病歷檔案管理有效措施

①提高病歷檔案管理員業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)院管理者應(yīng)該勇于突破傳統(tǒng)思維限制，重視培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的病歷檔案管理人員，積極引入符合需要的病歷檔案管理人才[4]。醫(yī)院選用的病歷檔案管理人員應(yīng)該熟悉病歷檔案管理工作，最好有一定的臨床基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)待工作有責(zé)任心和工作熱情，不斷學(xué)習(xí)提升自我。醫(yī)院要持續(xù)開(kāi)展培訓(xùn)，提高病歷檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平，提升病歷檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，使病歷檔案管理員能夠不斷地學(xué)習(xí)并掌握病歷檔案管理新方法、新技術(shù)以及新理論。另外，醫(yī)院還需要加大資金投入，加強(qiáng)相關(guān)的軟件和硬件建設(shè)，加快推進(jìn)病歷檔案管理信息化。完善各種軟硬件管理設(shè)施，提供全面的軟硬件支持，推行網(wǎng)絡(luò)化檔案管理模式。

②重視病歷檔案管理人才梯隊(duì)建設(shè)。加大人才引進(jìn)力度，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的病歷檔案管理和技術(shù)人員。病歷檔案工作人員要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病分類(lèi)學(xué)、病案管理學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)熟練掌握。病案管理人員要有現(xiàn)代管理理念，運(yùn)用現(xiàn)代管理方法做好病案管理工作，整合雜亂的信息，提供有效的數(shù)據(jù)信息，方便檢索和使用，滿(mǎn)足科研、醫(yī)療業(yè)務(wù)、各臨床專(zhuān)業(yè)的需求[5]。改變傳統(tǒng)的為保管而保管，重藏輕用的思想，培養(yǎng)和引進(jìn)專(zhuān)業(yè)人才提高病案信息的統(tǒng)計(jì)、分析和處理水平。合理安排管理人員和工作量，提高管理效率。配置有技術(shù)資質(zhì)的管理人員負(fù)責(zé)管理工作，全面管理醫(yī)院病歷檔案，方便管理上的不斷改進(jìn)。

③細(xì)分病歷檔案管理崗位，并根據(jù)崗位的不同需求細(xì)化崗位職責(zé)制定具體相關(guān)的制度，分發(fā)給相應(yīng)崗位的病歷檔案管理員學(xué)習(xí)。根據(jù)崗位職能的不同可以分為病歷檔案編碼崗位：主要是負(fù)責(zé)將每一份出院病案首頁(yè)中的所有疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行編碼，遇到問(wèn)題時(shí)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，努力保證編碼的準(zhǔn)確性。病歷檔案借閱崗位：負(fù)責(zé)病歷檔案借閱歸還，配合醫(yī)務(wù)部提供涉及糾紛病案和處理病案封存等事宜，并及時(shí)催還。病歷檔案窗口復(fù)印崗位：負(fù)責(zé)接待患者復(fù)印（打印）病歷，及時(shí)準(zhǔn)確地提供所需內(nèi)容的復(fù)印（打印）件，接待各個(gè)有需要的部門(mén)，比如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、保險(xiǎn)、人力資源社會(huì)保障、公安、司法等，依法依規(guī)提供患者的部分或全部病歷復(fù)印（打印）件[6]。病歷檔案回收管理崗位：負(fù)責(zé)住院病歷檔案的回收、催收未及時(shí)歸檔的住院病歷，將已歸檔編碼整理裝訂好病歷檔案的上架。病歷檔案裝訂整理崗位：裝訂整理回收回來(lái)的住院病歷資料。病歷檔案綜合管理崗位：負(fù)責(zé)人所在崗位，負(fù)責(zé)病案室的整體運(yùn)行，處理病歷檔案管理工作中出現(xiàn)的各種問(wèn)題。

④重視病歷檔案管理信息化建設(shè)。大數(shù)據(jù)時(shí)代的重要表現(xiàn)是信息化，我國(guó)的醫(yī)院病歷檔案管理的優(yōu)化工作受傳統(tǒng)管理方式的影響，在實(shí)施過(guò)程中，在很大程度上受到了限制。另外，病歷檔案管理中常見(jiàn)的問(wèn)題還有：放置病歷檔案的庫(kù)房比較擁擠，很難存放下數(shù)量和內(nèi)容都還在不斷持續(xù)增長(zhǎng)的病歷檔案，由于自身的特點(diǎn)和條件限制，在管理上存在安全隱患；大部分的病歷檔案載體還是紙質(zhì)的，即便是可以在電腦中對(duì)病歷的首頁(yè)進(jìn)行錄入保存操作，但是這并沒(méi)有對(duì)紙質(zhì)病歷檔案占用庫(kù)存空間的情況進(jìn)行根本上的改變，仍然是傳統(tǒng)的歸檔工作；患者增加，病歷檔案相應(yīng)增加，占用的空間也越來(lái)越多。優(yōu)化病歷檔案管理工作勢(shì)在必行，其首要工作便是推進(jìn)病歷檔案管理的信息化建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到大數(shù)據(jù)時(shí)代下病歷檔案管理信息化建設(shè)的積極意義，加大資金投入力度，更新病歷檔案管理的設(shè)備和技術(shù)，加快實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理信息化建設(shè)，充分發(fā)揮病歷檔案的作用，提升工作效率和病歷檔案的利用率[7]。比如醫(yī)院可以建立電子病歷檔案，充分利用HIS系統(tǒng)。并對(duì)病歷檔案進(jìn)行防盜監(jiān)控，并利用電子感應(yīng)系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)控庫(kù)房?jī)?nèi)溫濕度變化，保證確保病歷的完整性和安全性。醫(yī)院需要加大硬件投入，完善硬件設(shè)施，促進(jìn)病歷檔案管理的信息化建設(shè)順利實(shí)施。要積極引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，掃描病歷檔案并進(jìn)行建庫(kù)，比如購(gòu)置刻錄機(jī)、微縮機(jī)、掃描儀、計(jì)算機(jī)等。并存入光盤(pán)進(jìn)行備份。備份的數(shù)據(jù)一份供醫(yī)療需要使用，一份進(jìn)行封存保管。

對(duì)病歷檔案管理進(jìn)行優(yōu)化，除了加快信息化建設(shè)外，還要完善各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，包括收集、整理、保存、借閱等，規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)的工作，提高病歷檔案的管理水平[3]。醫(yī)院在對(duì)病歷檔案的管理制度進(jìn)行完善時(shí)，需要制定科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷檔案管理的各環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理的規(guī)范化操作。比如醫(yī)院要嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員的填寫(xiě)工作，保證填寫(xiě)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，催繳沒(méi)有按時(shí)填寫(xiě)的病歷，在出院時(shí)間開(kāi)始后的72 h內(nèi)病歷檔案管理部門(mén)收到病歷。病歷檔案管理部門(mén)要按照規(guī)定程序?qū)Σv進(jìn)行整理，編目，歸檔上架。

⑤制定相應(yīng)的管理制度。在大數(shù)據(jù)時(shí)代下要嚴(yán)格按照病案管理流程開(kāi)展管理工作，避免發(fā)生丟失或者遺漏。要制定相應(yīng)的管理制度，對(duì)病案實(shí)行全面登記，以及拍照、掃描處理等。掃描時(shí)要保證掃描記錄的質(zhì)量，全面編制病例目錄，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)。全面?zhèn)浞莶“鸽娮訑?shù)據(jù)，防止在長(zhǎng)期使用時(shí)數(shù)據(jù)的丟失。將病案資料掃描并記錄完，上傳到醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)中，方便所有醫(yī)護(hù)人員查詢(xún)使用，提高病歷檔案的利用率。要建立相對(duì)完善的電子病案架構(gòu)，明確電子病案存儲(chǔ)的標(biāo)題、分類(lèi)、格式等。一定程度上電子病案管理形式可以符合醫(yī)生的日常書(shū)寫(xiě)要求。電子檔案使用計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過(guò)關(guān)鍵詞自動(dòng)化生成病案內(nèi)容，方便對(duì)病案的二次記錄，形成系統(tǒng)化管理。在大數(shù)據(jù)時(shí)代下，醫(yī)院要從全面的、長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度考慮，建立管理模板，簡(jiǎn)化管理形式，方便醫(yī)生記錄患者的病情和治療過(guò)程。

4 結(jié)語(yǔ)

病歷檔案管理工作是醫(yī)院管理中的的重要內(nèi)容之一，對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起了極大地作用。醫(yī)院及病歷檔案管理工作人員要充分認(rèn)識(shí)大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，不斷地創(chuàng)新檔案信息化管理模式，提高病歷檔案管理員業(yè)務(wù)水平，重視人才梯隊(duì)建設(shè)，引進(jìn)優(yōu)秀的人才，優(yōu)化病歷檔案管理工作，細(xì)分病歷檔案管理崗位，加強(qiáng)檔案管理信息化建設(shè)，健全管理制度，提升病歷檔案管理效率，提升醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展水平。

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（收稿日期：2018-00-00）