對家庭醫生簽約制中全科醫生激勵機制的社區研究

陸燁 楊麗梅 陳妍霖

[摘要] 針對社區醫療衛生服務機構在實行家庭簽約制中的激勵機制的實證研究，調研昆明市西山區10家社區衛生服務中心和158名全科醫生。目前該項機制已開展起來并取得一定成就，針對其存在的問題提出建議和改進措施，為其他開展家庭醫生簽約制的社區衛生服務機構提供借鑒。

[關鍵詞] 家庭醫生簽約制；社區衛生服務機構；全科醫生；激勵機制

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0191-04

2016年，國務院辦公廳發布了《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，加快分級診療制度建設成為醫改的關鍵環節。在我國現行的衛生服務體系中，分級診療的核心在于提升基層服務能力，根本在于建立和完善全科醫生制度，關鍵在于完善激勵機制，增強全科醫生崗位的吸引力。

1 家庭醫生的涵義及全科醫生激勵機制

1.1 家庭醫生的涵義

家庭醫生簽約制是以全科醫生為核心，以家庭醫生服務團隊為依托，以社區為范圍、家庭為單位，以全面健康管理為目標，全科醫生與居民家庭相互自由選擇并簽訂協議，通過契約服務的形式為重點人群提供連續、安全、有效且適宜的綜合醫療衛生和健康管理服務[1]。現階段家庭醫生主要是基層醫療衛生機構注冊全科醫生 （含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。家庭醫生團隊由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師組成。

根據服務半徑和服務人口劃分簽約服務責任區域，參保人員自愿在所在地區的醫保定點基層醫療衛生機構選擇家庭醫生團隊并自愿簽訂有限期的服務協議，雙方約定服務內容、服務方式和權利義務等。居民在簽約后，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。家庭醫生及團隊在就醫、轉診、用藥、醫保等方面為其提供便利和優惠[2]。簽約居民首先覆蓋特殊病、慢性患者群以及計劃生育家庭。

1.2 全科醫生激勵機制

激勵機制是指在組織系統中，主體運用多種激勵手段與客體相互作用的結構、方式、關系的總和。①經濟激勵，如工資收入、福利水平和支付方式等；②非經濟激勵，如工作環境、職業發展機會、培訓機會等[3]。建立體現醫生勞務價值的激勵機制，有利于調動基層的工作積極性，促進分級診療制度的落實，緩解“看病難、看病貴”，促進社會的和諧穩定。

1.2.1薪酬激勵模式 ①省級整體推進簽約服務工作。2015年浙江省設立簽約服務費用，責任醫生為簽約對象提供約定的基本醫療和基本公共衛生服務，按年收取服務費，由醫保基金、基本公共衛生經費和簽約居民個人共同負擔，該費用是對簽約責任醫生的報酬，不納入績效工資和其他應得的獎補經費總額[4]。

②簽約服務與醫保支付方式改革相結合。上海市長寧區將家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革有效結合，通過醫保預付的方式，按照有效簽約人數、服務質量與效果，兌現家庭醫生簽約服務費，對家庭醫生簽約服務進行激勵，使其年收入增長25%[4]。

③試點推進個性化有償簽約服務。成都市武侯區全科醫生團隊除了提供基本簽約服務外，還研制了0～3歲、老年人、慢性病患者健康服務包，開展個性化健康管理服務試點工作。個性化服務由居民自支費用，該收入歸全科醫生團隊用以激勵其工作。

1.2.2 晉升激勵模式 為鼓勵城市醫院全科醫生到基層服務，城市醫院醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到基層累計服務1年。

1.2.3 培訓激勵模式 全科醫生轉崗培訓是國家近期培養合格全科醫生的主要途徑。該培訓是由衛生部牽頭全國統一進行為期一年的理論和臨床實踐。轉崗理論培訓在醫科大學，臨床輪轉在三甲醫院進行。學習的各個階段都有嚴格的考試考核，合格者獲得衛生部統一格式的轉崗培訓合格證書[5]。

1.2.4 全科醫生規范化培訓 按照“填平補齊”原則，建設以三級綜合醫院和有條件的二級醫院為臨床培養基地，以有條件的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和專業公共衛生機構為實踐基地的全科醫生培養實訓網絡。政府對全科醫生規范化培養基地建設和教學實踐活動給予必要支持，中央財政對財政困難地區給予補助。衛生部會同教育部等有關部門制定臨床培養基地、實踐基地的建設標準和管理辦法。加強全科醫學師資隊伍建設，制定全科醫學師資標準，依托有條件的高等醫學院校建設區域性全科醫學師資培訓基地，重點支持基層實踐基地師資的培訓。

2 昆明市西山區全科醫生激勵機制實施現狀

2.1 昆明市西山區全科醫生簽約情況

2016年西山區在全云南省率先啟動“互聯網+健康西山”的“4+X家庭醫生團隊”簽約服務。“4+X家庭醫生團隊”是由1個三甲醫院專科醫師作為團隊指導老師，1個社區全科醫生，1個婦幼健康管理師和1個公共衛生技術員組成家庭醫師團隊核心力量；“X”代表各級醫療機構、居委會及社區衛生服務志愿者等各方社會力量。以老年人、孕產婦及患有高血壓等慢性病的人為重點對象開展簽約服務，在全省出臺的家庭醫生簽約服務5項內容的基礎上，各社區衛生服務中心根據區域總體健康狀況及自身醫療水平，自主增加個性化家庭醫生簽約服務項目，如海口社區衛生服務中心為簽約居民免費開展中藥煎藥服務和免掛號費服務，前衛社區在家庭醫生團隊中增加了中醫醫師。

表1所示，2017年全市家庭醫生隊伍共計3866個，簽約居民263萬人，簽約率迅速提高。全省家庭醫生簽約率2016年為15.3%，2017年為27%。截至目前，西山區有基層社區衛生服務機構119家，承擔著全區68.5萬人口的基本公共衛生和基本醫療任務。伴隨簽約居民的增加、簽約率的上升，全科醫生服務團隊也要配套增員，相應的激勵機制也需進一步完善。

問卷調查了昆明市西山區10所社區衛生服務中心（站）的醫務人員158人。內容包括薪酬現狀、薪酬制度偏好、職業成就感、激勵機制滿意度及期望等。對社區衛生服務中心在職人員發放170份，回收158份，回收率為92.94%，有效率100%。

2.2 西山區社區衛生服務機構激勵機制實施現狀

2.2.1 薪酬激勵現狀 云南省家庭醫生簽約服務費支付方式效仿浙江省經驗。2016年12月云南省醫改辦、衛生計生委等部門聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務的實施方案》，簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務補貼、個人分別承擔12元，共計36元，家庭醫生團隊按年收取服務費。雙方約定的其他個性化服務按物價部門的標準收費，年底根據該基層醫療機構收支結余提取績效獎勵金。通過基層醫療機構向上一級醫院分級轉診的患者，由該患者及家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

2014年云南省啟動了特崗全科醫生試點工作，特崗全科醫生聘期為4年，薪酬待遇標準為6萬元/年/人，其中，執業醫師不低于該標準，執業助理醫師不低于5萬元/年/人，適當提高邊遠、貧困地區基層全科醫生待遇。

實地調研西山區馬街興苑社區衛生服務中心、馬街綜合社區服務中心等6所基層衛生機構，發現大部分被查對象收入在2 000～5 000元間。34%的基層全科醫生月收入水平為2 000～3 000元，30%的基層醫生月收入水平處于3 000～5 000元。

2.2.2 職業晉升激勵現狀 編制外基層全科醫生晉升通道狹窄，編制內基層全科醫生除了遵從普通醫師職業晉升資格及流程外，對特崗全科醫生放寬了部分條件。特崗全科醫生聘用期滿且連續4年考核合格的，縣級人力資源和社會保障部門和衛生行政部門可將其直接納入縣鄉公立醫療衛生機構常設崗位。

2.2.3 職業培訓激勵現狀 2017年7月，“昆華之心”心臟大會為昆明西山區近百名社區醫生舉辦了心血管疾病培訓班，為西山區社區衛生服務人員提供了慢性病診治的系統學習機會。諸如此類的培訓不定期舉行，區行政部門積極與省級三甲醫院共同搭建交流平臺，為全科醫生的職業技能提升提供契機。

3 存在的問題及原因分析

西山區社區衛生服務機構中全科醫生激勵機制在薪資、晉升、培訓方面形成了一定規范，但在具體運行過程中仍存在問題。

3.1 “民營外包”社區衛生服務中心全科醫生薪酬水平普遍較低

當前公立與民營外包的社區衛生服務中心并行，前者在人員招聘要求、薪資待遇、福利保障、進修機會等方面均優于后者。據訪談了解到某民營性質的社區服務中心家庭醫生團隊月收入總額為2 000～3 000元，收入低于公立機構的同行。

3.2 績效考核機制不健全，家庭醫生簽約制實施未見高效

家庭醫生簽約制實施效率的評定標準包括簽約率、基層首診率、特慢病管理情況、群眾滿意度等，目前來看，全科醫生激勵機制的實施尚未引起家庭醫生簽約制提高效率。家庭醫生簽約團隊薪資由財政全額撥款發放，完成任務量即可獲得相應薪酬。但并未明確規范簽約后如何保證醫療服務質量，例如提高基層首診率、慢性病管理效率、對行動不便的簽約居民的上門服務次數、服務的滿意度等。

3.3 家庭醫生團隊成員學歷層次偏低，同時難招聘人才

社區衛生服務機構的大部分人員的專業是全科醫學，學歷是大專。尤其在民營衛生服務機構很難吸引高層次學歷人才。見表2。

3.4 受限于基層醫療機構藥品儲備，社區全科醫生特慢病管理工作低效

新醫改特殊病、特慢病管理政策鼓勵患者到基層首診，并支持基層衛生服務機構承擔起特慢病管理的責任。西山區各社區衛生服務中心藥房可開具基本藥品目錄中的部分藥品，持慢性病卡患者可選2所定點機構獲得長期服務，但由于藥品不全，全科醫生及團隊在特慢病管理方面效率低，令一部分患者深感不信任，轉向二三級醫療機構。

4 建議和解決措施

4.1 建立合理的全科醫生薪酬制度，適度引入競爭機制

綜合考慮績效考核項目內容，合理確定基層醫療衛生機構人員的工作量與收入，使家庭醫生通過提供優質簽約服務提高收入水平。在績效工資的評定中引入競爭機制，居民有權自由選擇簽約醫生，“用腳投票”“錢跟人走”的機制使得全科醫生必須努力提高自身競爭力，簽約更多的注冊民眾，才能獲得較高收入。如果全科醫生為了控制費用出現“該轉不轉”的現象，居民可以在下一個合同期選擇其他全科醫生[6]。

4.2 完善績效考核辦法，建立公平公正的全科醫生考核機制

①完善社區全科醫生績效考核辦法，明確考慮考核主體、考核原則、考核內容、考核程序及考核結果運用等。②建立績效考核指標體系，以全科醫生及其團隊所完成的簽約率、基層首診率、特慢病管理能力、有效轉診率以及簽約居民的滿意度等為主。③規范績效考核程序。成立績效考核小組，按期依據績效考核指標體系的標準進行評分。④建立績效反饋制度。將績效考核結果與被考核人員及時進行溝通，使其認識到長處和不足，發揮主觀能動性改善工作并提高服務質量。將績效考核結果作為工資收入、職稱晉升的有效依據[7]。

4.3 完善配套措施，拓寬全科醫生收入渠道、晉升渠道

基層醫療衛生機構收支結余部分可按規定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優績優酬。二級以上醫院在績效工資分配上也要向參與簽約服務的醫師傾斜，鼓勵二級以上醫院醫師加入家庭醫生團隊。有條件的地方還可以對家庭醫生團隊以及參與簽約服務的二級以上醫院醫師予以資金支持引導。同時，應在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。

4.4 合理配置衛生資源，使特慢病管理有效向基層醫療機構轉移

特慢病診療技術及藥品資源在二三級醫院的集中，一定程度上削弱了全科醫生的特慢病管理能力。適當放寬基層衛生服務機構基本藥品儲配與開具權限，合理配置衛生資源，不僅讓全科醫生及其團隊在特慢病管理中充分發揮團隊技能，也在一定程度上拓寬了收入渠道，激勵了全科醫生及其團隊的工作積極性。

4.5 改善基層衛生機構工作條件，營造和諧的人際關系

社區衛生工作注重團隊合作，全科醫生團隊包括全科醫生、社區護士、公共衛生人員等，充分發揮團隊成員的專業特長以保證團隊優勢。另外，社區衛生服務中心的服務對象是社區居民，穩定性強，與社區居民建立融洽的人際關系，共同維護人民群眾的健康。

4.6 加強社會監督，建立合理的懲處機制

向社區居民及全社會公開社區衛生服務人員的評價結果，暢通公眾監督渠道，使家庭醫生團隊的服務質量和水平能夠得到居民的及時反饋，并作為績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。

[參考文獻]

[1] 程東英.基層家庭醫生簽約服務模式推進現狀與建議[J].中國農村衛生事業管理，2017，37（2）：141-142.

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[3] 王朝君.簽約服務期待外有激勵內有支撐[J].中國衛生，2016（8）：78-79.

[4] 李滔，楊洪偉.醫改專題研究[R].國家衛生計生委衛生發展研究中心，987-7-117-21809-2，2015.

[5] 楊金花，李國華.全科醫學人才培養模式的探討[J].衛生軟科學，2017，6（8）：33-34.

[6] 高鳳娟，韓崢崢.不同國家和地區的家庭醫生簽約服務模式及激勵機制介紹[J].中國鄉村醫藥，2016，23（19）：59-60.

[7] 張艷春，秦江梅，等.英國質量產出框架對我國家庭醫生簽約服務激勵機制的啟示[J].中國衛生經濟，2017（12）：116-119.

（收稿日期：2018-08-20）