淺論醫(yī)院控制醫(yī)保患者住院費用的實踐

梁宇鑫

[摘要] 目的 對醫(yī)院控制醫(yī)保患者住院費用的實踐進行研究。方法 對該院2009—2016年的醫(yī)保患者住院費用進行統(tǒng)計，對基本醫(yī)保患者住院費用控制的實踐過程進行評述，并探討該辦法控制醫(yī)保住院費用的優(yōu)缺點。結果 第一個階段2009年，處于探索時期;第二個階段2010—2012年，2010年加強了考核的標準，2011年醫(yī)保結算中心的考核標準有了部分提高，2012年醫(yī)院的平均治療費用保持下降趨勢;第三個階段2014—2016年，2014年提升醫(yī)院的考核標準，醫(yī)院的治療費用達到了新高，2014—2016年，醫(yī)院的醫(yī)保管理對考核指標進行了強化，堅持費用評價，醫(yī)院的醫(yī)保總額超預算的情況有了明顯改善，醫(yī)保費用控制在了規(guī)定標準內。結論 對醫(yī)保患者住院費用控制存在著多方面的限制因素，按照專科性質統(tǒng)計各個科室的醫(yī)保治療費用，并與個別重癥病例相結合，進行了強化考核并不斷改進考核內容，可以對醫(yī)保患者住院費用實現(xiàn)有效的控制。

[關鍵詞] 醫(yī)保;住院費用;控制

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（b）-0006-03

經(jīng)過了不斷的改革和探索，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的覆蓋范圍越來越大，目前企業(yè)單位和事業(yè)單位的醫(yī)保問題已經(jīng)基本解決，但是還存在著資金方面的問題，主要是醫(yī)保患者、醫(yī)院和醫(yī)保基金管理中心三者之間的醫(yī)療費用矛盾，很難在這三者中形成一種平衡狀態(tài)[1]。醫(yī)保患者住院費用不僅關系到醫(yī)保患者負擔能夠有效降低，而且和定點醫(yī)療機構的結算效益密切相關。該文以該院為例，對2009—2016年的醫(yī)保患者住院費用進行統(tǒng)計，分析了醫(yī)院對于控制醫(yī)保患者住院費用的管理辦法，現(xiàn)將結果報道如下。

1? 一般資料

對該院各科室的出院費用進行統(tǒng)計處理。結合醫(yī)保中心的指標推算出科室年度人均住院平均費用，作為2017年度科室考核住院平均費用的指標，如表1。

醫(yī)保結算中心對全市定點醫(yī)療機構按照醫(yī)院等級不同進行了醫(yī)保住院平均費用的計算，根據(jù)醫(yī)保基金管理中心的年度基金征收情況下達各定點醫(yī)療機構的住院平均費用指標[2]，如表2。

2? 指標管理辦法

2.1? 醫(yī)院平均費用考核辦法

按照表1下達科室的平均住院費用指標，每月考核一次，平均費用沒有超過科室規(guī)定的標準的不獎不罰，平均住院費用超過科室規(guī)定的標準的從中扣掉12%的費用，在當月結算收支時的工資中扣掉[3]。

2.2? 指標控制的實踐過程

2009年為第一個階段，處于探索時期。該院對腸胃外科和肺科的住院患者的資料進行了詳細的調查，對這些科室的患者費用有著重要影響的是重癥胰腺炎和重癥肺炎。2010—2012年為第二個階段，處于實踐的正式實施時期。因為2009年該院的醫(yī)保患者住院費用指標過高，于是在2010年該院進行了科室的指標強化，加強了考核的標準。在考核時存在著一些不足的地方：因為單個科室的患者數(shù)量是相對較少的，個別的重癥患者的住院費用較高，對科室平均住院費用有很大的影響，在考核中會存在偶然性和可操作性[4]。最終的討論決定對各科室住院費用在3萬以上的患者進行單獨的費用評價，按照評價的結果來判斷是否將其放入科室的平均住院費用統(tǒng)計中。結果當年該院的平均住院費用超過了醫(yī)保規(guī)定的標準費用1 008元。例如將費用超過3萬元的排除掉，醫(yī)院的平均住院費用是3 760元，只超出了醫(yī)保規(guī)定標準最大值的53元。探究其中的原因，重度病癥的住院費用如果除去考核之后，就沒有與之相匹配的科室的考核標準了。2011年醫(yī)保結算中心的考核標準有了部分提高，醫(yī)院對以上的各種因素對各科室指標的影響進行了反復討論，對科室的住院費用的控制有了明顯的加強，結果是當年的醫(yī)院醫(yī)保考核平均費用大大下降，以醫(yī)保規(guī)定的標準超出了108元，如果去掉重度疾病的治療費用，醫(yī)院平均費用保持在了3 520元，符合了醫(yī)保規(guī)定的標準值。2012年醫(yī)院的平均治療費用依然保持下降趨勢，當年的考核中平均費用為4 001元，以2011年的費用減少了28元。第三個階段時2014—2016年，是深化實施的階段。醫(yī)保中心對醫(yī)院2009—2013年的掌控結果進行了研究后，決定要提升醫(yī)院的考核標準。與此同時，醫(yī)院對各科室的考核平均費用標準進行了調高，結果出乎意料，醫(yī)院的治療費用達到了新高，為4 460元，比考核指標最大值還要高254元。醫(yī)院認識到盡管醫(yī)保中心將標準進行了提高，但是科室的考核程度并未提高。其原因為醫(yī)保忽略了臨床科室的考核，運行結果會隨著考核部分的放松而迅速變化。2014—2016年，醫(yī)院的醫(yī)保管理對考核指標進行了強化，堅持費用評價，醫(yī)院的醫(yī)保總額超預算的情況有了明顯改善，2014—2016年醫(yī)院醫(yī)保費用控制在了規(guī)定標準內。

3? 討論

3.1? 醫(yī)保患者住院費用的控制難度

①醫(yī)院醫(yī)保費用的控制與醫(yī)院績效評價有著直接關系，兩者相互矛盾。②藥品和醫(yī)療設備的流通范圍不規(guī)范，提高了醫(yī)院醫(yī)保住院費用的的控制難度。研究結果表明，盡管醫(yī)院在醫(yī)保住院費用的控制有一定的效果，但是患者需要支付醫(yī)保以外的費用也是很高的，很多科室給患者使用大量的醫(yī)保目錄外的藥品，加重了患者的經(jīng)濟負擔[5]。③醫(yī)院的運行成本與市場經(jīng)濟環(huán)境密切相關。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，高消耗的醫(yī)學材料所占比重越來越大，醫(yī)院醫(yī)保住院費用有了明顯的上漲。④因為疾病具有突發(fā)性和隨機性，各科室醫(yī)保費用的控制是很難確定的，醫(yī)保費用控制難度加大。⑤醫(yī)保改革在我國還處于初級階段，很多指標的統(tǒng)計還需要進一步的完善。

3.2? 醫(yī)保患者住院費用控制的優(yōu)點

①醫(yī)院人均治療費用有了明顯下降;②結合醫(yī)院的運行情況不斷優(yōu)化各個科室的指標;③按照不同科室的不同特點制定有針對性的費用控制標準，比較科學合理。

3.3? 醫(yī)保患者住院費用控制的缺點

①由于患者的收治過程具有隨機性，不同的專科特點制定的指標不一定具有針對性，需要不斷地進行調整和平衡;②一些重度疾病患者，特別是治療費用超過3萬元的患者需要進行單獨的評價，盡管這是人性化的操作過程，但也會造成整個醫(yī)院的醫(yī)保患者住院費用不能保持在醫(yī)保規(guī)定的標準內;③專科治療費用標準約束了專科開展新技術、新項目;④指標過于剛性，造成各科室減少了針對性的檢查和治療措施，有一定的醫(yī)療安全隱患[6-7];⑤科室為了是醫(yī)保患者住院費用保持在醫(yī)保規(guī)定的標準內，采取了分解住院的方法，或者是讓患者購買目錄以外的藥品和診療項目，加重了患者的經(jīng)濟負擔。⑥相關部門沒有對醫(yī)保目錄外藥品的使用進行有力的監(jiān)管措施。

對醫(yī)保患者住院費用控制存在著多方面的限制因素，按照專科性質統(tǒng)計各個科室的醫(yī)保治療費用，并與個別重癥病例相結合，進行了強化考核并不斷改進考核內容，可以對醫(yī)保患者住院費用實現(xiàn)有效的控制。

[參考文獻]

[1]? 陳琳，茅建華，劉玉秀，等.醫(yī)療保險患者住院醫(yī)療費用支付結構與影響因素分析[J].醫(yī)學研究生學報，2014，27（7）：728-732.

[2]? 劉春雨，張群，江芹，等.醫(yī)保年度支付總量控制對醫(yī)保患者住院費用影響的探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（7）：27-29.

[3]? 潘雯，李中凱，廖原，等.某院2011—2014年醫(yī)保患者次均住院費用控制分析[J].中國病案，2016，17（1）：74-77.

[4]? 姚曉葉，李中凱.新疆某三甲醫(yī)院醫(yī)保患者住院費用的分析與控制[J].醫(yī)學與社會，2016，29（9）：29-31，34.

[5]? 王慶宏，毛瑛，田玉兔，等.不同醫(yī)保患者住院費用比較研究[J].中國衛(wèi)生質量管理，2010，17（4）：24-27.

[6]? 張付正，楊學梅，李品，等.醫(yī)院控制醫(yī)保患者住院費用的實踐及思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015（7）：28-30.

[7]? 馮啟明.綜合性醫(yī)院醫(yī)保與非醫(yī)保患者住院檢查費用的多因素分析[J].廣西醫(yī)科大學學報，2004（1）：73-74.

（收稿日期：2018-05-12）