遼河油田醫療業務社會化改革的實踐與思考

[摘要] 通過對遼河油田醫療業務社會化改革的研究，分析了遼河油田醫療業務社會化改革的經驗和成果。以遼河油田為例介紹了特大型央企醫療業務社會化改革的推進情況，分析了大型央企醫療機構面臨的困難和機遇，在SWOT分析的基礎上提出了央企醫療業務社會化改革在合作模式、合作對象選擇以及政策支持等方面的建議。

[關鍵詞] 企業醫院;醫療業務;一體化;社會化改革

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（b）-0193-04

剝離國有企業“三供一業”和所辦醫院、學校、社區等公共服務機構是國企改革的重要環節，明確要求2018年年底前完成企業辦醫療機構的移交改制或集中管理，為國有企業改革創造良好的環境條件[1]。中國石油天然氣集團公司也將醫療業務改革列為全面深化改革工作的重要內容，2015年9月，遼河油田公司全面開啟了推進醫療業務社會化改革工作。

1? 遼河油田衛生系統基本概況和面臨的主要問題

1.1? 遼河油田衛生系統基本概況

遼河油田醫療衛生系統經過2011年、2015年2次醫療資源重組整合，組建了遼河油田總醫院（集團），包括1所綜合三級甲等醫院、9所社區醫院（一級甲等醫院/社區衛生服務中心）、3個社區衛生服務中心及20個社區衛生服務站，實施醫院社區一體化管理[2]。總醫院總建筑面積近20萬m2。擁有萬元以上醫療設備和儀器1 500余臺（件）。在冊員工2 700余人，其中醫療衛生技術人員70%，具備副高級以上職稱占15%;編制床位1 700張;年門診總量110萬人次，出院近4萬人次。總醫院是錦州醫科大學的臨床學院、中國醫科大學、沈陽醫學院等醫學院校的教學醫院、遼寧省住院醫師規范化培訓基地。是遼寧省產前診斷中心盤錦分中心;循環內科、泌尿外科、呼吸內科，產科、肛腸科、腫瘤科、感染科、精神與心理科為盤錦市重點專科。目前，開展的冠狀動脈造影及支架植入技術、全腦血管造影及腦血管病血管內栓塞治療術、影像介入技術、神經微創治療技術、腔鏡治療技術、晶體植入術、超聲造影技術、同種異體角膜移植術、腹主動脈瘤切除術、顱內動脈瘤的手術夾閉、鼻腔內窺鏡手術、重型肝炎治療、精神疾病綜合治療、腫瘤放療、圍產期急救、不孕癥診治等診療技術處于當地領先水平。

1.2? 遼河油田衛生系統面臨的問題和困難

1.2.1 醫療設施、設備投入不足? 醫院不是中石油的主營業務，不符合中石油集團投資方向，近年來，受集團公司投資政策的影響，集團公司對醫院投資逐年減少。總醫院固定資產中，房屋建筑所占比例較高，其中含有一定比例閑置房屋，直接用于臨床的診斷、治療的醫療設備所占比例偏小，三甲醫院醫療設備新度系數0.39，有的設備已到報廢年限仍然超期服役。特別是彩超、磁共振、CT等設備急需更新升級。心臟彩超患者預約兩周時間，磁共振、CT預約一周時間，已經影響到醫療質量和安全，先進的醫療技術難以引進，各種因素制約著醫療技術水平的提升。

1.2.2 人員短缺，結構不合理? 礦區服務系統用工實行“只退不補”“只減不增”，人員結構性問題十分突出。一方面是護理、檢驗、影像輔助檢查人員不足，高端專業人才缺乏。另一方面是經過2次醫療資源整合的總醫院，機關和后勤隊伍龐大，與企業職能部門對口劃分過細，造成管理機關人員冗余。

①三甲醫院醫療人員與定員人數持平，能夠滿足基本醫療任務所需。但受企業職稱管理的影響，正高級職稱相對較少。按照企業干部管理規定科室主任均提前5年離開管理崗位，高水平外聘專家工作已停止多年，缺乏高水平學科帶頭人已成為制約醫院發展的瓶頸。

②護理人力資源不足，人員老化嚴重，梯隊不合理，參照定員指標三甲院區護理人員缺口近兩百人，現在崗護理人員平均年齡達到41.4歲，年齡在45周歲以上的護士占比達到35%，如不采取措施，護理人員短缺進一步加劇，將嚴重影響到醫療安全和護理質量的提高。

③醫技人員參照定員指標的人員缺口較大，現有人員僅能夠滿足基本的醫療需求，承擔健康體檢、援外等任務時，人員不足凸顯出來。特別是放射線科、磁共振室和功能科心臟彩超室醫務人員緊缺最為明顯，勉強支撐日常門診工作量，致使就診患者預約時間過長，引發不必要的醫患矛盾。很多的輔助檢查項目不能開展，影響輔助診斷及檢查水平，不能滿足臨床需求，在一定程度上制約了醫技及臨床學科的發展。

④機關后勤人員占全院人員總數為28.9%，行政管理人員嚴重超過定員人數。

⑤其他社區醫療機構也面臨同樣的人員老化和結構不合理的問題。基層醫院專業技術人員占員工總人數79.3%，占比較合理。但護理人員占總人數比例偏低，且護理人員老化情況嚴重，年齡在45歲以上的護理人員占全部護理人員比例達到65.3%，護理人員的短缺甚至可能導致醫院日常業務無法運行。社區機構檢驗輔助人員短缺， 45歲以上醫技人員超過半數，大部分崗位如檢驗、放射、超聲等屬于單人單崗，部分醫院已不能開展放射、超聲檢查業務。

1.2.3 實施藥品、醫用耗材零差價，醫院經營管理面臨新的挑戰? 由于醫療設備陳舊不足，導致醫療服務收費減少，藥占比、耗占比遠高于標準要求，醫院的收入結構不合理。公立醫院改革目前以取消藥品及醫用耗材加成為主要內容，通過提高服務收入很難彌補藥品、醫用耗材加成帶來的利潤，醫院的損失將由政府給予補助。取消藥品、醫用耗材加成后，政府加大對公立醫院的扶持和補貼力度，但企業醫院得不到地方政府給予的任何支持，而企業對此也無法追加補貼。由于企業設有內部藥品、醫用耗材配送單位，無法按照市文件精神進行藥品、醫用耗材二次議價，致使損失全部由醫院自行消化，醫院經營管理面臨新的考驗。

1.2.4 補貼減少，經營壓力增大，無法實現收支平衡? 按照國資發改革[2017]134號文件精神，2019年開始取消企業對醫療系統的補貼[3]，在現有狀況下，如果斷崖式取消補貼，而相關政策又不到位，醫院無法實現收支平衡，生存難以為繼。

1.2.5 區域內競爭加劇? 盤錦市區域內現有兩家三級甲等醫院，盤錦市中心醫院是多家市直醫院整合后新建的三級甲等醫院，在市政府的大力支持下，各種配套設施齊備，醫療設備先進，用人機制靈活，大力引進國內先進人才，在市區內影響力逐步增加。過去醫療技術水平在市區內遙遙領先，近幾年來，隨著油田形勢變化，集團公司對醫療系統的投入減少，受企業管理機制制約，醫療技術水平提高不明顯，醫院發展跟不上市場需求變化，區域內競爭力降低。

2? 推進醫療業務社會化所做的工作

2.1? 成立社會化改革工作領導機構、分工協作

成立遼河油田醫療改革領導小組，負責醫療業務社會化工作的整體推進、制定具體實施方案，明確工作目標、工作任務，督導工作落實。

2.2? 與駐地政府協調醫療機構移交情況

遼河油田多次與盤錦市衛生計生委商討關于油田企業醫療衛生業務整體移交地方政府模式，給予的答復是目前全面接收油田龐大的醫療體系難度太大，建議進行其他方式的社會化改革。

2.3? 醫療社會化改革推進情況

2.3.1 調研的情況? 遼河油田礦區服務事業部和總醫院相繼接待了十多家集團的調研，也組織相關部門及總醫院人員到各個集團及旗下醫院進行調研，探討合作方式、合作后員工歸屬、醫院管理、專家團隊支持以及未來醫院發展等情況，多家國有及民營集團有合作意向并形成合作意向書。召開了醫療衛生業務社會化經驗交流暨社會投資機構推介會，遼河油田公司全面開啟了推進醫療業務社會化工作。

2.3.2 合作模式選擇? 引入社會資本，實施股份制合作模式。總醫院舉辦人由遼河油田公司變更為新組建的醫療資產管理公司。遼河油田公司將總醫院醫療設備、器具、流動資產、房屋、無形資產等作為出資，合作方以現金出資，新成立公司由合作方控股。總醫院在崗員工原則上整體進入改制后醫院。

2.3.3 成果評價? ①成立了股份制公司，引入公司法人治理模式和現代醫院管理制度。舉辦人變更，運行機制靈活，引入了資金，更新近2億元設備，打開了人才引進渠道，實施了新的卓越績效考核模式，員工收入整體上升10%，醫院煥發出新的活力。②改革一年來，醫院成為了醫科大學的非直屬附屬醫院，近500名本科生和13名研究生進入醫院教學基地開始大四、大五和研究生的學習。與國內三十余家知名大醫院的優勢學科形成聯盟，并開展了國際合作，學科發展進入了快車道，成立了胸痛中心、卒中中心、消化病中心、婦女兒童疾病診療中心、臨檢中心、影像中心、健康管理中心、眼病中心、口腔中心、腫瘤醫院等，醫院影響力顯著提升。③醫院門診量同比增加20%，出院病人增加10%，藥占比、耗占比明顯改善。④醫院成立了市場部、運營部、績效考核辦、隨訪中心、對外宣傳部等部門，加強宣傳、合作、人文服務，創辦無假日醫院、零紅包醫院、零投訴醫院，醫院美譽度顯著提升。

3? 大型央企引入社會資本進行社會化改革的SWOT分析

3.1? 大型央企引入社會資本進行社會化改革的優勢

①國資委、央企集團在政策方面的文件支持。②社會資本強大的資金保障和資本運作能力。③社會資本控股體制、機制靈活，在醫院管理、服務流程上利于與國際先進水平接軌。④集團內部醫療機構在同一平臺改制，文化趨同，易形成規模優勢。⑤三級醫療體系完善，員工隊伍穩定，區域優勢明顯。

3.2? 大型央企引入社會資本進行社會化改革的劣勢

①長期投入不足致使央企醫療機構普遍設備、設施陳舊，人才引進困難，技術更新緩慢，競爭力下降。②部分社會資本醫療管理經驗不足。③現階段民非醫療機構在政府醫療資源布局特別是醫聯體建設中處于劣勢地位，政策支持力度不足。

3.3? 大型央企引入社會資本進行社會化改革的機遇

①健康中國戰略鼓勵社會資本進入醫療市場。②健康產業整體升級、人口老齡化、二胎全面放開等政策帶來的發展機會。③油田企業所處區域多為經濟發展較好的地區，居民消費能力較強，醫療健康消費及特需服務市場前景廣闊。

3.4? 大型央企引入社會資本進行社會化改革的威脅

①醫療保險屬地化管理可能導致醫院常規業務增速放緩。②供應鏈利潤空間被壓縮。③健康產業投資回報周期較長。④石油行業整體景氣度提升，對改制后的期望值增加。加上員工的石油情結較濃，身份的轉變可能導致的穩定風險應給予充分考慮。⑤居民對社會辦醫院的接受程度仍然不高。

3.5? 對策與措施

①利用國家政策支持加速資源整合，重點發展市場前景較好的產業，加速新技術應用，形成優勢專科，完善三級診療體系。②加快醫療社會化改革，快速形成規模優勢。③慎重選擇發展專科連鎖的學科，與政府辦醫療機構形成差異化發展。

4? 關于醫療業務社會化改革中的思考

4.1? 盡快確定合作模式

根據《關于國有企業辦教育醫療機構深化改革的指導意見》（國資發改革[2017]34號）文件精神，國有企業醫院處理共有移交地方管理、關閉撤消、資源整合和重組改制四種方式。企業醫院改制的模式：①整體移交地方政府或整體移交駐地知名醫療機構和醫學院校;②利用自身優勢，組建醫療集團;③實行托管，由托管的公司管理醫院;④企業醫院實行股份合作制的管理模式;五是企業醫院引入社會資本：整體劃轉、股份制聯合辦院、租賃模式。比較幾種模式中，民營資本引入，不論資金或是人才引進比較靈活，效率高，短期扭轉經營形勢可能性較大。但是員工的歸屬感差，市場品牌效應有待商榷，且容易出現逐利現象。同時也易發生國有資產流失的風險，一旦經營困難資金鏈斷裂，將留下極大隱患。大型國有醫療投資管理集團也有雄厚的資金保障，移交不存在國有資產流失的風險，職工的身份沒有改變，易于接受，國有品牌易被市場接受，與知名醫療機構合作易于展開。不論哪種資本合作模式，都有成熟的醫療管理及市場運作經驗可以借鑒，對引進先進的管理理念和方法，提高醫院的管理水平都會有極大的促進。如采用引入社會資本，實施股份制聯合辦院，委托管理的模式，可以成立股份制醫院管理公司，將醫院現有資產評估作價出資，合作方以現金方式出資，持股比例>50%進行控股，醫院由管理公司進行管理。并通過雙重身份解決員工的歸屬問題，通過引進醫科大學品牌解決市場品牌效應的難題，通過雙方認可的第三方機構進行規范的資產評估、審計確保國有資產不流失。

4.2? 盡早確定合作對象

改革應兼顧醫院、企業、員工、合作方的利益，從醫院的發展出發，為防止國有資產流失，確保職工隊伍的穩定性，合作對象應為實力雄厚、在國內知名度較高、企業信譽良好的醫療專業投資集團，能夠提供優質醫療資源，支持醫院的學科建設和業務發展，具有先進的管理理念和科學的管理方法及醫院運行管理成熟經驗的團隊，有成形的醫院合作經驗，合作后成果顯著。

4.3? 給予醫院一定的政策扶持

醫療系統社會化改革涉及面廣，政策性強，涉及到資產、土地、人員安置、隊伍穩定等諸多問題，需要油田公司人事處、財務處、政策研究室、企管法規處、資本運營處等相關部門盡早參與醫療社會化工作，研究政策，把握方向，給予一定的政策扶持。從考察過的單位來看，母體企業在醫療業務社會化改制過程中，都給予了政策上的扶持，在設備的投入和維護、用人機制等賦予醫院更大的自主權，逐步增強其市場的適應能力，為下一步參與市場競爭和合作談判爭取主動。

4.3.1 關于購買基層一線醫療衛生保障服務的問題? 總醫院實施的是醫院社區一體化管理的模式，與聯盟、合作醫院（集團）不同，是真正意義上的集人員、資金、設備、技術、后勤服務、品牌、市場等共享為一身的資源整合[4]，既保證了三級診療結構的完整，也確保了基層醫療機構的技術支撐，有力保障了偏遠礦區職工家屬的健康需求。根據國資發改革〔2017〕134號《關于國有企業辦教育醫療機構深化改革的指導意見》文件精神，油田企業應當承擔面向企業職工家屬服務的油田各基層醫療機構的舉辦責任，油區內各基層醫療單位主要承擔油田礦區內醫療保障服務。建議這些基層醫療機構仍由總醫院一體化管理，油田企業以市場化方式支付人工及運營成本。

4.3.2 關于離退休人員及離退休管理人員劃轉問題? 總醫院改制后仍為非營利性公益醫院，按照集團公司的相關會議精神，應剝離非醫療業務，盡可能減輕總醫院的負擔，使之能夠健康、可持續發展。總醫院現有離退休職工近2 000人。建議由油田公司指定一家二級單位接收離退休人員。按照人隨業務走的原則，總醫院離退休辦公室的工作人員也應劃轉到指定二級單位，所需管理費用由油田公司幫助承擔。

4.3.3 關于后勤管理中心人員劃轉問題? 由于醫療機構的多次整合，致使后勤管理中心機構臃腫、人員冗余嚴重。富余人員的人工成本過高，給醫院的經營和發展都造成較大的阻礙，精減人員、合理定崗定編是加強用人管理的基礎，也是降低人工成本的關鍵。因此，建議保留管理人員，其余工勤人員整體剝離，由油田公司指定的二級單位（以下簡稱“服務公司”）對以上人員進行安置。新成立的混合所有制醫院將按照市場價格向服務公司購買所需服務。服務公司可按總醫院需要將上述人員以勞務輸出形式輸出到總醫院，繼續為總醫院服務。

4.3.4 加快房屋產權的明晰? 因歷史原因油田企業大多房屋都沒有辦理產權證明，總醫院絕大部分房屋及建筑物同樣也未辦理產權證明。辦理房屋所有權證至少需要提供劃撥資產的批復、房屋建設時的土地規劃、工程規劃、施工許可、竣工驗收等資料。由于遼河油田經歷多次重組整合，而總院所屬很多單位也歷經多次重組整合，相關資料收集非常困難。依據《遼寧省人民政府辦公廳關于加快辦理省屬企業集團土地房產有關權證等工作的通知》（遼政辦[2017]49號）文件精神，辦理無資料或資料不全的房產權證仍困難重重。建議對無法辦理房產權證的在用醫療用房通過租賃的方式由改制后的醫院有償使用。

4.3.5 過渡期補助政策? 在以往的改革實踐中，醫療機構社會化改革后一般都有過渡期補助政策，一般為3～5年，逐步實現自負盈虧。但按照國資委文件精神，從2019年集團公司將不再向醫療機構進行補貼。取消或過短的過渡期，使得改制的醫療機構無法在短期內完全適應政策環境等的變化，改革的效果必將受到影響。建議可以由集團公司將補貼一次性以現金注資的方式注入改制后的新醫院，合作方按比例進行增資。改革需要外部力量的沖擊，更需要自身制度創新[5]，在改革的進程中，我們正在著手研究改制后醫院的治理結構、醫院發展規劃、學科的布局、人才的引進和培養、績效管理、社區重新定位、房屋土地評估出資以及合作辦醫模式的探索等等[6-10]。遼河油田醫療業務社會化改革沒有成熟的經驗可以照搬，在改革中會不斷遇到和不斷解決新的困難和矛盾，希望我們的經驗能夠對大型國有企業醫療機構的社會化改革提供借鑒。

[參考文獻]

[1]? 中共中央辦公廳.中共中央、國務院關于深化國有企業改革的指導意見（中發[2015]22號）[EB/OL].（2015-9-13）[2018-2-22].http：//www.gov.cn/zhengce/2015-09/13/content-2930440.htm.

[2]? 于少俊，張艷萍，邢偉，等.遼河油田實施醫院社區一體化管理的實踐與思考[J].中國臨床研究，2015，28（3）：406-408.

[3]? 國務院國資委.關于國有企業辦教育醫療機構深化改革的指導意見（國資發改革[2017]134號）[EB/OL].（2017-8-25）[2018-2-22].http：//www.sasac.gov.cn/n2588030/n2588924/c778 5656/content.html.

[4]? 方鵬騫，黃靈肖.我國醫療機構集團治理模式及關鍵問題分析[J].中華醫院管理雜志，2013，29（3）：161-164.

[5]? 方鵬騫，李璐，李文敏，等.我國公立醫院改革進展、面臨的挑戰及展望[J].中國醫院管理，2012，32（1）：1-5.

[6]? 厲傳琳.京滬粵三地構建現代醫院管理制度的實踐探索[J].中華醫院管理雜志，2016，32（10）：741-743.

[7]? 陳建平，宋國明，厲傳琳.上海市級公立醫院改革與發展[J].中華醫院管理雜志，2014，30（6）：401-404.

[8]? 羅樂宣，李創，董國營.深圳構建現代公立醫院管理制度的改革實踐[J].中華醫院管理雜志，2015，31（6）：404-407.

[9]? 魏晉才，徐飛鴻，馬偉杭.浙江省公立醫院治理結構改革探索與啟示[J].中華醫院管理雜志，2016，32（12）：881-883.

[10]? 陳惠芳，徐衛國.我國公立醫院法人治理結構改革實踐的現狀與思考[J].中華醫院管理雜志，2016，32（10）：725-728.

（收稿日期：2018-05-16）