基于重大疾病保險逆向選擇問題分析

周文劍

【摘要】保險作為一種風險轉移手段和經濟補償措施，重疾險是健康保險中較流行的保險，然而重疾險剛起步不久，各項體系和制度都還不完善，在信息不對稱情況下很容易造成逆向選擇問題。本文通過數據分析及層次分析法，對可能造成逆向選擇的因素進行風險評價，并給出相關的意見措施。

【關鍵詞】重疾險；逆向選擇；層次分析；意見措施

重大疾病保險是一種商業性健康保險，是指由保險公司承保的惡性腫瘤、心肌梗死、腦出血等特定的重大疾病。被診斷患有保險條款規定的重大疾病，或者因病死亡，保險公司一次性支付保險金。重大疾病保險是一種固定的支付方式，只要診斷為重大疾病的合同可以支付。賠付金額為合同約定，與是否發生醫療費用、實際發生費用額、是否從其他渠道獲得了補償無關。

一、統計數據和小結

（一）統計數據

重大疾病保險最重要的作用是抵御風險，而風險較低的人群往往不會去選擇保險，但人在面臨重大疾病時是幾乎平等的。據國家衛生部最新公布的數據表明：每個人在一生中有72.18%的概率得重大疾病，而其中癌癥占了1/3多。而且各類重大疾病發病率還在不斷上升。而重大疾病的平均治療花費一般都在10萬元以上（還不包括恢復費用和誤工費用），甚至更高。

對于高風險人群（如常吸煙和酗酒者）會更愿意去投保重疾險。而對于低風險人群（青少年、運動員等）基本不會去想自己會患病或不愿支付保費而投保。在重疾險市場中70%多都是中年人群。

選取某保險公司已投保重大疾病保險的100例統計數據，其中投保重大疾病保險的平均年齡為28.6歲，最高投保年齡為69歲，最小為0歲。男女投保性別比率為0.51比0.49其中大多數都是已婚人士。其投保職業繁多，但大多都是企業職員。據保險公司理賠報告分析，主要疾病風險賠付率高達70%，其中癌癥賠償率已接近60%，高補償率將給保險公司帶來經濟動蕩。其中大多數都是來自中老年群體，其投保年齡人數如下圖所示。

（二）小結

在重疾險承保過程中，一般只要投保人身體健康，滿足投保要求就能夠承保，而對于投保人來說一般不會將自己所有情況都告知保險公司，在信息不對稱的情況下保險人很難去區別被保險人風險的高低，重疾保險業中常見的逆向選擇問題因而產生。大多數投保人都是由偏好風險類型轉向風險厭惡型。而影響這個轉變會有很多因素，例如：投保年齡，隨著年齡的增加面臨疾病的風險也將增加；婚姻，結婚后一些人會變得保守；職業選擇，不同的職業患病的概率是不通的，還有許多因素都會對其造成影響，所以對于重大疾病保險在很大程度上要面臨投保人的逆向選擇。

二、逆向選擇

保險中的逆向選擇是指在信息不對稱的情況下，合同交易雙方在簽訂合同時，占有信息優勢的一方利用自己的信息優勢簽訂合同。逆向選擇在保險市場尤其是健康保險市場中普遍存在。換句話就是說高風險的投保人更愿意購買保險，而風險相對較低的客戶由于風險發生率低、保險費高而選擇放棄保險，導致高風險人群主動購買保險。但低風險人士不愿意投保或支付高保險費，這將導致最后被保險人是高風險的投保人。重大疾病保險中投保人往往會根據自身因素來進行投保。其中發生重大疾病概率高的投保人會偏向投保重大疾病保險，而發病率低的投保人往往會因高額保費或其它原因而選擇放棄投保。因此，在我國重大疾病保險市場中這一特殊險種的保險客戶往往都是理賠發生率較高的客戶群體。由于理賠率的上升，保險公司不得不提高保險費用來維持本公司的正常經營，這就又一次擠兌了低風險投保人，使得重大疾病保險的客戶群體平均風險更高，造成了保險業中常見的逆向選擇問題。

三、逆向選擇風險評價

（一）指標體系的建立

面對投保人的逆向選擇是保險公司不可避免的，逐一去排除各個因素是基本不可能的。因此本文將通過層次分析法將投保人逆向選擇的因素進行分析，計算得出各個因素之間的權重占比，對其中的關鍵因素進行審查和建議。

將影響投保人的逆向選擇因素分為自身因素和保險因素，其中自身因素包括投保年齡、性別、婚姻狀況、職業。保險因素包括：保險金額、保障期間、繳費方式。其指標體系如下圖。

（二）逆向選擇風險評估

根據以上的層次分析模型，對各個層與元素之間進行相互比較，構造比較判斷矩陣。判斷尺度由專家會議和相關經驗總結得出。將構造的判斷矩陣中的各尺度元素值做歸化處理求其特征量。最后進行一致性檢驗。其構造的比較判斷矩陣如下表所示。

最終的計算結果如下圖所示，從中可以看出C1>C6>C4>C9>C5>C3>C7>C2>C8，總結得出B1>B2>B3。

（三）小結

由上圖可得知各個影響投保人逆向選擇的因素之間的權重占比狀況，從中看出影響投保人逆向選擇占比最多的是投保人的投保年齡，其次是保障期間和職業狀況。所以隨著投保人年齡的增加保險人面臨的逆向選擇也會增加。保障期間也能反應出投保人的逆向選擇問題，一般風險高的個體會選擇投保短期的重疾險，而很少會去選擇投保終生的保障期間。家族病史和保險金額的高低都能反應出投保人的選擇問題。針對以上因素可以在承保時，快速判斷投保人逆向選擇的概率大小，為此能夠進一步采取相應的措施。

四、逆向選擇防范策略

（1）建立分級投保機制，保險公司可以依據不同風險類型推出不同的保險合同，不同風險類型的投保人（高風險或低風險者）可以自由選擇，投保人在最大化利益的基礎上，會購買適合自身風險類型的保險合同，從而達到控制逆向選擇風險的目的。

（2）多期合同方法，即將保險人和投保人在簽訂的保險期分為兩期或兩期以上，保險公司和投保人可以根據對方在合同期限內的行為表現或后續發現，有權修改下一期限內的合同（提高費率或拒絕繼續承保等），這樣合同主體在一定程度上受到一定的約束。保險公司可以根據投保人在合同期限內的行為修改保費金額，控制惡意投保和防范逆向選擇高保險金額的情況。

（3）建立信息共享平臺，在重大疾病保險市場中，被保險人的信息在各個子公司系統內部是互通的，但對于競爭關系的保險公司是無法分享這些信息的。這也就造成了投保人多投多保的情況。在信息共享下可以避免各公司的再次消費，以及可以得知記錄各個投保人的理賠和投保信息，保險公司可以通過這些記錄選擇是否承保。

（4）加強核保和人員培訓，造成逆向選擇的絕大多數原因是因為核保人員和銷售人員的不負責任、疏忽或為了加強業績，造成高風險人群的投保成功率上升，增大了逆向選擇的空間。因此保險公司要加強人員培訓工作和專業人才的引進，加強承保工作防范高風險人群的持續進入。

（5）建立逆向選擇核保體系，將影響因素按不同級別劃分層次，建立逆向選擇核保體系，針對投保人不同的因素劃分不同的風險等級，進而選擇不同的保險合同或不同的承保條件。建立逆向選擇核保體系能夠大大減少保險公司的審核承保工作，能有效防止逆向選擇。

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