心理治療效果：在哪里和何所來？

心理治療走入尋常百姓生活已經有些年頭了，但公眾對于心理治療的認識卻仍有許多局限。最近一項質性研究表明，普通市民對“心理治療是什么”了解非常有限，且有不少誤解。10名受訪者中，1人壓根不知道心理治療這回事，6人回答“不了解”（趙彩，于麗霞，2018）。至于心理治療的效果，那不僅公眾認識模糊，恐怕不少從業者也所知不多。現在我們來聊聊這個話題。

第一個問題

心理治療有效嗎？

要回答這個問題，首先得確定什么是心理治療的效果。一種做法是跟軀體治療類比，那心理治療的效果就是癥狀的消除與否。但不少人不同意把心理治療類比為醫學治療，因為來治療的人，除了癥狀外，還可能有要解決的生活問題，比如“孩子不聽話”“老婆心里沒有我”“我該選擇孝順爸媽，留在他們身邊，還是追求夢想，去遠方的城市工作？”。另一種做法是以當事人對治療效果的滿意度作為效果的評估指標。這個辦法看起來能解決單純癥狀指標的問題，但一些專業人員認為，當事人的滿意度主要取決于情緒感受，而情緒感受不一定能反映客觀的效果。所以現在臨床研究上采用的效果評估標準，往往是復合的，既使用癥狀改變標準，也結合當事人滿意度。

那么，心理治療有效嗎？

從研究結果來看，總體而言，心理治療非常有效（Wampold， 2015）。目前的研究表明，以臨床癥狀的改善標準衡量，不分男女老幼，接受心理治療的個體比不接受心理治療的個體均有不同程度的改善。

除了癥狀的改善之外，心理治療還有另一些好處。其一，心理治療中，當事人的過程體驗更好。其二，心理治療中，當事人不僅僅只是癥狀改善，還往往在情緒和行為模式上發生改變。其三，長期的心理治療還會帶來當事人的人生觀、價值觀的改變，這種改變往往是積極的，能夠提高當事人的生活品質。其四，由于當事人在治療中出現的行為模式和態度方面的改變，他們身邊的人會從這種改變中間接獲益。

雖然心理治療總體有效，但不

雖然心理治療總體有效，但不意味著每個接受治療的人都會同樣獲益。有證據表明，對于相當不少比例的當事人，心理治療是無效的；還有極少部分當事人在接受心理治療后，情況有所惡化。不過這種惡化并不能完全歸因于心理治療，它們可能有多方面的原因，例如當事人在治療過程中遭遇生活事件。

第二個問題

哪種心理治療方法 效果更好？

現代心理治療仍然是多理論多療法并存的局面。同一當事人同一問題，依其遇到的治療師不同，可能會分別接受精神分析療法、以人為中心療法、認知行為療法等。世界上現存的有影響力的治療方法有十數種之多。因此人們自然想問：不同療法是否有高低優劣之分？或者，是否某特定療法更適用于特定的心理障礙？

有趣的是，過去三十多年間，多個研究都表明，任一當事人或任一心理障礙，都能從不同的治療中得到改善，并且療效沒有明顯的優劣差異。這結果被人戲稱為“渡渡鳥效應”。在童話愛麗絲漫游奇境記里，動物們進行了一場狂歡般的賽跑，沒有規定起點和終點，也沒有任何評判規則，最后裁判渡渡鳥宣布，人人皆贏，個個有賞！渡渡鳥效應引起了許多人的好奇。蘭伯特等提出，有三種可能導致這個效應：

◎ 條條大路通羅馬，不同的療法可透過不同的治療過程或機制得到同樣的療效；

◎ 不同的治療的確產生了不同的療效，但現有的研究設計或測量沒能夠把它們檢測出來；

◎ 在不同的治療體系中存在共同的治療因素，正是這些共同因素導致了治療效果，但這些共同因素沒有被各治療體系識別出來或不被看重（Lambert & Bergin， 1994）。這三種可能中，共同因素假設受到研究者的重視較多（江光榮，2012）。

第三個問題

心理治療如何起效？

對于心理治療如何起效這一問題，每個歷史的或現存的治療體系都做出了它的回答，但大都是一些理論假設或假說。由于研究上的復雜性和技術上的困難，各家的理論都缺乏充足、系統的實證研究支持。目前心理治療領域關于治療過程與機制的研究現狀仍然是各說各話，沒有統一意見和統一結論。近年，威斯康星大學的萬普教授（Bruce Wampold）在對大量心理治療研究文獻進行元分析的基礎上，提煉出一個心理治療機制的理論模型（他稱之為“情境模型”），引起較為強烈的反響。

“情景模型”提出，心理治療是在治療師和當事人之間建立起一種良好的治療關系的基礎上，通過真實關系、期望、工作取向這三條途徑的作用，最后導致當事人的改變—包括癥狀減輕和生活改善。這個模型簡介如下：

1 治療關系

當事人和治療師之間的良好關系，是心理治療的基本背景條件，心理治療效果產生于當事人和治療師之間良好的治療關系基礎之上。可以將這種治療關系比作包裹著各種藥物的膠囊，起到作用的療效成分包裹在膠囊之中，而由于有膠囊的存在，我們能夠更好地將藥物吃下去。因此治療關系的建立是心理治療得以進行的背景，是療效因子得以起作用的基礎。

治療關系中包含著三種重要的成分：信任、理解和專業性。信任是指治療師和當事人彼此的信任，當事人感覺到他的治療師是在全心全意幫助他，而不是為了個人的一些利益，同樣治療師也需要對當事人有著充分的信任。理解是治療關系的核心成分，理解是指治療師對于當事人內心的情感掙扎、糾結、難以言說的隱私等這些東西，能夠貼著當事人的感受去聽懂當事人的表達。在理解的過程中，治療師還要去發現當事人之所以產生某種行為背后的原因。專業性是指治療師的行為表達，是按照學科訓練的基本原則和設置進行的，例如遵從和當事人之間的界限。總而言之關系是治療得以起效的一個依托。

2真實關系

真實關系是心理治療三條作用途徑中的第一條。真實關系和前面所講的治療關系并不相同，真實關系是說兩個人在互動過程中所發展出來的一種比較健康的人與人之間的互動以及交流關系。真實關系有著兩個核心成分，第一個是關系的雙方如其所是地知覺對方，不因個人主觀因素對對方產生知覺偏差；第二個是如其所是的做自己，做真實自己。在長期的治療互動中，由于治療師如其所是地做自己，給予當事人真實的反饋等行為，當事人也逐漸能夠在治療中如其所是地做自己并知覺治療師，然后這種改變漸漸地遷移到當事人的實際生活中。

3期望

期望是心理治療起作用的第二條途徑。期望是指當事人是否相信以及在多大程度上相信心理治療的有效性，相信自己能夠從治療中獲得幫助，解除痛苦。期望直接決定著當事人接受治療的動機力量，一個堅信治療價值并且熱切盼望通過治療解除痛苦的當事人在治療過程中會更合作、更認真、更努力，更能夠接受指導和解釋，并且在遇到困難時也更能夠堅持下去。

4工作取向

工作取向是心理治療起作用的第三條途徑。它是指治療師和當事人在互動的過程中總會去做一些事情，有著一定的目標和行動，而不是無所作為。每次會談過程中，治療雙方都會圍繞當事人的一些困惑、疑問、心結等進行探索、理解、分析，這個過程中當事人和治療師任務一致、目標也一致。具體到某些流派上，行為治療就會采取系統脫敏、行為管理等方式來幫助當事人，認知治療就會集中于對病理性思維進行工作，精神分析會通過移情來幫助當事人獲得對自己的理解，工作取向就體現在這些實際的工作過程中。

現代心理治療產生到現在，大約120年了。這期間心理治療經歷了各種理論和實務上的發展進化，尤其是從起初的貴族氣十足的服務演變為平民百姓的日用事物，不能不使人有滄海桑田之感。但心理治療相較于同時代其他科學和社會實踐領域的發展，還真沒有多少可自豪的。至少，我們沒有底氣說，今天的心理治療療效，比弗洛伊德老爺子創立精神分析時的療效，好了多少。