按病種付費支付方式下定點醫(yī)院控費管理措施的探討

符葉青

隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷推進，按病種付費已被多地社保經(jīng)辦機構(gòu)做為控制醫(yī)療費用不合理增長的主要手段，用于與定點醫(yī)院之間的費用結(jié)算。在固定費用模式下，醫(yī)院如何在保證病人醫(yī)療安全丶醫(yī)療質(zhì)量的前提下，協(xié)調(diào)各相關(guān)部門，開展成本核算，有效控制費用開支，提高利潤率，達(dá)到病人、醫(yī)院、社保三方共贏的有利局面。本文通過分析政策的特點以及廣東省中山市人民醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的管理實踐，探討在按病種付費方式下，定點醫(yī)院應(yīng)采取的措施和管理手段。

醫(yī)保支付方式按病種支付 控費管理

國務(wù)院辦公廳于2017年6月出臺《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》后，按病種支付方式被認(rèn)為最科學(xué)、最有效的控費方式，被越來越多的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采用于與定點醫(yī)院的費用結(jié)算。按病種付費稱為按照疾病分類確定支付額的醫(yī)療費用支付方式，它是以國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥等確定疾病診斷相關(guān)組分類標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（EBM，Evidence-Based Medicine）依據(jù)，將病種臨床路徑每一個環(huán)節(jié)的抽查、用藥、手術(shù)、治療項目等費用進行測算，確定每個病種各組和不同級別的診療全過程的標(biāo)準(zhǔn)費用，預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用的支付方式。我國現(xiàn)在各地實施的按病種付費主要分為單病種收費丶按疾病分組付費及按病種分值付費三種。

按病種付費支付方式對醫(yī)院經(jīng)濟運營的影響

（1）按病種付費對醫(yī)院收入的影響

病人費用的人均總量及收治的人數(shù)的總量決定了醫(yī)院的收入總量，在按病種付費方式下，每個病種的收入是固定的，病人人均費越大醫(yī)院付出的成本就越多，利潤空間就越小。所以醫(yī)院不能只盲目的追求收入總量，只有通過縮短病人檢查等候時間，開展日間手術(shù)等縮短病人住院時間、加快病床周轉(zhuǎn)率等方式來提高病人收治的總量，以達(dá)到收入總量增加的目的。

（2）按病種付費對費用結(jié)構(gòu)的影響

病人費用結(jié)構(gòu)說明了醫(yī)院醫(yī)療資源的配置，在按病種付費方式下，藥品、檢查、檢驗、材料等一切的支出皆變?yōu)槌杀拘灾С觯瑸檫_(dá)到利益最大化，醫(yī)院不但要減少支出，同時要控制成本性支出，達(dá)到費用結(jié)構(gòu)化最優(yōu)。所以，按病種付費方式有肋于醫(yī)院的成本管理精細(xì)化，資源配置合理化。

（3）按病種付費對醫(yī)院經(jīng)濟效益的影響

醫(yī)院的經(jīng)濟效益，不單表現(xiàn)于經(jīng)濟指標(biāo)，還包括醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)創(chuàng)新、科研能力、長遠(yuǎn)發(fā)展能力等方面。按病種付費，會讓醫(yī)院過于追求短期利益，不注重醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展能力。所以，按病種付費方式下，醫(yī)院的控費指標(biāo)應(yīng)是多維度的，正負(fù)指標(biāo)結(jié)合，以杜絕臨床醫(yī)生和科室為追求片面利益而忽略技術(shù)、科研能力的發(fā)展。

管理案例分析

（1）廣州市中山市人民醫(yī)院管理案例

廣東省中山市醫(yī)保局與中山市人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算執(zhí)行的是按病種分值付費，幾乎覆蓋醫(yī)院全部病種。面對醫(yī)保支付政策的改變，中山市人民醫(yī)院在明確了醫(yī)院的目標(biāo)戰(zhàn)略后，在經(jīng)營管理中采取了推動管理體制轉(zhuǎn)變的應(yīng)對措略。

1.調(diào)整內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置

第一，首先是對管理部門進行整合，強化相關(guān)部門之間的協(xié)作、溝通，有利政策執(zhí)行的貫徹落實。成立區(qū)域內(nèi)檢驗、檢查中心，建立檢驗檢查互認(rèn)制度。

第二，設(shè)立運營管理部，通過加強醫(yī)保監(jiān)管、分析及監(jiān)督藥品及衛(wèi)生材料的使用、強化可控成本的管理、改進醫(yī)院績效管理等方式強化成本精細(xì)化核算管理。

2.調(diào)整薪酬分配機制

建立、改進績效考核評價體系，通過對病床周轉(zhuǎn)率、人均門診費用、人次病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、人均出院人次、人均手術(shù)例數(shù)、病床使用率平均住院天數(shù)等經(jīng)濟指標(biāo)的考核，提高醫(yī)院工作效率，推進醫(yī)院在醫(yī)療、質(zhì)量、技術(shù)的綜合發(fā)展。

3.病案管理

病種付費分值是通過疾病編碼來確認(rèn)的，所以疾病編碼的編制就至關(guān)重要，醫(yī)生和編碼員要掌握每個編碼的付費分值，在操作中選擇對醫(yī)院有利的因素。醫(yī)院在培訓(xùn)教育方面做足了工作。

4.信息化支持

為讓臨床人員、管理人員隨時掌握病種付費十，醫(yī)院在病案管理上增加了各個病種的分植和付費標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作人員能及時掌握病人實際費用與付費標(biāo)準(zhǔn)的費用差異，及時做好費用控制。

（2）海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院管理案例

海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2012年開始按疾病編碼的前三位，對例數(shù)排列在前100種的病種做了標(biāo)準(zhǔn)測算，并選擇25種在省三級綜合醫(yī)院實施按病種限價付費，政策特點介于單病種及疾病分組之間。根據(jù)政策的特點，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在醫(yī)院原來控費體系上，針對限價病種制定了專門的控費管理方案。

1.要求病種相關(guān)科室制定臨床路徑。

在要求專科收治的基礎(chǔ)上，要求專科科室根據(jù)病種的常規(guī)治療方案及付費的標(biāo)準(zhǔn)，制定出可行的臨床路徑。

2.加強政策培訓(xùn)

為讓醫(yī)生掌握限價的病種、付費的標(biāo)準(zhǔn)以及控費要點，醫(yī)院在培訓(xùn)上做足了功夫。有醫(yī)院層面以及以科室為單元的多輪政策培訓(xùn)。

3.每月考核，執(zhí)行結(jié)果與科室績效掛鉤。

醫(yī)保管理部門每月對臨床科學(xué)的執(zhí)行情況進行考核，節(jié)余按績效比例獎勵，超支不計科室收入。

4.建立跟蹤分析、返饋制度

醫(yī)保管理部門每月會對各科室的控費結(jié)果進行匯總，對超支的病例會進行分析跟蹤和返饋，指導(dǎo)臨床醫(yī)師往后的控費工作。

5.信息系統(tǒng)提醒服務(wù)。

信息糸統(tǒng)對進入按病種限價支付的病種，會提醒醫(yī)生病種的控費標(biāo)準(zhǔn)，病人的費用水平，以便醫(yī)生做好費用控制。

（3）管理案例分析

1.控費目標(biāo)

因為中山市執(zhí)行的政策是按病種付費全覆蓋，控費管理影響了醫(yī)院的生存和發(fā)展，因此，醫(yī)院把控費管理列入戰(zhàn)略目標(biāo)是完全有必要的。相對于中山市的按病種全覆蓋，海南省的按病種付費管理力度較小，且病種只有25種，醫(yī)院在原有的控費體系上，針對性加強了限價支付病種的控費管理，是符合政策的特點和醫(yī)院實際情況的。

2.控費手段的分析

兩家醫(yī)院均建立有糸統(tǒng)性的運營指標(biāo)考評體系，通過與科室、個人經(jīng)濟掛鉤的方式，強化臨床科室及醫(yī)護人員的控費意識和責(zé)任，建立從上至下、行之有效、目標(biāo)一致的成本控制體系。

3.控費結(jié)果

兩家醫(yī)院均出現(xiàn)由虧轉(zhuǎn)盈的運營結(jié)果，說明醫(yī)院建立以控費考評制度是積極有效的，在醫(yī)，控費目標(biāo)基本實現(xiàn)。

結(jié)論

在按病種固定付費模式下，醫(yī)院要在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展的基礎(chǔ)上保證費用的利潤率，首先要提高管理水平、提高工作效率，減少費用開支；第二要控做好成本類費用的核算，控制成本支出，提高費用含金量。受醫(yī)護人員對控費意識的認(rèn)知程度、醫(yī)院管理水平、信息建設(shè)基礎(chǔ)以及醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)的影響，醫(yī)院在開展控費管理中，應(yīng)根據(jù)地方政策特點以及醫(yī)院的實際，找出與醫(yī)院管理架構(gòu)、發(fā)展目標(biāo)相匹配的控費管理體系。結(jié)合以上兩家醫(yī)院的管理經(jīng)驗，控費措施主要應(yīng)包函以下幾方面：

（1）建立自上而下的控費管理架構(gòu)及管理制度；（2）確定控費目標(biāo)，責(zé)任細(xì)化到科、到人，控費效果要與績效相掛鉤，獎罰分明；（3）政策培訓(xùn)、宣傳到位，從上到下樹立控費意識。（4）建立科學(xué)、多維度的、聯(lián)動的質(zhì)量控制體系，各指標(biāo)要達(dá)到控費目的，又能保證有效的治療和安全，保證醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新、科研的發(fā)展。（5）建立總結(jié)分析制度，指導(dǎo)執(zhí)行科室及時調(diào)整控費方案。

（6）強化信息化管理水平，事前做到政策提醒、事中監(jiān)控、事后匯總分析。

[1]袁勇 《按病種分值付費制度下的醫(yī)院管理》