按病種付費(fèi)支付方式下定點(diǎn)醫(yī)院控費(fèi)管理措施的探討

符葉青

隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷推進(jìn)，按病種付費(fèi)已被多地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的主要手段，用于與定點(diǎn)醫(yī)院之間的費(fèi)用結(jié)算。在固定費(fèi)用模式下，醫(yī)院如何在保證病人醫(yī)療安全丶醫(yī)療質(zhì)量的前提下，協(xié)調(diào)各相關(guān)部門，開展成本核算，有效控制費(fèi)用開支，提高利潤率，達(dá)到病人、醫(yī)院、社保三方共贏的有利局面。本文通過分析政策的特點(diǎn)以及廣東省中山市人民醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的管理實(shí)踐，探討在按病種付費(fèi)方式下，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)采取的措施和管理手段。

醫(yī)保支付方式按病種支付 控費(fèi)管理

國務(wù)院辦公廳于2017年6月出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》后，按病種支付方式被認(rèn)為最科學(xué)、最有效的控費(fèi)方式，被越來越多的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用于與定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算。按病種付費(fèi)稱為按照疾病分類確定支付額的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，它是以國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥等確定疾病診斷相關(guān)組分類標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（EBM，Evidence-Based Medicine）依據(jù)，將病種臨床路徑每一個(gè)環(huán)節(jié)的抽查、用藥、手術(shù)、治療項(xiàng)目等費(fèi)用進(jìn)行測算，確定每個(gè)病種各組和不同級(jí)別的診療全過程的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。我國現(xiàn)在各地實(shí)施的按病種付費(fèi)主要分為單病種收費(fèi)丶按疾病分組付費(fèi)及按病種分值付費(fèi)三種。

按病種付費(fèi)支付方式對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的影響

（1）按病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)院收入的影響

病人費(fèi)用的人均總量及收治的人數(shù)的總量決定了醫(yī)院的收入總量，在按病種付費(fèi)方式下，每個(gè)病種的收入是固定的，病人人均費(fèi)越大醫(yī)院付出的成本就越多，利潤空間就越小。所以醫(yī)院不能只盲目的追求收入總量，只有通過縮短病人檢查等候時(shí)間，開展日間手術(shù)等縮短病人住院時(shí)間、加快病床周轉(zhuǎn)率等方式來提高病人收治的總量，以達(dá)到收入總量增加的目的。

（2）按病種付費(fèi)對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響

病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)說明了醫(yī)院醫(yī)療資源的配置，在按病種付費(fèi)方式下，藥品、檢查、檢驗(yàn)、材料等一切的支出皆變?yōu)槌杀拘灾С觯瑸檫_(dá)到利益最大化，醫(yī)院不但要減少支出，同時(shí)要控制成本性支出，達(dá)到費(fèi)用結(jié)構(gòu)化最優(yōu)。所以，按病種付費(fèi)方式有肋于醫(yī)院的成本管理精細(xì)化，資源配置合理化。

（3）按病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的影響

醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，不單表現(xiàn)于經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，還包括醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)創(chuàng)新、科研能力、長遠(yuǎn)發(fā)展能力等方面。按病種付費(fèi)，會(huì)讓醫(yī)院過于追求短期利益，不注重醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展能力。所以，按病種付費(fèi)方式下，醫(yī)院的控費(fèi)指標(biāo)應(yīng)是多維度的，正負(fù)指標(biāo)結(jié)合，以杜絕臨床醫(yī)生和科室為追求片面利益而忽略技術(shù)、科研能力的發(fā)展。

管理案例分析

（1）廣州市中山市人民醫(yī)院管理案例

廣東省中山市醫(yī)保局與中山市人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算執(zhí)行的是按病種分值付費(fèi)，幾乎覆蓋醫(yī)院全部病種。面對(duì)醫(yī)保支付政策的改變，中山市人民醫(yī)院在明確了醫(yī)院的目標(biāo)戰(zhàn)略后，在經(jīng)營管理中采取了推動(dòng)管理體制轉(zhuǎn)變的應(yīng)對(duì)措略。

1.調(diào)整內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置

第一，首先是對(duì)管理部門進(jìn)行整合，強(qiáng)化相關(guān)部門之間的協(xié)作、溝通，有利政策執(zhí)行的貫徹落實(shí)。成立區(qū)域內(nèi)檢驗(yàn)、檢查中心，建立檢驗(yàn)檢查互認(rèn)制度。

第二，設(shè)立運(yùn)營管理部，通過加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管、分析及監(jiān)督藥品及衛(wèi)生材料的使用、強(qiáng)化可控成本的管理、改進(jìn)醫(yī)院績效管理等方式強(qiáng)化成本精細(xì)化核算管理。

2.調(diào)整薪酬分配機(jī)制

建立、改進(jìn)績效考核評(píng)價(jià)體系，通過對(duì)病床周轉(zhuǎn)率、人均門診費(fèi)用、人次病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、人均出院人次、人均手術(shù)例數(shù)、病床使用率平均住院天數(shù)等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核，提高醫(yī)院工作效率，推進(jìn)醫(yī)院在醫(yī)療、質(zhì)量、技術(shù)的綜合發(fā)展。

3.病案管理

病種付費(fèi)分值是通過疾病編碼來確認(rèn)的，所以疾病編碼的編制就至關(guān)重要，醫(yī)生和編碼員要掌握每個(gè)編碼的付費(fèi)分值，在操作中選擇對(duì)醫(yī)院有利的因素。醫(yī)院在培訓(xùn)教育方面做足了工作。

4.信息化支持

為讓臨床人員、管理人員隨時(shí)掌握病種付費(fèi)十，醫(yī)院在病案管理上增加了各個(gè)病種的分植和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作人員能及時(shí)掌握病人實(shí)際費(fèi)用與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用差異，及時(shí)做好費(fèi)用控制。

（2）海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院管理案例

海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2012年開始按疾病編碼的前三位，對(duì)例數(shù)排列在前100種的病種做了標(biāo)準(zhǔn)測算，并選擇25種在省三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施按病種限價(jià)付費(fèi)，政策特點(diǎn)介于單病種及疾病分組之間。根據(jù)政策的特點(diǎn)，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在醫(yī)院原來控費(fèi)體系上，針對(duì)限價(jià)病種制定了專門的控費(fèi)管理方案。

1.要求病種相關(guān)科室制定臨床路徑。

在要求?？剖罩蔚幕A(chǔ)上，要求?？瓶剖腋鶕?jù)病種的常規(guī)治療方案及付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，制定出可行的臨床路徑。

2.加強(qiáng)政策培訓(xùn)

為讓醫(yī)生掌握限價(jià)的病種、付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)以及控費(fèi)要點(diǎn)，醫(yī)院在培訓(xùn)上做足了功夫。有醫(yī)院層面以及以科室為單元的多輪政策培訓(xùn)。

3.每月考核，執(zhí)行結(jié)果與科室績效掛鉤。

醫(yī)保管理部門每月對(duì)臨床科學(xué)的執(zhí)行情況進(jìn)行考核，節(jié)余按績效比例獎(jiǎng)勵(lì)，超支不計(jì)科室收入。

4.建立跟蹤分析、返饋制度

醫(yī)保管理部門每月會(huì)對(duì)各科室的控費(fèi)結(jié)果進(jìn)行匯總，對(duì)超支的病例會(huì)進(jìn)行分析跟蹤和返饋，指導(dǎo)臨床醫(yī)師往后的控費(fèi)工作。

5.信息系統(tǒng)提醒服務(wù)。

信息糸統(tǒng)對(duì)進(jìn)入按病種限價(jià)支付的病種，會(huì)提醒醫(yī)生病種的控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病人的費(fèi)用水平，以便醫(yī)生做好費(fèi)用控制。

（3）管理案例分析

1.控費(fèi)目標(biāo)

因?yàn)橹猩绞袌?zhí)行的政策是按病種付費(fèi)全覆蓋，控費(fèi)管理影響了醫(yī)院的生存和發(fā)展，因此，醫(yī)院把控費(fèi)管理列入戰(zhàn)略目標(biāo)是完全有必要的。相對(duì)于中山市的按病種全覆蓋，海南省的按病種付費(fèi)管理力度較小，且病種只有25種，醫(yī)院在原有的控費(fèi)體系上，針對(duì)性加強(qiáng)了限價(jià)支付病種的控費(fèi)管理，是符合政策的特點(diǎn)和醫(yī)院實(shí)際情況的。

2.控費(fèi)手段的分析

兩家醫(yī)院均建立有糸統(tǒng)性的運(yùn)營指標(biāo)考評(píng)體系，通過與科室、個(gè)人經(jīng)濟(jì)掛鉤的方式，強(qiáng)化臨床科室及醫(yī)護(hù)人員的控費(fèi)意識(shí)和責(zé)任，建立從上至下、行之有效、目標(biāo)一致的成本控制體系。

3.控費(fèi)結(jié)果

兩家醫(yī)院均出現(xiàn)由虧轉(zhuǎn)盈的運(yùn)營結(jié)果，說明醫(yī)院建立以控費(fèi)考評(píng)制度是積極有效的，在醫(yī)，控費(fèi)目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。

結(jié)論

在按病種固定付費(fèi)模式下，醫(yī)院要在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展的基礎(chǔ)上保證費(fèi)用的利潤率，首先要提高管理水平、提高工作效率，減少費(fèi)用開支；第二要控做好成本類費(fèi)用的核算，控制成本支出，提高費(fèi)用含金量。受醫(yī)護(hù)人員對(duì)控費(fèi)意識(shí)的認(rèn)知程度、醫(yī)院管理水平、信息建設(shè)基礎(chǔ)以及醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)的影響，醫(yī)院在開展控費(fèi)管理中，應(yīng)根據(jù)地方政策特點(diǎn)以及醫(yī)院的實(shí)際，找出與醫(yī)院管理架構(gòu)、發(fā)展目標(biāo)相匹配的控費(fèi)管理體系。結(jié)合以上兩家醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)，控費(fèi)措施主要應(yīng)包函以下幾方面：

（1）建立自上而下的控費(fèi)管理架構(gòu)及管理制度；（2）確定控費(fèi)目標(biāo)，責(zé)任細(xì)化到科、到人，控費(fèi)效果要與績效相掛鉤，獎(jiǎng)罰分明；（3）政策培訓(xùn)、宣傳到位，從上到下樹立控費(fèi)意識(shí)。（4）建立科學(xué)、多維度的、聯(lián)動(dòng)的質(zhì)量控制體系，各指標(biāo)要達(dá)到控費(fèi)目的，又能保證有效的治療和安全，保證醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新、科研的發(fā)展。（5）建立總結(jié)分析制度，指導(dǎo)執(zhí)行科室及時(shí)調(diào)整控費(fèi)方案。

（6）強(qiáng)化信息化管理水平，事前做到政策提醒、事中監(jiān)控、事后匯總分析。

[1]袁勇 《按病種分值付費(fèi)制度下的醫(yī)院管理》