長期護理保險制度試點實踐

[摘要]上海于2017年建立長期護理保險制度，并在3個區試點，制度覆蓋60歲以上上海戶籍全體醫保人員。上海以老年人統一需求評估體系為依據，對評估等級2-6級者提供服務。試點區調研中發現，目前的長期護理保險制度存在評估等級劃分過細，評估等級偏醫學；42項服務項目設置不盡合理 ，總體服務項目內容有限，但同時存在內容重疊等問題； 居家服務沒有得到傾斜支持；護理人員短缺依然存在，護理服務定價、支付也存在問題；長護險信息系統設計和過程監管不盡合理，而且造成養老院照護壓力和經濟成本；社會保險和社會救助體系銜接不佳。在試點全面推行時，上海要進一步明確長護險保障責任和可能的范圍； 進一步完善老年人統一需求評估內容，發揮評估的綜合效應；進一步完善長護險服務項目，推進社區居家長護險服務開展；進一步加強養老護理服務人員培養，緩解服務瓶頸；持續改善優化長護險信息系統。讓上海的長期護理保險制度運行更為順暢，惠及眾多百姓。

[關 鍵 詞]長期護理保險 試點調研 政策建議

[基金項目]本文系2017年度上海市民政局科研課題部分成果。

[作者簡介]胡蘇云，女，上海社會科學院城市與人口發展研究所研究員，主要研究方向：醫療保險、養老保險、醫療衛生改革與人口老齡化影響等。

[中圖分類號]F840.61 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-7672（2018）04-0084-09

長期照護是由非正式提供照顧者包括家庭、朋友或鄰居、專業人員（衛生、社會和其他人）開展的活動系統，以確保缺乏完全自理能力的人能根據個人的優先選擇，保持最高可能的生活質量，并享有最大可能的獨立、自主、參與，獲得個人充實和人類尊嚴；長期照護的特點是包括照料和護理，兼顧健康和生活。長期照護保險則是以失能（失智）老人為主，提供健康護理和生活照顧并重的一項獨立的社會保險制度。而上海所建立的長期照護保險制度被稱為長期護理保險，是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。它以上海十幾年來已經建立的養老服務體系為基礎，以高齡老人居家上門服務為起點，通過現有醫保基金為主體的籌資方法而建立起來的。2017年1月開始在上海徐匯、普陀、金山三個區試點，2018年在全市試點。本報告中將介紹試點區調研的基本情況和現有問題。

一、 上海長期護理保險主要內容

1. 試點先行，分步實施，形成較完備的政策體系

上海長期護理保險試點方案從2017年1月1日開始實施，選取了金山、徐匯、普陀三個區先行試點。市政府印發關于《上海市長期護理保險試點辦法》的通知（滬府發〔2016〕110號）、關于《全面推進老年照護統一需求評估體系建設意見》的通知（滬府辦〔2016〕104號）。

長期護理保險形成配套文件，建立配套體系。文件包括實施細則、評估管理、評估費用補貼、服務規程、服務機構管理、服務清單、結算辦法

等若干文件，圍繞長護險試點政策落地和養老服務體系建設，各職能部門陸續出臺相關管理辦法 、發展規劃等系列文件。

2018年上海開始在全市全面試點長期護理保險。

2. 參保和享受對象

參保對象：所有醫保人員。

享受對象條件：上海戶籍60歲以上的醫保參保人，即參加“職保”或“居保”（60周歲以上者）；同時必須通過老年人統一需求評估，護理需求達到照護等級2-6級的老人。

3. 資金籌集主要來自醫保基金

職保人員繳費按照用人單位1%和個人繳費0.1%繳納（起步階段暫予減免）。退休人員個人不繳納長期護理保險費。由于同時上海職工醫保降低1%繳費基數，因此長護險的籌資1%比例并不增加單位繳費。

居保人員（60周歲以上者）按照略低于職保人員的人均籌資水平確定其人均籌資標準，個人繳費部分占總籌資額的15%左右，其余部分由市、區財政按1：1比例分擔。

先行試點期間，暫不執行以上籌資規定，而是由長期護理保險基金在市醫保中心的醫療保障專項資金賬戶下開設子賬戶進行核算，并按照試點啟動當月職工醫保基金中單位繳費的1%，由職工醫保財政專戶結余劃轉至長期護理保險財政專戶，用于支付先行試點期間符合長期護理保險規定的費用。

4. 全市統一的老年人需求評估體系

現行的長期護理保險是按六等分法，評估計量表加入了權重的概念，主要是評估失能老人的自理能力和疾病的輕重。自理能力維度包含三個方面：日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、認知能力，對應的權重分別為85%、10%、5%。疾病維度是按照當前老年人群患病率比較高的10種疾病來測算的，同時每種疾病分成局部癥狀、體征、輔助檢查、并發癥4個分項，對應的權重分別為30%、30%、30%、10%。兩者累積分，決定了照護的等級。評估主體為符合條件的第三方評估機構。

評估人員為經衛生計生部門培訓，考核后取得評估員資格的醫生、護士或社會工作者等。

評估標準由專業機構制定，采取雙盲法由長護險信息系統根據算法給出評估計分和評估分級。

評估費用按照政府和個人分擔的原則，個人承擔約1/3，政府補貼2/3。試點時期個人不承擔費用。

評估結果有效期最長為2年。

監督管理：區級管理平臺要通過抽查、問卷調查、第三方暗訪等方式，對需求評估情況、輪候轉介情況以及服務提供情況等加強監管，確保統一需求評估運行規范有序。

5. 服務提供

服務模式分為三類：一是社區居家照護，提供基本生活照料及其密切相關的醫療護理服務（不包括家庭病床）；二是養老機構護理，含養老機構內設醫療機構；三是住院醫療護理，指為入住在護理院、一級醫院、二級醫療機構中護理性床位（非治療性床位）的參保人員，提供長期住院醫療護理服務。

服務提供流程：護理機構根據評估報告、評估結果，按照規定的服務時間和頻次，上門根據護理對象的實際，制定護理計劃，護理服務人員按照護理計劃實施福利服務。

服務主體包括社區養老服務機構（老年人日間照護中心，長者照護中心，綜合為老服務中心）、養老機構和部分承擔老年護理服務的醫療機構。老年護理服務醫療機構具體包括護理站、門診部、護理院、一級醫院（含社區衛生服務中心）、部分二級醫療機構。

服務人員包括執業護士、護師，或參加養老護理員、醫療照護、健康照護等職業培訓并考核合格的人員。

服務內容包括基本生活照料、常用醫療護理以及相應的照護指導在內的42個項目。其中27項基本生活照料服務：頭面部清潔；梳理、洗發；指/趾甲護理；手、足部清潔；溫水擦浴；沐浴；協助進食/水；口腔清潔；協助更衣；整理床單位；排泄護理；失禁護理；床上使用便器；人工取便術；晚間護理；會陰護理；藥物管理；協助翻身、叩背、排痰；協助床上移動；借助器具移動；皮膚外用藥涂擦；安全護理；生活自理能力訓練；壓瘡預防護理；留置尿管的護理；人工肛門便袋護理。15項目常用臨床護理服務：開塞露/直腸栓劑給藥；鼻飼；藥物喂服；物理降溫；生命體征監測；吸氧；灌腸；導尿（女性）；血糖監測；壓瘡傷口換藥；靜脈血標本采集；肌肉注射；皮下注射；造口護理；經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）維護。

服務時間根據護理需求評估等級，在社區居家養老服務中，2-3級老人為每周3小時，4級老人為每周5小時，5-6級老人為每周7小時。

6. 待遇支付

（1） 社區居家照護

根據服務人員的資質約定服務的協議價格分別是執業護士80元/小時、養老護理員（醫療照護）65元/小時，養老護理員和健康照護員（護工）等其他人員40元/小時；由長護險基金支付90%，個人自付10%。

（2） 養老機構照護

與養老機構約定服務的協議價格，2-3級的服務價格為20元/天，4級的服務價格為25元/天，5-6級的服務價格為30元/天；養老機構按天計費確定長護險支付范圍內的護理費用，由長護險基金支付85%，個人自付15%。

（3） 住院醫療照護

在護理院和一級醫院的老人（基本是評估等級為5-6級的老人），繼續參照現行職工醫保和居民醫保的支付待遇的相關規定執行。

二、 上海長期護理保險成效和試點中發現的問題

上海成為首個建立城鄉統一、覆蓋全體參保人員的基本長期護理保險制度的特大城市，試點地區開展工作各有特色，在長護險試點中，各部門配合，協同發展，護理服務隊伍量質有所提升， 經濟效果和社會效果初顯。但試點中也發現了一些問題：

1. 評估等級偏醫學

在評估設計中生活方面的評估少，醫療方面的評估多，導致曾經患過疾病的老人綜合得分往往高于實際需要照護的老人，如中風和糖尿病患者可以獲得5級以上的等級評定，最需要照顧的臥床病人只能獲得4級評估，而失智老人可能只是2級評估等級，臥床和失智老人（中度和重度），照護所需要的時間和精力往往更大，付出的人力物力成本更高。

2） 失能等級評估未能對護理計劃提供指導

目前失能等級評估為了保證公平，采用的是雙盲法。評估由A證和B證人員來確定，照護人員沒有參與。照護人員對失能老人的情況判斷分析處于空缺狀態，失能等級評估與護理計劃完全分開。且失能評估等級確定后，評估員卻沒有對不同的失能等級提出照護注意事項，也沒有相應的服務要求。養老院無法獲得評估報告，就會出現后期制定的護理計劃與評估情況不匹配。

2. 服務項目設置問題

目前長期護理保險涵蓋42項服務內容，總體服務項目內容有限，但同時存在內容重疊等問題。

（1） 內容重疊問題

第15項晨間護理和第16項晚間護理，本身涵蓋其他7各項目（1， 4， 7， 8， 9， 10， 11）。第5和第6兩項溫水擦浴或沐浴，本身涵蓋其他6個項目（2， 3， 9，11 ，13， 17）。

（2） 各種表格內容不統一

長期護理保險有服務項目表、服務計劃表和服務確認表，服務項目表有42項服務內容，而服務計劃表和服務確認表有48項。雖然這樣有利于提醒護理人員仔細做好這每個動作，但實際做這樣分割的價值不大。

（3） 社區居家服務項目開展受限問題

第41和第42兩項，一般護士不上門提供，但因為存在環境不潔下的實施風險，又必須有專科護士操作。因此居家上門受局限，對服務人員資質要求高，基本無法開展。

康復類項目不突出。現實中按照康復類操作的有第 21項借助器具移動、第23項安全護理、第24項生活自理能力訓練，但是在項目中沒有專門列出康復類。

（4） 現有服務項目與需求不匹配問題

第一，在現行42項清單中，生活護理使用頻率占80%，醫療護理僅20%。醫療護理類項目最受歡迎的項目是導尿、壓瘡、測血糖、肌肉注射、皮下注射、人工取便術、失禁護理。沒被列入計劃的，又被家屬急需的是洗衣、做飯、保潔、洗澡等。

第二，2-3級老人最剛需的服務是助潔和助醫，但是長護險服務指定的42項服務內容中沒有這兩項。

第三，6級老人大多臥床，其最剛需的服務是身體護理、排泄護理和床上擦浴，長護險每天一次、每次一個小時的服務提供，尚不能滿足老人的全部需求。

3. 居家服務沒有得到傾斜支持

居家護理與民政居家養老服務補貼有差距。考慮到原享受居家養老服務補貼老人，若轉到長護險會有待遇差距，已經對此進行相應補償，而且上海長護險為體現鼓勵居家養老的原則，對于評估等級為5級或6級接受居家照護服務的參保人員有額外的補貼。但是差距依然存在，尤其是社區和居家養老的老人（2，3，4級的老人，具體見表2）。

4. 護理人員短缺，護理服務定價、支付存在問題

（1） 護理人員供不應求，護理保險服務需求未能滿足

上海目前尚有25%的符合待遇條件范圍內的參保人員未接受服務。主要原因是目前服務對象的增加速度大于護理人員持證培訓的速度，導致現有護理人員工作量加大。預計2017年底本市老年人口數約480萬人，根據相關調查數據按照4.8%的失能半失能率測算，預估2018年長護險在全市推開時提出申請的老年約23萬人；按照養老服務人護比1：6測算，根據目前確定的長護險從業資格，符合長護險條件的養老護理員至少需要3.8萬名，缺口為2.5萬名。

（2） 服務定價加劇服務結構性供需不平衡

目前不同資質的護理服務人員價格不同，同樣時間的服務，對老人性價比不同，對機構的成本不同。以5-6級老人而言，護士服務性價比最高，每月2240元，因此80元每小時的護士服務最受歡迎，其次是40元每小時的養老護理服務，65元每小時的養老護理員（醫療照護）最不合算。而從機構來看，65元的養老護理（醫療照護）還尚有點利潤空間。在現有價格體系下，會造成老人對護士服務的過多需求，機構對養老護理員服務的過多投入。

表3 不同服務人員服務價格比較

（3） 等級與支付不匹配

一方面，同等級老人，醫療機構和養老機構支付標準不統一，如同時被評為5級或6級的老人，目前是入住護理院或社區衛生服務中心，還是入住養老院，其待遇存在享受高報銷比例的醫保待遇和享受有限支付的長護險之別，因此護理院和社區衛生服務中心等醫療機構依然趨之若鶩，一床難求，沒有實現緩解衛生和醫保壓力的目標。而6級老人入住養老院，為養老院平添了許多成本和壓力。另一方面，被評定為5級或6級的老人，無論是入住養老院還是居家護理，其支付比例沒有差別。

5. 長護險信息系統設計和過程監管問題

（1） 各環節時間計量單位不統一，換算復雜，造成人工浪費

目前的長護險信息系統中，每次服務是按每項服務需要的分鐘記錄；服務計劃是按“周”為單位；月度報表各個項目服務又是按次數和小時來定，而系統又不能自動進行各時間單位的換算，造成人工耗時長。

（2） 服務對象轉介程序繁瑣和服務人員更換造成的問題

在目前的長護險信息系統中，類似的老人轉入、轉出功能尚不能在各個服務機構中自行完成，必須先申報到區民政局，由民政專人負責，后臺完成轉出及轉入工作，時間長，管理成本高。

同時，同一場所同月度服務人員更換存在問題。因為目前系統中默認自然月同一資質只能錄入一位服務人員，造成了服務機構被迫通過“ID套用”來實現這樣的更換，而有時候這樣的服務人員更換和服務結算價格不同相伴隨，月服務總結算價有可能偏離實際情況。

（3） 服務確認存在問題

護理人員每次服務完畢，必須有一份該位老人的服務記錄（一頁A4紙），并要求護理人員和老人或家屬簽字。由于服務確認表共含48項內容全擠在一張A4紙頁面上，字體特別小，難以辨認和書寫，造成老人 “厭煩”，既浪費了溝通成本，又增加了紙張的使用和存檔（每位老人的服務記錄需要保管2年）要求。

（4） 護理保險系統造成養老院照護壓力和經濟成本

實行長期護理保險后，養老院入住老人有了新門檻，即評估等級為四級以上者方可享受，住養老院的老人需要照護的內容增加了，機構的服務壓力也就增加。為評估和支付系統付出的額外負擔不小，至少需要增加1-2個管理人員。養老機構和護理站為了介入長期照護支付系統有額外支出，這些費用目前都需要機構自己承擔，平均約3萬元左右。從養老院看，照護人員工作壓力增加，但待遇沒有增加；養老院照護成本增加了，但補貼沒有增加。

6. 社會保險和社會救助體系銜接問題

原來的居家養老服務是針對低保低收入人群的，對這些特定人群的待遇較好。而現有的長期護理保險政策是普惠型，對于低保低收入群體而言，感覺利益受損，因為長期護理保險提供的待遇水平無論是從時間，還是內容都低于原有的居家養老待遇，所以，對于低保低收入者來說，長期護理保險的42項清單并不具有吸引力，2-3級失能老人長護險的放棄率高達50%。

三、 上海長期護理保險試點完善建議

1. 建立獨立于醫保制度的護理保險制度，進一步明確長護險保障責任和可能的范圍

（1） 長期護理保險是獨立的第六種基本社會保險

長期護理保險在初建階段雖然資金來源于醫保，但老年人長期照護服務及其保障畢竟是相對獨立的體系，因此上海需要繼續探索醫療保險、長期護理保險和養老服務救助體系之間的邊界，明確護理保險的承擔范圍、內容，以及與醫療保險、養老服務救助之間的銜接政策。

（2） 區分和銜接社會保險與社會救助

社會保險和社會救助所針對的人群不同，不能將長期護理保險這種社會保險完全替代民政的救助保障，對于特殊困難人群，在享受長期護理保險的同時，也應保證其原有的救助保障水平；就財政投入而言，對養老服務類特殊人群的社會救助不能因社會保險而削減。需要完善與相關政策，特別是與養老服務補貼政策的銜接，以避免出現因服務時間減少或個人支付費用增加，而降低老人對長護險待遇的獲得感。

（3） 開展長護險的前瞻研究，探索建立商業長期護理保險

在上海長護險文件中提到，第三方商業保險機構可以利用老年照護統一需求評估結果，提供長期護理商業保險產品服務。鼓勵長期護理保險參保人購買商業補充長期護理保險。積極發揮具有資質的商業保險機構等各類社會力量的作用，提高經辦管理服務能力。因此上海需要對長護險可能需要進一步覆蓋的人群進行詳細梳理，對長護險根據人群需求情況進行前瞻研究，并進行相應的預測，制定長護險擴容、擴項目的可能性分析和分布實施計劃。并探尋補缺型兼互補型（補缺是針對現有項目補缺口，互補是跟隨長護險項目提水平）商業長期護理保險的政策研究。

3. 進一步完善老年人統一需求評估內容，發揮評估的綜合效應

（1） 照護評估需減少疾病的比重，在照護等級評估中將失智評估條目化

失智人員在長護險評估中沒有專門突出，建議將失智評估明確化，并作為照護等級評估的重要部分。

（2） 重新調整評估人員的資質，進一步培育社會化的評估機構

目前，上海市對于A＼B類評估人員的資質要求較高，可適當降低對評估人員的標準要求。尤其是在生活自理能力評估部分，有經驗的社工等均可納入。

（3） 評估具體內容在評估等級確定方和服務提供方之間適當共享

老年人統一需求評估雖然重點是確定老年人服務等級，從而成為支付的依據。但評估更需要對具體的護理服務提供依據和指導，基層服務人員需要的不僅僅是等級這個數字，而更需要看到評估表中涉及的老年人的基本狀況，根據評估把握細節，更好地提供有針對性護理計劃和護理服務。因此，評估的更多信息需要共享。

4. 進一步完善長護險服務項目，推進社區居家長護險服務開展

（1） 完善長護險支付標準和范圍

長護險的待遇享受層級間適當拉開差距，最好有比較明顯的體征。尤其是失能等級5-6級之間待遇要明確拉開。

（2） 鑒于人財物力的限制，要更加突出向長期的重度失能人員傾斜

明確長期照護服務的長期特性，即失能失智后需要多于6個月以上的照護；明確長期照護針對對象等級的嚴重性，即重度人員。

（3） 調整服務項目內容重疊問題，統一表格項目內容

針對42項各項目有重疊問題，進行適當研究歸并或重新分類；統一長期護理保險服務項目表、服務計劃表和服務確認表的內容項目數。

（4） 社區護理服務需要共享醫囑信息，劃清責任，做好風險預案

社區層面加強醫療、康復與生活護理分開，凡帶有很強的醫療特性內容的都放入社區醫療服務或家庭病床中。

長護險中常用臨床護理項目護士一般不上門提供，居家上門受局限，基本無法開展。因此醫保機構要明確列出負面清單，確認社區居家不宜開展的項目。清晰界定在定點醫療機構尤其是醫院所發生的護理費用的結算渠道。而常規風險低的項目一般可以在護理站進行，并研究制定風險處置緊急預案。同時社區托養機構和服務人員要和家庭醫生打通，確保有事及時聯絡。

5. 進一步加強養老護理服務人員培養，緩解服務瓶頸

（1） 推進養老護理職業發展體系建設

加強養老護理人才教育體系建設。在國家職業資格框架體系內，探索完善分別涵蓋和銜接生活照料、醫療護理等內容的養老護理員鑒定評價工作，做到崗位邊界清晰、崗位能力明確，明確養老護理人員職業化、專業化的職業發展路徑。

將家庭照護人員培養納入護理人員培養體系，吸引志愿者，鼓勵社工和心理咨詢師介入。

（2） 進行養老護理人員多元化的技能培訓

鼓勵自身有培訓能力的養老機構和行業協會，自主開展養老護理員職業技能培訓；依托職業院校和培訓機構，積極為中小微養老機構提供養老護理培訓服務。繼續實施養老護理人員職業培訓補貼政策。

優化長護險養老護理服務按照不同技能等級給予不同補貼的措施，完善養老護理員社會化、專業化、職業技能鑒定模式，探索技能考核、業績評審、考評結合的多元評價方式，推動養老護理技能人才脫穎而出。

（3） 建立與長護險配套的特殊護士，提高護士服務價格

上海護士資源緊張，而護士多點執業一時無法進行，護士無法按照時間在不同場所服務。建議上海可以設置與長護險匹配的特殊護士資格或護士助理，并適當提高護士服務單價和養老護理員的服務單價。

（4） 進一步加大政策宣傳，鼓勵勞動者從事養老護理工作

結合鼓勵養老服務業的各項政策措施的出臺，通過各級各類媒體，堅持正確導向，加大養老護理人員隊伍建設政策的宣傳力度，營造全社會關心、尊重、認同和支持養老護理從業人員的良好氛圍，鼓勵勞動者從事養老護理工作。行業主管部門要積極引導支持各區開展養老護理專場技能競賽。

（5） 充分利用家庭非正式照護人員的力量

在特殊時間（如春節期間）、具體條件下（如管理能力強的社區，人員信用良好的家庭）適當對家庭非正式照護人員進行一次性補貼。并加強對家庭非照護人員的培訓和喘息服務補償。

6. 持續改善優化長護險信息系統

（1） 增加信息系統投入

信息系統平臺統一設計，由政府一次性投資到位；增加長護險系統的帶寬和計算能力；對養老機構進行內部的技術性操作統一培訓，并加以指導。

（2） 優化系統服務，加強信息的共享

第一，增加老人統一照護需求等級評估的結論報告。建議系統中可閱讀的等級評定告知書增加一個“打印”功能，便于檔案的完整管理。

第二，信息系統自動生成每個老人應有的服務項目，可打印出更大的字體讓老人確認。

第三，統一服務時間計量單位或增設由后臺自動換算功能，減輕服務機構和人員不必要的付出。

第四，增設月度服務人員更換選擇項。

（3） 成立信息系統完善聯席小組

小組成員由醫保辦事務管理中心、街鎮養老護理管理人員、基層護理服務組織管理人員和信息系統開發公司人員共同組成，及時反映信息系統存在的問題并酌情調整，提升信息系統效率。

（責任編輯：亞立）