城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化水平評估

劉一歐

[摘要]目前，我國絕大多數(shù)醫(yī)療保障資源分布在城市地區(qū)，被城市居民使用，占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民群體卻一直處于醫(yī)療保障嚴重缺乏的困境中。利用泰爾指數(shù)分析法，從投入階段、產(chǎn)出階段和受益階段三個方面對我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化程度進行了實證分析，最后提出了針對性的政策建議以供參考。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；均等化水平；泰爾指數(shù)

[中圖分類號]F812.4 [文獻標識碼]A

新中國成立以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，農(nóng)村地區(qū)廣泛推行的合作醫(yī)療制度以較少的經(jīng)費投入解決了當時占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，世界衛(wèi)生組織（WHO）稱其為“發(fā)展中國家解決經(jīng)費問題的唯一典范”。然而在市場化取向的改革進程中，計劃經(jīng)濟時期形成的農(nóng)村合作醫(yī)療體系逐漸解體，以經(jīng)濟效率優(yōu)先的發(fā)展方針在帶動中國經(jīng)濟迅猛增長的同時卻也造成了經(jīng)濟社會發(fā)展的嚴重不均衡，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性遭受到極大的挑戰(zhàn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生問題形勢嚴峻。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化將有利于提高勞動者身體素質(zhì)和健康水平，能夠解決農(nóng)民生存所面對的突出難題，為農(nóng)村的更好更快發(fā)展提供有利條件。

1 研究綜述

參考現(xiàn)有研究成果，本文所論述的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務主要包括兩大部分，即公共衛(wèi)生服務和基礎醫(yī)療服務（見表1）。而城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化并不意味著所有社會成員都能夠無差異地享受衛(wèi)生產(chǎn)品，而是要求在社會成員間達到相對的公平，城鄉(xiāng)居民能夠享受到保障水平基本一致的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。從目前來看，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務服務均等化的實現(xiàn)過程包括投入階段均等化、產(chǎn)出階段均等化以及受益階段均等化三個部分。

目前我國眾多學者針對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化進行了一定研究。主要研究成果如下：一是關(guān)于均等化水平的評估。和立道（2011）、葛凌霄等（2010）甘行瓊（2013）利用泰爾指數(shù)對我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化進行了分析，指出我國醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務在投入階段城鄉(xiāng)差距較大，是導致非均等化的主要原因。鄢洪濤（2011）認為在我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務在籌資過程中的非均等化狀況有一定的改善，但是尚未達到城鄉(xiāng)均衡的狀態(tài)。二是關(guān)于均等化影響因素的分析。張東豫（2008）分析了我國西部地區(qū)公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀，認為應當對橫向轉(zhuǎn)移支付加以調(diào)節(jié)；王偉同（2013）則分析了在城市化過程中實現(xiàn)基本公共服務均等化的必要性，并實證分析了一系列影響因素的影響程度；三是關(guān)于如何實現(xiàn)均等化的措施。劉寶（2007）認為均等化的實現(xiàn)必須不斷提高我國經(jīng)濟增長水平，還必須優(yōu)化我國的財政制度設計以及保證政府公共服務職能的發(fā)揮。本文將在前人研究基礎之上，利用泰爾指數(shù)分析法對我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化程度進行實證分析。

2 研究方法

泰爾指數(shù)最早運用于物理學測量無序特征值的研究，隨后于1967年由著名經(jīng)濟學家泰爾運用于衡量區(qū)域間收入差異程度而得名。目前泰爾指數(shù)主要用于衡量各種不同經(jīng)濟指標的差異程度，其具有良好的可分解性，可將總體差異程度分解為組內(nèi)差異程度變動情況與組間差異程度變動情況，以方便研究數(shù)據(jù)差距變動情況，并解釋其在總體差異情況的作用。泰爾指數(shù)及其分解指數(shù)能夠解釋受測指數(shù)差異程度，如果泰爾指數(shù)及其分解指數(shù)越大，則差異程度就增加；反之，如果泰爾指數(shù)及其分解指數(shù)越小，則差異程度就減少。在具體計算過程中，總體泰爾指數(shù)、泰爾指數(shù)分解指數(shù)和貢獻率的計算方法如下：

在計算過程中，代表的是第i省城市人口占全國總?cè)丝诘谋戎兀淮淼氖堑趇省農(nóng)村人口占全國總?cè)丝诘谋戎兀淮淼氖俏覈鞘锌側(cè)丝谡既珖側(cè)丝诘谋戎兀淮淼氖寝r(nóng)村人口占全國總?cè)丝诘谋戎兀槐硎镜氖堑趇省城市人口收入占全國總收入的比重；表示的是第i省農(nóng)村人口收入占全國總收入的比重；表示的是全國城市人口收入占全國總收入的比重；表示的是全國農(nóng)村人口收入占全國總收入的比重；分別表示總體泰爾指數(shù)及其分解指數(shù)。

3 實證分析

在計算過程中，本文將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務所涉及的相關(guān)變量取代收入變量代入公式，分別計算城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務投入階段、產(chǎn)出階段、受益階段不同指標的泰爾指數(shù)及其分解指數(shù)。本章實證分析的時間跨度是2008～2012年，所涉及數(shù)據(jù)主要來源于歷年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計摘要》、《中國統(tǒng)計年鑒》和統(tǒng)計局網(wǎng)站。

3.1 投入階段

投入階段均等化水平主要通過城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)兩個指標的泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解進行考查。

3.1.1 城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解。城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)主要考查的是城鄉(xiāng)人力資源配置均等化程度。從城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解情況來看，第一，總體差距在逐漸擴大，2008年總體泰爾指數(shù)是0.0727，2017年總體泰爾指數(shù)擴大到了0.1556，這說明我國近年來城鄉(xiāng)人力資源配置差距在不斷擴大，農(nóng)村地區(qū)大量優(yōu)秀人才資源流失，農(nóng)民所接受的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源水平較低；第二，城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內(nèi)差距。2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0715，而組內(nèi)差距為0.0012，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.1325，組內(nèi)差距為0.0044；而從泰爾指數(shù)貢獻率來看，從2008～2017年，城鄉(xiāng)組間的貢獻率要遠遠小于組內(nèi)差距的貢獻率。這說明我國城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的差距主要來源于城鄉(xiāng)間的差距，要縮小我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務投入階段差距，必須加強農(nóng)村人才資源投入力度，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員水平；第三，城市內(nèi)部泰爾指數(shù)均大于農(nóng)村泰爾指數(shù)，這說明城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)農(nóng)村內(nèi)部不公平程度小于城市內(nèi)部的不公平程度。

3.1.2 城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解。城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)考察的是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)出階段物力資源配置狀況。從城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解情況來看，第一，總體差距有一定程度上的降低，2008年總體泰爾指數(shù)是0.0937，2017年總體泰爾指數(shù)縮小到了0.022，這說明我國近年來加大對醫(yī)療衛(wèi)生領域硬件設施投入，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生物力資源配置落后的狀況有所改善；第二，從泰爾指數(shù)貢獻率來看，從2008～2017年城鄉(xiāng)組間的貢獻率都保持在67%以上，而且每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)的城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內(nèi)差距，2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0825，而組內(nèi)差距為0.0112，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0148，而組內(nèi)差距為0.0072。這說明要縮小基本醫(yī)療衛(wèi)生服務投入階段差距，必須加大對農(nóng)村地區(qū)物力資源投入力度。第三，城市內(nèi)部泰爾指數(shù)均大于農(nóng)村泰爾指數(shù)，這說明了物力資源配置狀況農(nóng)村內(nèi)部不公平程度小于城市內(nèi)部的不公平程度。

3.2 產(chǎn)出階段

產(chǎn)出階段均等化水平主要通過城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數(shù)、城鄉(xiāng)病床使用率兩個指標的泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解進行考查。

3.2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解。城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數(shù)主要考查的是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)出階段人力資源使用效率。從城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解情況來看，第一，總體差距在不斷擴大，2008年總體泰爾指數(shù)是0.0398，2017年總體泰爾指數(shù)擴大到了0.1035，這說明城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源在使用效率上的差距在不斷擴大，城市醫(yī)療衛(wèi)生人力資源使用效率更高，而農(nóng)村醫(yī)護人員素質(zhì)有待提高，無法滿足農(nóng)民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務日益增長的需求；第二，從泰爾指數(shù)貢獻率來看，從2008～2017年，城鄉(xiāng)組間的貢獻率在58%以上，均要大于組內(nèi)差距的貢獻率；而且城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數(shù)的城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內(nèi)差距，2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0253，而組內(nèi)差距為0.0145，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0603，而組內(nèi)差距為0.0433。這說明政府應當加強農(nóng)村醫(yī)護人員培訓工作，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)水平；第三，城市內(nèi)部泰爾指數(shù)均大于農(nóng)村泰爾指數(shù)，這說明了城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數(shù)農(nóng)村內(nèi)部不公平程度小于城市內(nèi)部的不公平程度。

3.2.2 城鄉(xiāng)病床使用率泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解。城鄉(xiāng)病床使用率主要考查的是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)出階段物力資源使用效率高低。從城鄉(xiāng)病床使用率泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解情況來看，第一，總體差距在不斷地縮小，2008年總體差距是0.0871，2017年總體差距縮小到了0.0325，這說明我國近年來醫(yī)改取得了一定成效，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域運行的效率在不斷提高；第二，從2008～2017年，城鄉(xiāng)組間貢獻率基本上維持在90%以上；此外，城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內(nèi)差距。2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0756，而組內(nèi)差距為0.0052，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0122，而組內(nèi)差距為0.0122，這反映出我國基本醫(yī)療衛(wèi)生領域效率的提高主要來源于城市，而農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)出階段資源使用效率則有待提高，城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生服務水平差距直接導致很多患者對農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)水平缺乏信心，城鄉(xiāng)居民在患病后大多會選擇城市大醫(yī)院就診，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無人問津，業(yè)務量減少，長期處于空置狀態(tài)；第三，城市內(nèi)部泰爾指數(shù)均大于農(nóng)村泰爾指數(shù)，這說明了城鄉(xiāng)病床使用率農(nóng)村內(nèi)部不公平程度小于城市內(nèi)部的不公平程度。

3.3 受益階段

受益階段均等化水平主要通過孕產(chǎn)婦死亡率這個指標的泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解進行考查。從城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦死亡率泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解情況來看，第一，總體差距有一定程度上的縮小，2008年總體差距是0.3789，2017年總體差距縮小到了0.0352，這說明我國近年來城鄉(xiāng)居民健康狀況有了很大程度的改善；第二，從泰爾指數(shù)貢獻率來看，城鄉(xiāng)組間貢獻率基本上維持在60%以上。此外，城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內(nèi)差距。2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.2574，而組內(nèi)差距為0.1215，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0237，而組內(nèi)差距為0.0115，這反映出我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務受益階段已經(jīng)取得了一定成效，但是為了縮小城鄉(xiāng)差距，必須繼續(xù)加大投入以改善農(nóng)民健康狀況；第三，城市內(nèi)部泰爾指數(shù)均大于農(nóng)村泰爾指數(shù)，這說明了城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦死亡率農(nóng)村內(nèi)部不公平程度小于城市內(nèi)部的不公平程度。

4 結(jié)論與政策建議

4.1 結(jié)論

本章利用泰爾指數(shù)分析法，從投入階段、產(chǎn)出階段和受益階段三個方面對我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化程度進行了實證分析，從評測結(jié)果來看，除了每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數(shù)兩個指標的總體差距在不斷擴大以外，其他指標差距均在逐漸縮小，這表明我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化水平在不斷提高。除此以外，從我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體差距分解來看，不論是投入類指標、產(chǎn)出類指標還是受益類指標，城鄉(xiāng)間的差距都是造成總體差距的主導因素，國家應加快發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，增加農(nóng)村居民收入，從而縮小城鄉(xiāng)居民的收入差距，進而促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。

4.2 政策建議

4.2.1 強化政府公共服務職能。現(xiàn)階段，我國政府職能發(fā)展的方向是從經(jīng)濟職能型政府模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣卜招驼Ｊ剑@也是我國政府職能改革的目標。之所以將政府角色定義為服務者，是將向全體社會成員提供均等化的公共服務作為政府最基本的宗旨，政府應當在社會生活中增強公共服務意識，優(yōu)化公共服務供給結(jié)構(gòu)，完善公共服務提供內(nèi)容和質(zhì)量。政府作為國家和民眾之間的紐帶，應當憑借強大的財政能力，進行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。可以說，公共服務職能則是在市場經(jīng)濟條件下政府所應當承擔的最核心的職能之一，且隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展變得越來越重要。我國政府和相關(guān)管理部門應當樹立績效意識，制定合理的戰(zhàn)略目標，以績效為導向，強化政府公共服務職能。

4.2.2 優(yōu)化財政衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)。優(yōu)化財政衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，能夠極大地提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的有效措施之一。一方面，加大財政衛(wèi)生支出。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展以及經(jīng)濟實力的增強，政府在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的過程中必須加大資金投入，提高政府資金在醫(yī)療衛(wèi)生服務支出中的比重。另一方面，財政衛(wèi)生支出向農(nóng)村傾斜。當前基本醫(yī)療衛(wèi)生服務非均等化重要的原因之一在于財政對農(nóng)村的衛(wèi)生資源投入支持力度小于對城市的投入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲得的衛(wèi)生資源有限。因此，為解決這一問題，應當通過各種渠道將醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層衛(wèi)生部門傾斜，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院扶持力度，對于發(fā)達地區(qū)大醫(yī)院的富余醫(yī)療硬件設施，可以向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，以提高醫(yī)療硬件使用效率，提高農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，改善農(nóng)民就醫(yī)環(huán)境。

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