醫院臨床路徑下成本管理模式探討

徐瑛　曹力

摘要：隨著國民經濟和社會各項事業的快速發展，我國公立醫院成本管理進步巨大，基本實現了信息化成本核算，但其發展水平仍無法滿足精細化管理要求。醫院具有社會公益性，導致醫療消耗費用無法在醫療服務過程中完全獲得補償，因此醫院更需要清楚了解成本管理的方向。本文就基層公立醫院臨床路徑下的成本管理模式進行探討，以供借鑒。

關鍵詞：臨床路徑；成本管理；公立醫院

一、基層公立醫院成本管理存在的問題

（1）成本管理意識淡薄。基層公立醫院的成本管理屬于大收大支形式，其中人員經費、藥品費、衛生耗材支出是最主要的三大支出項目。醫院簡單地把成本管理視為財務部門的工作是錯誤的，其實它不是單一任務，所涵蓋的范圍十分廣泛。成本核算并不是單純的計算各科室在人力、設備、材料等方面花費了多少錢，它離不開信息中心、后勤科室對成本核算的保障與維護。由此可見，醫院全體員工應該對成本管理有一個全新的認識和理解，每一位員工都是成本管理的執行者和受益者，財務部門是具體落實的部門，但是它的前提是各科室和全體職工的共同努力及相互協作。

（2）成本核算方式粗放。目前，基層公立醫院一般實行科室全成本核算的方法，按照相關指標將全院成本經過三級分攤后，形成各臨床業務執行科室的全成本。但是，由于醫院規模擴大，間接成本在全成本中所占比例越來越高，通常是按各科室的工作量、占地面積和人數作為依據來分配，使得成本報表體現的信息失真，不具有對比參考價值，無法以此做出下一步的計劃。不合理的成本分攤標準勢必會造成成本信息出現偏差，如果管理層和決策者采用了這些數據，那么容易對成本的預估、計劃、控制產生錯誤的判斷，會對醫院的發展造成損失。

（3）成本管理和控制流于形式。基層公立醫院整體發展處于起步階段，無論是理論還是實踐都呈現出嚴重滯后的情況。在成本核算時，往往不得其法，對核算數據結果尤為看重，但對成本如何產生及流動的原因卻沒有進行深入分析。與此同時，由于公立醫院屬于事業單位，它在人才的選擇和人員成本的控制上缺乏自由度，無法真正做到定崗定編、按崗設人，這也是近年來基層公立醫院人員成本居高不下的原因之一。

二、應對策略

醫療與其他行業一樣，一種疾病的救治過程就好比車間的一條流水生產線，都有規范的流程和作業標準，在醫院我們稱之為“臨床路徑”。雖然在2016年底衛生委公布了1010條臨床路徑，但是由于基層公立醫院在地域、人口、病種等方面的局限性，導致能開展的路徑并不多。即便如此，通過現有的幾種路徑管理還是能幫助醫院進行成本管理。

1.加強成本核算部門的信息收集和整理

（1）加強財務部門信息化投入力度。財務管理系統是醫院信息系統的核心部分，隨著信息技術、互聯網技術的快速發展，面對全球化的市場沖擊，較為原始的財務電算化系統，已經不能滿足現代醫院對互聯網信息化的管理要求。財務系統建設是一項非常龐大的信息建設工程，需要投入大量的人、財、物，同時需要多部門齊心協力，做好信息系統的軟件招標、采購、維保、改進等工作，才能建立一套功能完備、滿足財務發展需求的信息系統。財務信息建設是醫院管理建設的重中之重，一個集會計核算、財務管理、成本管理、運營管理為一體的財務信息系統才能更好地服務于現代醫院。

（2）提高成本核算人員的技能和水平。培養、發掘大量高素質的成本核算人員，是財務信息化建設成敗的關鍵。大中型公立醫院擁有較多的IT技術型人才，但由于專業背景并非財務出身，編制出來的財務信息化系統很難滿足財務工作要求。醫院財務、會計人員掌握的信息技術知識較少，大部分財務人員并不會使用網絡管理技術，網絡運用水平仍處于較低水平。這樣的情況導致醫院財務人員在碰到日常網絡問題時，需要依賴于信息技術人員的協助，這也影響了財務工作的效率。醫院在推進信息化建設的過程中，需要培養既精通計算機知識、又精通財務管理的復合型管理人才，才能推動醫院財務信息化工作的建設成效。

（3）配備專職科室運營助理人員。專科經營助理崗位作為現代醫院管理的實踐和探索，取得了非常突出的管理成效。公立醫院專科經營助理剛剛起步，目前急需完善工作機制和管理制度，需對專科經營助理的各項工作內容進行標準化，實施統一管理，培養一批專業性強、技術水平高的醫院管理人才，進一步推動現代醫院管理發展。為實現醫院的發展戰略和經營目標，專科經營助理起到醫院和臨床科室橋梁作用，具體協助主任負責臨床科室日常運管，參與科室精細化管理，并對管理過程建言獻策。

2.建立標準化臨床路徑作業流程

（1）推動多信息化的臨床路徑管理工作。采用臨床路徑后，可以避免同一疾病在不同地區、不同醫院、不同診療組或者不同醫師個人間出現不同的治療方案，避免了隨意性。20世紀80年代后期，美國的醫院基于政府推行DRGS—PPS，為了提高醫院管理績效和減少成本浪費，將臨床路徑應用于醫療管理作為控制醫療費用不合理增長的手段。基層公立醫院臨床路徑還處于起步階段，使用紙質形式存在諸多弊端，難以滿足臨床工作實際需求。全面實現臨床路徑電子化、智能化、標準化，是今后醫院臨床路徑管理發展的必經之路，通過提高臨床路徑實施的可靠性、高效性，才能實能實現醫院臨床路徑工作的全面落地。

（2）利用電子病歷系統制定標準化臨床路徑作業流程。隨著我國生活節奏加快，人民群眾對就醫看病減少耗費時間有了較大要求，人們都期望能夠高效率完成診療。為了實現這個目的，國家聘請各學科國內頂尖醫學專家參照流水線模式，設計了以臨床管理路徑為指南，為患者提供有序高效的診斷和治療流程。目前國內大多數大型公立醫院的電子病歷系統已逐漸取代了過去的手寫病歷方式，大大提高醫師工作效率和強度，便于減輕臨床路徑的推廣和實施工作難度。

（3）利用信息化手段提高臨床路徑管理效率。通過不斷完善醫院臨床路徑軟件與HIS系統的緊密結合度，與醫師、護士工作流程相融合成為醫院信息系統建設的方向。大多數綜合性醫院將臨床路徑管理嵌入HIS系統，成為HIS系統的組成部分是大勢所趨，并且臨床路徑軟件與HIS系統緊密集成已逐步成為醫院臨床信息系統建設的數據核心，今后醫院用于臨床質量管理重要數據均可來源此套系統。對臨床診療而言，嵌入式臨床路徑系統具備各種臨床路徑管理功能。嵌入式臨床路徑管理系統是集智能提示變異報告、自動生成醫囑、匯報路徑執行情況等功能于一體的，并且可以統計計算的可視化軟件。

3.建立全院統一的資源管理系統

（1）HRP系統主要組成部分和用途。Imp（HospitalResource Planning，醫院資源計劃）系統將醫院內業務流、信息流、財務流互相聯通共享，為管理者決策提供即時、準確、全面的數據，是當前我國醫院推動管理信息化的重要手段之一。HRP系統主要從財務（包括固定資產）、物流、人力資源入手，有效發揮了在醫院管理中的核心作用。HRP將醫院運行中的各個主要功能模塊進行整合，有效地減少人工流程和步驟，避免資源浪費，提高了醫院整體管理效能。

（2）HRP系統建設的意義。國內的HRP系統起步較晚，近幾年來北京301醫院、北大醫院、南京軍區總醫院、武漢同濟醫院等幾所頂尖大型醫院，開始陸續嘗試實施醫院HRP系統，大部分醫院對人財物的管理還處于較為粗放管理狀態。財務管理不規范，物資設備管理不成體系，績效考評流程不完整，這些都嚴重影響了醫院運營管理的成效。針對目前國內醫院HRP實施中存在的問題，通過與第三方大型信息軟件公司合作，提出基于財務一體化管理的HRP系統解決方案，以集成醫院各職能科室協同管理，為HRP系統全面有效實施提供成功的案例。

（3）HRP系統是實現成本全流程管理的抓手。HPR系統涵蓋了醫院經營管理中絕大多數信息，以會計核算為核心，將全成本核算的理論方法融合醫院自身特點，運用合理的分攤依據，形成新型業務全成本管理模式。在HRP的應用下，系統內部擁有自身的OA平臺，以此迅速地掌握財務、績效、收費、物價、成本、資產、物流、耗材及后勤等全方位信息，實現成本管理信息資源的整合。正因為HRP如此多的優勢，醫院可以借此從成本預算、核算、分析和控制等方面構建成本管理機制，充分發揮HRP的效率和效能，降低醫院經營成本，實現醫院持續發展。

三、結語

在國家新醫改將全面實施按DRGS支付的背景下，醫療質量的監管之重在于避免醫院因縮減醫療費用而影響整體治療成效。以標準臨床路徑為管道核算單病種成本，從而控制醫療費用，這將成為醫院在醫保按單病種或按DRGs支付條件下的重要控費手段之一。它不僅能規范醫生的診療行為，而且能提高患者的就診體驗滿意度。對醫院而言，規范臨床路徑管理是監督、審查和規范臨床工作質量的重要機制；對患者而言，通過明確出入院標準及必須做的項目等內容，提高就醫透明度才能進一步保障患者權益。寧波市北侖區某醫院成本管理工作就處于這樣一個角色轉變時期，將醫院成本管理從傳統的事后核算轉變為以全員、全過程、全方位為理念的全過程控制管理，從而有效降低項目成本、病種成本和DRGs成本，提升醫院成本管理精細化水平。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）