基層醫療衛生機構財務管理問題與對策初探

周會蘭

近幾年來我國加大了醫療衛生系統改革力度，基層醫療衛生機構公共服務的職能得到強化，財務管理模式上有所變化。這些新變化給基層衛生醫療機構的財務管理增加了新的變量，本文分析了這些新變化給基層醫療衛生機構財務管理帶來的新難題，提出了一些相應的改進措施，希望能有益于基層醫療機構的財務管理工作。

一、基層醫院新使命與變革

醫療衛生事業事關億萬人的生命健康，黨和國家歷來十分重視，一直以改革的辦法不斷推進優化我國的醫療衛生體制管理辦法，以為人民群眾提供健康醫療保障。從國務院頒布《關于深化醫療衛生體制改革的意見》開始，我國就加快了醫療改革的步伐。與此次改革《意見》相配套，財政部會同衛生部修訂印發了醫療衛生機構相關財務管理制度。新修訂這些財務制度充分體現我國公立醫院的公益性和行業性特點，富有創新性。特別是《基層醫療衛生機構財務制度》和《基層醫療衛生機構會計制度》，有一定靈活性的“參照執行”財務管理成為必須嚴格遵守的“剛性”約束性規范，細化并強化了基層衛生醫療機構的財務管理工作，也改變了基層衛生醫療機構財務管理的模式。

在我國醫療衛生改革進入到深層次后，國務院新出臺的醫改政策指出，我國將在2020年建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，要為人民群眾提供基本的醫療衛生健康保障和服務，要強化基層村衛生所，衛生室、鄉鎮衛生院、社區診所等基層醫療機構的衛生健康服務功能，要求這些基層醫療機構就近人民群提供保便捷迅速的基本醫療服務，農村基層醫療服務機構，要加強農民群眾的日常衛生健康檢查服務，逐步讓農民群眾享受到和城市居民基本相同的公共衛生服務。隨后，新型農村合作醫療政策將這些基層的村衛生所、鄉衛生院等納入到醫療保險定點醫療機構之列，患者在基層醫院花費的診療費用可以實行醫療保險資金預付，這些惠民政策在惠民的同時，也賦予基層醫院職能一些新的變化。

與此同時，國家又放開民營資本進入醫療領域，推行非營利性民營醫院與公立醫院同等待遇的政策，在一定程度上打破了公立醫院醫療行業的壟斷，加強了醫療行業競爭。行業競爭迫使基層衛生醫療機構在確保社會效益的同時，也要精打細算，重視財務管理，通過提高自身財務管理水平來提高經濟效益，以更好地服務群眾，實現可持續發展。為此，探討基層衛生醫療機構的財務管理的新變化，是提高基層醫療機構財務管理水平的基本任務，無法回避。

二、基層醫院財務管理的新挑戰

除了國家層面的政策給鄉鎮、村級基層醫療帶來一定的影響之外，基層醫院的財務管理還受到一些因素的影響主要有以下幾個方面：

（一）基層醫院的公立身份問題。長期以來我國基層衛生醫療機構有著公立醫院的身份，再加上在村、鄉、鎮所在范圍內有一定的壟斷地位，不太重視經濟效益，所以醫療資源使用的效率普遍較低。

（二）新醫改已明確提出要鼓勵民間資本進入醫療市場，私立醫院數量逐漸增多，他們有著靈活的內部管理機制，人力成本、管理成本、醫藥收費價格等相對較低，這或多或少地對公立基層醫院的醫療水平、經濟效益、行業壟斷等形成了不小的沖擊。

（三）在新的醫療制度改革展開后，一些集中于大城市、大醫院的優質醫療資源對鄉鎮的農民群眾有極大的吸引力，患者可以自由選擇定點醫院就診，分流了基層衛生室和衛生醫院的病源，對基層醫療單位的門診人次有一定的影響。

（四）隨著醫保費用個人自付比例的逐步增大，相關部門加強了醫保用藥管理和規范，合理用藥、合理收費成為常態，“藥品零差價”政策推行后，患者對醫藥性價比的要求越來越高，以藥養醫的方法已經不適用于基層醫療機構。

（五）基層醫療衛生機構人員的工作效率不高。基層衛生室和衛生院的人員設置多是一專多能或者一人多崗，各個相關職能科室、業務科室的工作人員重疊度較高，實施科學的績效考評體系有一定的難度，因而會導致工作效率不高，通過財務預算實現經濟效益管理目標的操作性不高。

三、基層醫院財務對策

基層醫院雖然機構規模較小，但是具備大醫院的所有功能，所以基層醫院的財務管理也涉及到方方面面，是一項復雜而系統的工作。具體來說，要從以下幾個方面重視基層醫療機構的財務管理工作。

（一）要建立有針對性的財務管理。基層醫院的工作人員不但在分工和崗位有交叉設置情況，同時由于這些工作人員多在一個鄉村范圍之內，不是親戚就是鄰居，有一定的鄉鄰血緣關第，所以要必須建立有針對性的財務管理制度。同時，與大醫院和企業有專門的財務部門或者財務專門人員的情況不同，基層醫院的財務管理職能多由業務人員或者行政領導兼職，財務管理是這些工作人員的業余工作，他們從思想上有可能不重視財務管理，財務風險警示意識較弱，為此應有必要的制度來約束與監督。

（二）要加強預算編制和執行力度。國家相關部門原有的《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》僅對縣級以上醫療機構的財務管理有強制約束力，對基層醫療機構僅“參照執行”，強制性較小。 再加上基層醫院的各種經費基數較小，財務預算沒有得到基層衛生醫院等單位的重視，經常被人為地忽視了。財政部、衛生部給合基層醫療衛生機構特點制定出臺了《基層醫療衛生機構財務制度》（以下簡稱新《制度》）。 這一新的會計制度為基層醫療機構編制財務預算提供了指南和準則。為此，基層醫療機構要在全面測算基層醫療機構收支情況的基礎上，嚴格科學地根據國家衛生部門的有關規定，在結合自身單位實際的基礎上做好預算編制。別一方面從財務業務的角度來說，基層醫院的經費基數小，可調整的彈性不大，預算結構約束性較強，為此基層醫院在預算制定中，要嚴格按照國家財務預算管理辦法進行審批控制，對收入入賬不及時、坐支、隨意改變資金用途、違反開支范圍和標準的行為進行嚴格控制和約束。

（三）強化當日結賬支付制度。基層醫院的現金量較少，而且部分農民群眾或鄉親近鄰有欠帳的可能，所以現金管理就是顯得更加重要。在財務管理中，必須現金結余進行核對，要做到當日結賬，杜絕收款員挪用收費款項。同理，也要嚴格分工和授權制度，嚴禁他人未經授權接觸現金，加強對庫存現金限額、開支范圍、支付限額等方面的控制，嚴禁擅自挪用、違規借出、支出資金，堅決杜絕“小金庫”，確保現金安全。

（四）加強票據和印章管控。將基層醫院的門診納入報銷范圍之后，基層醫院的各類收費票據對報銷部門來說是真金白銀，為此基層醫院必須使用財政部門統一印制的收費票據，設立專人管理票據的領取、購買、使用、核銷等，設立專門人員管理財務印章并按規定使用財務印章，防止出現虛假醫藥費用和冒領醫保費用。

（五）要加強支出費用控制。對基層醫院來說，它們承擔的社會服務職責多于經濟增收任務，在經濟增收方面，基層醫院往往不需要投入很大精力，所以從某種程度上說經濟增收的空間不大，所以節支比增收更重要。為此基層醫院應加強支出控制，加強對支出真實性、合理性的審核，并對支出進行定期分析，了解支出預算執行情況，對單項成本定額并嚴格執行。在新農合政策中，有極少數的農民為了獲取基金補償，本來可以在門診治療的疾病也要住院治療，造成了部分衛生醫療資源的浪費。 一些患者為了縮短治病時間求得快速治療效果，經常有不合理用藥需求，致使基層醫院針劑、藥品使用比例過高，這些都加大了基層醫院的費用支出。

（六）要加強實物資產控制。醫院的各類實物資產是其發揮社會服務功能的基本保障，需要加強管理和使用效率。當前基層醫院的帳物盤點清查經常流于形式，固定資產數據匯總較多，而實物資產核對較少，致使基層醫院固定資產的賬物不符。為此，基層醫院要把盤點制度落在實處，保證賬物相符。對于暫時性無法入賬的實物資產，還應登記造冊，建立專項檔案，杜絕賬外資產。對高值耗材要登記到備查賬簿之中，對使用情況要進行跟蹤，要合理采購，降低藥品占用資金數量，提高資金使用效率。

四、結語

基層醫院的財務管理不同于效益最大化為目的企業財務管理，也不同于以社會服務最大化為宗旨行政事業的財務管理。它是既要經濟效益，也要社會效益， 這也考驗著基層醫院財務管理工作者的智慧，需要多方的努力才能完成。 （作者單位為甘肅省廣播電視學校）