不同危險(xiǎn)分層的非瓣膜性房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀分析

鄭文旭 宋明橋 曹秀麗 于蕾 譚麗艷

【摘 要】 目的：通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷了解遼寧省醫(yī)師尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)不同危險(xiǎn)分層的非瓣膜性房顫（nVAF）患者抗凝藥物的選擇，是否依據(jù)指南對(duì)患者做出正確用藥指導(dǎo)。方法：設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，從2016年5月開(kāi)始收集參與醫(yī)師的基本信息及工作年限。同時(shí)給出四份存在nVAF的模擬病例，請(qǐng)醫(yī)師對(duì)四份病例做出自己的用藥選擇。結(jié)果：對(duì)于CHADS2-VASc評(píng)分≥2的高危nVAF，病例一選擇應(yīng)用抗凝治療僅為42.79%，病例二為54.15%。對(duì)于CHADS2-VASc評(píng)分為0分的低危nVAF選擇不予治療僅為21.39%。結(jié)論：此次調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，目前對(duì)非瓣膜性房顫患者的用藥差異大，規(guī)范性差、對(duì)高危患者抗凝治療不足，而對(duì)于低危nVAF患者中又存在治療過(guò)度的情況。

【關(guān)鍵詞】 非瓣膜性房顫，抗凝，調(diào)查問(wèn)卷

A survey on anticoagulation among atrial fibrillation patients with different risk stratification

Zheng Wenxu， Song Mingqiao， Cao Xiuli， Yu Lei， Tan Liyan

Department of Neurology， Friendship Hospital of Dalian， Dalian， Liaoning 116001

[Abstract] Objective：To investigate the selection of anticoagulants in treating non-Valvular Atrial Fibrillation （nVAP） patients with different risk stratification of physicians， particularly neurologists， in Liaoning. Method： To distribute questionnaires， and collect basic information and the length of employment of physicians who have participated， starting from May 2016. Four simulated cases of nVAF patients are given， and the physicians were asked to select the medications they would use in the treatment of each case. Results： For high risk nVAF with CHADS2-VASc score ≥2， anticoagulation use rate was 42.79% for case 1， 54.15% for case 2. For low risk nVAF with CHADS2-VASc score of 0， the rate of choosing to give no treatment is 21.39%. Conclusion： Based on the analysis of the results of this investigation， there exists a vast discrepancy between the choice of medications of different physicians in treating nVAF patients. Anticoagulation for high risk patients is inadequate， and risks of over treatment exist in the cases of low risk nVAF patients.

[Key words]Non-valvular atrial fibrillation; Anticoagulant treatment; Questionnaire

房顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，中國(guó)人群房顫的發(fā)病率為0.9%[1]，并且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，在80歲以上人群，發(fā)病率可達(dá)7%[2]。合并非瓣膜性房顫患者的人群其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)房顫人群的3～5倍[3]，弗萊明頓心臟病學(xué)會(huì)研究表明，房顫相關(guān)性卒中隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率明顯增高，發(fā)病率從50～59歲的1.5%增加至80歲以上人群的23.5%，國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)也與此相一致[4]。房顫人群卒中的發(fā)病率從40歲人群的4.3%增加到80歲以上人群的32.9%[5]，隨著人口老齡化的到來(lái)，房顫相關(guān)性卒中的發(fā)病率也會(huì)逐年增加。另外房顫所致卒中的復(fù)發(fā)率及致死率明顯高于其他病因所致卒中。可能的原因是此類(lèi)患者的栓子較大，堵塞至較大血管[6]。

本研究目的通過(guò)對(duì)遼寧省醫(yī)務(wù)人員發(fā)放調(diào)查表，希望通過(guò)本次調(diào)查了解本省醫(yī)師尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)非瓣膜性房顫患者的抗凝藥物的選擇，是否依據(jù)指南對(duì)患者做出正確用藥指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與調(diào)查的醫(yī)師共229名，來(lái)自遼寧省內(nèi)38座城市的113家公立醫(yī)院。對(duì)參與調(diào)查醫(yī)師的要求：1）所有參與調(diào)查的醫(yī)師均取得行醫(yī)執(zhí)照;2）專(zhuān)業(yè)必須是神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、急診科或老年病科之一;3）在臨床工作中每周都可以接觸到非瓣膜性房顫患者。調(diào)查方式：通過(guò)“調(diào)查派”（www.diaochapai.com）進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷的編輯，編輯完成后通過(guò)微信發(fā)送到以下幾個(gè)微信群中（遼寧神經(jīng)系統(tǒng)疑難病例群一、群二，遼寧省腦血管病轉(zhuǎn)化平臺(tái)，天壇進(jìn)修生論壇）建立這些微信群的群主均為國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界知名專(zhuān)家，所有微信群中的醫(yī)生均由專(zhuān)科醫(yī)生邀請(qǐng)并經(jīng)由群主同意方可入群。在微信群中應(yīng)用真實(shí)姓名及所屬醫(yī)院進(jìn)行登記。通過(guò)登錄密碼登錄“調(diào)查派”網(wǎng)站后所有醫(yī)生的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果均可查詢(xún)到。

1.2 方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法。調(diào)查問(wèn)卷從2016年5月開(kāi)始收集。調(diào)查內(nèi)容包括參加問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)師的基本信息：年齡，性別，專(zhuān)業(yè)（主要包括神經(jīng)內(nèi)科，心血管內(nèi)科，急診科及老年病科醫(yī)師），參加工作年限。同時(shí)給出四份病例，病例中未說(shuō)明的既往史默認(rèn)為無(wú)。請(qǐng)醫(yī)師對(duì)四份病例做出自己的用藥選擇。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)[百分比（%）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組或多組間構(gòu)成比的比較采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;多組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Bonferroni校正卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。所有統(tǒng)計(jì)分析在SPSS 22.0中實(shí)現(xiàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

接受問(wèn)卷調(diào)查醫(yī)師當(dāng)中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生167名，心內(nèi)科醫(yī)生28名，急診科醫(yī)生24名，老年病科10名。其中男性66人次（28.82%），女性163人次（71.18%）。81（35.37%）名醫(yī)生工作年限小于10年，61名醫(yī)生（26.63%）工作年限10～20年，87名醫(yī)生（37.99%）工作年限為超過(guò)20年。平均參加工作時(shí)間為（15.24±8.79）年。

病例一：80歲女性，既往nVAF（非瓣膜性房顫）病史2年，腦梗死病史1年。

選擇應(yīng)用拜阿司匹林的為92例（40.17%），應(yīng)用氯吡咯雷30例（13.1%），應(yīng)用華法令98例（42.79），不用任何治療9例（3.9%）。

相關(guān)性分析見(jiàn)表1、表2。

表1 不同專(zhuān)業(yè)分組對(duì)病例一用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

對(duì)病例1而言，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生更傾向于應(yīng)用華法令，其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)生更傾向于應(yīng)用阿司匹林，但卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組間各用藥構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.120>0.05），從兩組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見(jiàn)，兩組各用藥構(gòu)成比比較相近。

表2 不同工作時(shí)間分組對(duì)病例一用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

對(duì)病例一而言，總體卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示三組間各用藥構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.419>0.05），從各組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見(jiàn)，三個(gè)組各用藥構(gòu)成比很相近：阿司匹林比例和華法令比例均在40%左右，氯吡咯雷比例均在10%～15%之間，不用藥比例均在10%以下。

病例二：64歲女性，既往nVAF病史2年，高血壓病史5年，前庭性偏頭痛病史3年。

選擇應(yīng)用拜阿司匹林的為78例（34.06%），應(yīng)用氯吡咯雷17例（7.4%），應(yīng)用華法令124例（54.15%），不用任何治療10例（4.37%）

不同專(zhuān)業(yè)及不同工作年限對(duì)病例二的用藥選擇無(wú)差異。見(jiàn)表3和4。

對(duì)病例2而言，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組間各用藥構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.820>0.05）。

表3 不同專(zhuān)業(yè)分組對(duì)病例二用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

表4 不同工作時(shí)間分組對(duì)病例二用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

就病例二而言，總體卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示三組間各用藥構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.404>0.05），從各組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見(jiàn)，三個(gè)組各用藥構(gòu)成比比較相近。

病例三：64歲男性，既往nVAF病史3年，高血壓病史6年，良性發(fā)作性位置性眩暈病史1年。

選擇應(yīng)用拜阿司匹林的為78例（34.06%），應(yīng)用氯吡咯雷24例（10.48%），應(yīng)用華法令112例（48.91%），不用任何治療15例（6.55%）。相關(guān)性分析：不同專(zhuān)業(yè)對(duì)病例三用藥選擇無(wú)差異。見(jiàn)表5、表6。

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組間各用藥構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.239>0.05），從兩組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見(jiàn)，兩組各用藥構(gòu)成比比較相近。

總體卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示三組間用藥構(gòu)成比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001），因此認(rèn)為三組的構(gòu)成比不完全相等。進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：“11～19年”組阿司匹林比例顯著高于其他兩個(gè)組（P均<0.05），“11～19年”組氯吡咯雷比例顯著低于其他兩個(gè)組（P均<0.05）;阿司匹林比例和氯吡咯雷比例在“小于等于10年”組與“大于等于20年”組兩組間、以及華法令比例和不用藥比例在三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。

病例四：62歲男性，既往nVAF病史2年，飲酒史3年。

選擇應(yīng)用拜阿司匹林的為80例（44.93%），應(yīng)用氯吡咯雷32例（13.97%），應(yīng)用華法令68例（29.69%），不用任何治療49例（21.39%）。相關(guān)性分析：不同專(zhuān)業(yè)對(duì)病例三用藥選擇無(wú)差異。見(jiàn)表7、表8。

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組間各用藥構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.417>0.05），從兩組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見(jiàn)，兩組各用藥構(gòu)成比比較相近。

表5 不同專(zhuān)業(yè)分組對(duì)病例三用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

表6 不同工作時(shí)間分組對(duì)病例三用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

注：*為兩兩比較結(jié)果，與“11～19年”組比較P<0.05

表7 不同專(zhuān)業(yè)分組對(duì)病例四用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

表8 不同工作時(shí)間分組對(duì)病例四用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

總體卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示三組間各用藥構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.286>0.05），從各組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見(jiàn)，三個(gè)組各用藥構(gòu)成比比較相近。

3 討論

腦卒中是房顫最重要也是危害最大的并發(fā)癥，從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，已有相關(guān)研究表明，應(yīng)用華法令可以有效地減少60%的非瓣膜性房顫患者的卒中發(fā)生率。但是長(zhǎng)程抗凝藥物的隨機(jī)登記研究（RE-LY AF）的登記數(shù)據(jù)表明在高危患者中抗凝藥物應(yīng)用嚴(yán)重不足，相較于美國(guó)歐洲，我國(guó)的情況尤為突出。在北美及西歐，此類(lèi)患者的抗凝藥物應(yīng)用比率能到達(dá)60%，東南亞及印度的應(yīng)用比率為40%，而我國(guó)的應(yīng)用率僅為11%[7]。全球抗凝劑登記研究（GARFIELD-AF）2009至2011年中國(guó)亞組數(shù)據(jù)顯示，僅28.7%的患者使用口服抗凝藥，而有51.6%使用阿司匹林。

為研究本省神經(jīng)內(nèi)科，心血管內(nèi)科，急診科及老年病科醫(yī)師對(duì)不同CHADS2-Hsc評(píng)分及HAS-BLED評(píng)分的非瓣膜性房顫患者治療選擇，設(shè)計(jì)的此調(diào)查問(wèn)卷表。CHADS2-VASc評(píng)分按照0分，1分，≥2分分別被歸類(lèi)為血栓栓塞事件低危，中危和高危。HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分評(píng)價(jià)房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，積分≥3分為出血風(fēng)險(xiǎn)高危。

此次調(diào)查問(wèn)卷中病例，按照CHADS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，病例一為5分，病例二為2分，均為高危組。病例三評(píng)分為1分為中危組，病例四評(píng)分為0分，為低危組。所有4個(gè)病例的HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分均小于3分為出血風(fēng)險(xiǎn)低危。

按照指南要求病例一和病例二首選應(yīng)用抗凝治療，在被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中對(duì)病例一選用華法令98人次（42.79%）。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生更傾向于應(yīng)用華法令，其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)生更傾向于應(yīng)用阿司匹林，對(duì)于病例二，在被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中應(yīng)用華法令124例（54.15%），不同專(zhuān)業(yè)及工作年限不影響選擇結(jié)果。通過(guò)對(duì)此兩例的用藥選擇提示對(duì)于CHADS2-VASc評(píng)分≥2分的高危組人群，按照指南應(yīng)首選抗凝治療，選擇應(yīng)用抗凝治療的醫(yī)生僅為50%左右，不同專(zhuān)業(yè)及工作年限并不影響用藥選擇，且目前數(shù)據(jù)為調(diào)查問(wèn)卷所得，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，抗凝應(yīng)用比率可能更低。

病例三的CHADS2-Hsc評(píng)分為1分，為血栓栓塞事件的中危人群，按照指南用藥為華法林或阿司匹林75～325mg/d優(yōu)先考慮華法林。在被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中選擇應(yīng)用華法令112例（48.91%），不同專(zhuān)業(yè)對(duì)病例三用藥選擇無(wú)差異。工作11～19年組醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用阿司匹林組比例顯著高于其他兩個(gè)組。

病例四的CHADS2-Hsc評(píng)分為0分，為血栓栓塞事件的低危人群，阿司匹林75～325mg/d或不處理，優(yōu)先考慮不處理。在被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中選擇不用任何治療49例僅占被調(diào)查人員的21.39%。

此次調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，目前對(duì)于非瓣膜性房顫患者中用藥差異大，規(guī)范性差，暴露出我國(guó)在高危房顫患者中抗凝治療的不足，因病例一患者年齡偏大可能為醫(yī)師未選擇抗凝治療的原因。而對(duì)于病例四評(píng)分為0，大部分醫(yī)師選擇抗凝及抗板治療，說(shuō)明對(duì)于低危房顫患者中又存在治療過(guò)度的情況。

本調(diào)查量表為標(biāo)準(zhǔn)化病例，非臨床實(shí)際數(shù)據(jù)收集，對(duì)評(píng)價(jià)華法林抗凝治療達(dá)標(biāo)率存在一定局限性。但仍能表明CHA2DS2-VASc評(píng)分作為更優(yōu)的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，在臨床中運(yùn)用尚不規(guī)范。

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