妊娠晚期GBS篩查相關問題的探討

卜淑娜 孫彥華

【摘 要】 目的：探討孕婦妊娠晚期B 族鏈球菌（GBS） 定植對新生兒的影響及與GBS相關的各種檢查的意義。方法：選擇2017年3月至2017年11月本院產科篩查出GBS陽性并已住院終止妊娠的單胎病例共200例，其中單純陰道拭子陽性11例，單純直腸拭子陽性131例，兩種拭子同時陽性58例，對其胎盤病理、新生兒GBS篩查結果、新生兒感染情況、產前是否發生胎膜早破情況、抗生素使用情況、分娩方式等情況進行分析。結果：一、1.三組病例胎盤病理結果無明顯差異；2.三組病例新生兒感染情況：其中雙陽組感染率明顯高于單純直腸拭子陽性組（χ2=10.202，P=0.001），其他組別間對比無明顯差異；3.三組病例新生兒GBS篩查結果：其中雙陽組感染率明顯高于單純直腸拭子陽性組（χ2=5.461，P=0.019），其他組別間對比無明顯差異；二、陰道分娩病例中無胎膜早破組新生兒感染率明顯高于合并胎膜早破組（χ2=7.297，P=0.007）；三、陰道分娩組與剖宮產組新生兒感染率無明顯差異（χ2=2.984，P=0.084）；四、新生兒GBS篩查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異。（χ2=3.235，P=0.072）。五、病理檢查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異。（χ2=2.391，P=0.122）。六、病理檢查陽性組與陰性組新生兒GBS篩查陽性率無明顯差異。（χ2=1.497，P=0.221）。結論：對GBS篩查陽性的孕婦及時干預可以明顯改善妊娠結局；GBS篩查陽性的孕婦產后常規胎盤病理檢查及新生兒GBS篩查無明確意義。GBS篩查陽性的孕婦合并胎膜早破者只要及時給予抗生素預防能明顯降低新生兒感染發生率。

【關鍵詞】 妊娠晚期；B族鏈球菌；胎膜早破；妊娠結局；早發型新生兒感染

B 族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）是寄生于人類下消化道及泌尿生殖道的一種革蘭陽性鏈球菌，是一種條件致病菌，逆行至宮腔可導致嚴重孕、產婦感染以及胎兒、新生兒死亡[1]。美國和歐洲各國均制定了相應的預防策略和指南。國內對GBS感染一直相對認識不足，早期報道我國GBS感染引起的后果遠不如西方國家嚴重，病死率亦低于國外。近年來，陸續有研究表明GBS可導致孕產婦及新生兒嚴重感染，導致不良妊娠結局的發生，才引起國內學者的重視。雖然國內一些醫療機構相繼開展了孕晚期常規篩查，但仍存在一些問題[2]。本院自2017年3月開始對妊娠35～37周的產科門診孕婦采用熒光PCR法進行GBS篩查，自2017年3月至2017年11月本院產科篩查出GBS陽性并已住院終止妊娠的病例共200例，現對這這些病例進行分析，探討B 族鏈球菌（GBS） 定植對妊娠結局的影響及與GBS相關的各種檢查的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年3月至2017年11月本院產科篩查出GBS陽性并已住院終止妊娠的單胎妊娠病例共200例，按拭子陽性種類分組：其中單純陰道拭子陽性11例，單純直腸拭子陽性131例，兩種拭子同時陽性58例；按分娩方式分為陰道分娩組174例，剖宮產組26例；按術后或產后胎盤病理分為病理感染陽性組70例和病理感染陰性組130例；按新生兒GBS篩查結果分為新生兒GBS陽性組34例和新生兒GBS陰性組166例；按新生兒是否發生早發型感染分為感染組37例和無感染組163例。

此200例病例中陰道分娩174例，將174例陰道分娩病例按是否合并胎膜早破分為胎膜早破組42例和無胎膜早破組132例；按產前使用抗生素時間分為不足四小時組84例及足四小時組90例；按新生兒是否發生早發型感染分為感染組29例和無感染組145例。

此200例病例中發生早發型新生兒感染者37例，感染率為18.5%。其中包括新生兒敗血癥2例，新生兒肺炎13例，其他感染22例。此37例經過治療均痊愈出院。

1.2 方法

對其胎盤病理、新生兒GBS篩查結果、新生兒感染情況、產前是否發生胎膜早破情況、抗生素使用情況、分娩方式等情況進行分析。采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 按篩查拭子分組分為

單純陰道拭子陽性11例，單純直腸拭子陽性131例，兩種拭子同時陽性58例。

2.1.1 三組病例胎盤病理結果無明顯差異（見表1）；

2.1.2 三組病例新生兒感染情況：其中雙陽組感染率明顯高于單純直腸拭子陽性組（χ2=10.202，P=0.001），其他組別間對比無明顯差異（見表2）；

2.1.3 三組病例新生兒GBS篩查結果：其中雙陽組感染率明顯高于單純直腸拭子陽性組（χ2=5.461，P=0.019），其他組別間對比無明顯差異（見表3）；

2.2 陰道分娩病例中無胎膜早破組新生兒感染率明顯高于合并胎膜早破組（χ2=7.297，P=0.007）（見表4）；

2.3 陰道分娩組與剖宮產組新生兒感染率無明顯差異（χ2=2.984，P=0.084）（見表5）；

2.4 新生兒GBS篩查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異。（χ2=3.235，P=0.072）（見表6）；

2.5 病理檢查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異。（χ2=2.391，P=0.122）（見表7）；

2.6 病理檢查陽性組與陰性組新生兒GBS篩查陽性率無明顯差異。（χ2=1.497，P=0.221）（見表8）。

3 討論

3.1 GBS為條件致病菌， 在尿道與胃腸道中存在， 健康人群帶菌率為15%～35%， 育齡期女性泌尿生殖器內極易攜帶。女性正常陰道微生態系統由解剖結構、微生態菌群及機體內分泌調節共同組成， 孕婦妊娠后會提升機體雌激素分泌量與糖原合成量， 再加之存在免疫抑制作用， 破壞原有正常生態系統后致使菌群失調。有研究表明， 孕婦感染GBS會導致圍生期新生兒感染， 嚴重GBS感染會導致新生兒發生腦膜炎、敗血癥， 增加新生兒感染及死亡風險[3]。我國孕晚期孕婦GBS定植率為3.5%～32.4%[4]，本院35～37周的產科門診孕婦GBS篩查陽性率為14%。本院采取的是兩個拭子分別采集陰道及直腸分泌物采用PCR熒光法檢測。其中單純陰道拭子陽性11例，單純直腸拭子陽性131例，兩種拭子同時陽性58例；此三組病例雙陽性組在新生兒感染率及新生兒GBS篩查陽性率方面明顯高于單純直腸拭子陽性組，而其余各組間的新生兒GBS篩查陽性率、新生兒感染率及病理感染陽性率無明顯差異。因此對于經濟不發達地區采用單個拭子先采集陰道分泌物再采集直腸分泌物送檢是可行的。

3.2 本研究中陰道分娩病例中，無胎膜早破組新生兒感染率明顯高于合并胎膜早破組（χ2=7.297，P=0.007）。GBS孕婦發生胎膜早破會增加新生兒感染的機率，但此項調查中無胎膜早破組新生兒感染率卻明顯高于胎膜早破組，分析其原因可能是因為無胎膜早破組抗生素使用時間不足四小時的所占比率明顯高于胎膜早破組（見表9）。對于GBS陽性孕婦，在臨產后應給予抗生素預防，可以減少陰道及直腸內GBS帶菌量。用藥至少需4h才能達有效藥物濃度，以預防GBS垂直傳染和新生兒GBS早發型感染。開始使用抗生素至分娩時間間隔<1h，則GBS垂直感染率>40%；間隔時間>4h時，垂直感染率為1%[5]。藥物的選擇：美國CDC和歐洲地區均推薦首選青霉素。青霉素G首次劑量500萬U靜脈滴入，然后250～300萬U/4h，直至分娩。氨芐西林是二線藥物，負荷量2g靜脈滴入，然后lg/4h，直至分娩。對青霉素過敏婦女，如無血管神經性水腫、呼吸窘迫、蕁麻疹等嚴重過敏表現，可應用頭孢唑林進行預防，負荷量2g靜脈滴入，然后1g/8h，直至分娩。歐洲地區提出，孕婦產時的GBS定植狀態與孕35～37周時可能不同，且實時PCR快速檢測法的敏感性可等于甚至超過孕35～37周的細菌培養篩查，且可以快速出結果，故可在臨產時進行，以便較準確地反映孕婦臨產時GBS的帶菌情況，避免抗生素過度應用或漏用關鍵詞[6]。實時PCR檢測價格較昂貴，對于沒有條件的機構，仍然推薦采用孕35～37周培養法進行GBS篩查。

3.3 關于GBS定植孕婦分娩過程中是否需要常規做胎盤的病理檢查及新生兒的GBS篩查問題，從此項病例分析得出的結論為：常規的胎盤的病理檢查及新生兒的GBS篩查對早發型新生兒感染的診斷和治療無特殊意義。原因：1）新生兒GBS篩查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異；2）病理檢查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異；3）病理結果及新生兒GBS篩查結果要一周才能拿到結果，對早發型新生兒感染無意義。

結論：對GBS篩查陽性的孕婦及時干預可以明顯改善妊娠結局；GBS篩查陽性的孕婦產后常規胎盤病理檢查及新生兒GBS篩查無明確意義。GBS篩查陽性的孕婦合并胎膜早破者只要及時給予抗生素預防能明顯降低新生兒感染發生率。目前，國內雖已有條件對孕婦GBS進行篩查，但尚未常規開展。基于國外在對孕35～37周的孕婦普遍開展GBS篩查及采取預防和治療措施后，新生兒GBS早發型感染發生率顯著下降。因此，建議我國也應該對孕35～37周的孕婦普遍開展GBS篩查及治療[2]。

參考文獻

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[3] 熊麗麗，田曉予，郭鳳仙，等.妊娠晚期孕婦B族溶血性鏈球菌感染對妊娠結局影響的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（23）：5482-5484.

[4] 時春艷，曲首輝，楊磊，等.妊娠晚期孕婦B族鏈球菌帶菌狀況的檢測及帶菌對妊娠結局的影響[J].中華婦產科雜志，2010，45（01）：12-16.

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