基于新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的成本核算研究

羅青

醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代等內(nèi)容除了要滿(mǎn)足人民群眾的醫(yī)療要求外，還要考慮到成本因素，只有成本低于醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益。而我國(guó)財(cái)政部所發(fā)布的新醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度改革重點(diǎn)就是強(qiáng)化預(yù)算管理和成本管理，并為滿(mǎn)足成本核算的需要，在成本歸集和分配及其核算，提供了可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和流程，為醫(yī)院開(kāi)展成本核算提出強(qiáng)制性要求，這對(duì)于解決目前醫(yī)院普遍存在著高消耗、高支出、高成本經(jīng)營(yíng)問(wèn)題有著重要意義。但在新制度的具體實(shí)踐過(guò)程中，各醫(yī)院還存在不同程度的問(wèn)題，由此還需對(duì)新醫(yī)院制度下成本核算過(guò)程進(jìn)行深入研究。

一、新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度成本核算現(xiàn)狀

成本不僅是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方向決策的依據(jù)，還是綜合反映醫(yī)院工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，同時(shí)還是開(kāi)展醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的先決條件。由此其重要性越來(lái)越突出：一方面在醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的情況下，降低成本能夠?yàn)樯鐣?huì)提供更好的衛(wèi)生服務(wù)；另一方面科學(xué)的成本核算是制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，也是上報(bào)財(cái)務(wù)情況說(shuō)明的附表。目前醫(yī)院成本核算已成為財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，在核算過(guò)程中要堅(jiān)持合法性、可靠性、相關(guān)性、權(quán)責(zé)發(fā)生制、一致性等重要原則，才能加強(qiáng)成本管理、規(guī)范成本分析和控制，完善成本考核和評(píng)估。

但由于過(guò)去部分醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)較為薄弱，也沒(méi)有嚴(yán)格按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度管理的要求科學(xué)進(jìn)行核算，只是追求簡(jiǎn)單化，造成了成本核算質(zhì)量較差。具體來(lái)說(shuō)主要有以下幾個(gè)方面的表現(xiàn)：

（一）醫(yī)院成本核算覆蓋率較低

由于各個(gè)醫(yī)院的情況不一樣，因此成本核算水平也相差較大。對(duì)于起步較晚的醫(yī)院，在新會(huì)計(jì)制度頒布后，盡管作出了較大的努力全面開(kāi)展成本核算工作，但還是存在一些問(wèn)題，如對(duì)醫(yī)院成本管理處于茫然狀態(tài)，不知該從哪里下手；認(rèn)為成本核算過(guò)于復(fù)雜，對(duì)醫(yī)院成本管理停留在觀望地步；對(duì)核算管理軟件開(kāi)發(fā)公司的選擇猶豫不決，或不舍得投資，導(dǎo)致成本核算工作停滯不前等。這些問(wèn)題都制約了醫(yī)院成本合算的進(jìn)程和質(zhì)量。

（二）成本核算細(xì)則不明確

醫(yī)改背景下頒布的新財(cái)務(wù)制度，對(duì)醫(yī)院的全面預(yù)算管理、收入支出管理、成本核算、凈資產(chǎn)管理等方面給出了相關(guān)規(guī)定和約束，但深入分析發(fā)現(xiàn)，此次制度的改革，在很多方面只是給出了大概方向，對(duì)其中的具體細(xì)則并沒(méi)有進(jìn)行規(guī)定。以成本核算為例，各醫(yī)院核算的科學(xué)性和粗細(xì)化不一致，導(dǎo)致了各醫(yī)院的核算基礎(chǔ)不同，核算信息無(wú)法相比。如科室成本核算中，并沒(méi)有對(duì)間接費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，事實(shí)上水、電等費(fèi)用可根據(jù)床位、人數(shù)進(jìn)行分配。

（三）醫(yī)院信息一體化和標(biāo)準(zhǔn)化程度不高

相比較以往的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，此次改革進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了要把成本核算細(xì)致化，由此使得成本核算和歸集更為復(fù)雜，方法也更加繁多。通過(guò)調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)，這一改革主要主要帶來(lái)了以下問(wèn)題：

1.成本項(xiàng)目的增多，增大了成本核算的復(fù)雜程度，會(huì)計(jì)信息化建設(shè)迫在眉睫，但實(shí)際上大多醫(yī)院還沒(méi)有統(tǒng)一、高效的財(cái)務(wù)信息軟件；

2.不同醫(yī)院對(duì)成本核算軟件的功能要求不同，并且目前醫(yī)院還沒(méi)有對(duì)科室名稱(chēng)、管理編碼進(jìn)行統(tǒng)一，由此限制了醫(yī)院間的信息溝通和交流，甚至部門(mén)間也會(huì)出現(xiàn)信息孤島，無(wú)法真實(shí)的反映出對(duì)醫(yī)院成本核算的控制結(jié)果。

二、新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下成本核算改進(jìn)對(duì)策

（一）加強(qiáng)新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

一方面成本核算是涉及醫(yī)院管理全方位和全過(guò)程的工作，是財(cái)務(wù)管理過(guò)程中最為復(fù)雜的一項(xiàng)工程，若是沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，偶爾進(jìn)行成本管理和危機(jī)成本控制只能為各種財(cái)物問(wèn)題臨時(shí)拼湊出解決辦法，這種方法經(jīng)實(shí)踐證明是完全無(wú)效的。因此，醫(yī)院成本核算引起領(lǐng)導(dǎo)者的關(guān)注是十分必要的。

另一方面提高成本核算的自覺(jué)性。實(shí)踐證明，成本核算對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理不僅具有較大的促進(jìn)作用，還是糾正醫(yī)院粗放式管理的較好途徑。成本作為一個(gè)價(jià)值范疇，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中是客觀存在的，加強(qiáng)成本管理，努力降低成本，無(wú)論對(duì)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，還是對(duì)提高社會(huì)效益，都是極為重要的，由此相關(guān)管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，提高成本核算的主動(dòng)性和自覺(jué)性。

（二）設(shè)立醫(yī)院統(tǒng)一的核算單元、編碼規(guī)則以及科室屬性

醫(yī)院作為非營(yíng)利性組織，其機(jī)構(gòu)較為特殊，由此導(dǎo)致在核算過(guò)程中，核算單元或新設(shè)單元時(shí)容易出現(xiàn)歸屬不清的問(wèn)題。在成本核算中，概括來(lái)說(shuō)關(guān)鍵環(huán)節(jié)有兩個(gè)：一是最小核算單元的確定，這是整個(gè)成本核算框架構(gòu)建的基礎(chǔ)，主要是指醫(yī)院應(yīng)細(xì)化核算單元，統(tǒng)一科室屬性和編碼規(guī)則，以推動(dòng)醫(yī)院間的數(shù)據(jù)共享及數(shù)據(jù)橫向的對(duì)比性；二是成本核算的定位，是一個(gè)醫(yī)院成本核算所要達(dá)到的水平。目前有一些醫(yī)院因?yàn)闆](méi)有成熟的成本核算的基礎(chǔ)工作或成本核算軟件，又為了應(yīng)付主管部門(mén)催要的成本報(bào)表，采取“快餐式”的辦法，無(wú)論是公用費(fèi)用的分?jǐn)傔€是間接科室成本的結(jié)轉(zhuǎn)一律采取按人員數(shù)分配的辦法，失去了成本核算所要達(dá)到的目的，不能反映成本的真實(shí)情況。由此醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)結(jié)合經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)，把某部門(mén)、科室的業(yè)務(wù)活動(dòng)分解為某項(xiàng)業(yè)務(wù)流程中的若干個(gè)作業(yè)，才能有利于提高項(xiàng)目成本、病種成本歸集與分配的準(zhǔn)確性，有利于對(duì)科室、部門(mén)內(nèi)各項(xiàng)作業(yè)成本進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)與分析，也有利于在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院價(jià)值鏈的管理。

（三）加強(qiáng)會(huì)計(jì)信息化建設(shè)

醫(yī)院成本核算工作越深入細(xì)化，需要收集、處理的數(shù)字群也越龐大，建立比較完善的信息系統(tǒng)將加快成本數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、評(píng)估、分析和反饋的速度，并確保成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和全面性。這套信息系統(tǒng)不只是財(cái)務(wù)管理部門(mén)的專(zhuān)享，而應(yīng)是院內(nèi)其他職能科室都可根據(jù)實(shí)際需要，加以充分利用的平臺(tái)，以促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息交流無(wú)障礙。并且在完善信息化建設(shè)的同時(shí)，還要做好相應(yīng)的內(nèi)控工作，如：合理進(jìn)行崗位設(shè)置和分工，并設(shè)立相互稽核、相互監(jiān)督和相互制約的機(jī)制，保障會(huì)計(jì)信息真實(shí)、可靠；加強(qiáng)電算化程序操作控制及系統(tǒng)安全控制等。最終以形成財(cái)務(wù)管理為核心的醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理體系，即醫(yī)院ERP管理模式為目標(biāo)，才能滿(mǎn)足新時(shí)期市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理的新要求。

（四）明確成本對(duì)象

這就要求一方面醫(yī)院應(yīng)根據(jù)財(cái)務(wù)報(bào)告目的，核算醫(yī)院總成本，以便于主管部門(mén)及醫(yī)院管理者從總體上把握醫(yī)院成本水平及醫(yī)院總成本構(gòu)成，通過(guò)成本與收入的配比后的結(jié)余水平高低，評(píng)估財(cái)政、物價(jià)政策的合理性，并為醫(yī)改政策提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

另一方面要細(xì)化部門(mén)、科室成本。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，科室成本核算在醫(yī)院成本核算中有著十分重要的地位，起著承上啟下的作用。它不僅是直接使用和消耗成本的基本單元，還是進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及病種成本核算的基礎(chǔ)，并且對(duì)于健全成本管理責(zé)任制也有著重要意義。由此在以科室、部門(mén)作為成本對(duì)象計(jì)算成本時(shí)，核算對(duì)象要盡可能地細(xì)分，凡是可以劃清管理范圍、明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任、單獨(dú)進(jìn)行業(yè)績(jī)考核的科室均應(yīng)確定為核算對(duì)象以提高績(jī)效考核的效果，同時(shí)通過(guò)縮小范圍，也可以簡(jiǎn)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及病種成本的計(jì)算。

三、結(jié)語(yǔ)

新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度是以醫(yī)院的公益性和社會(huì)效益為第一原則，嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算管理和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制，強(qiáng)化醫(yī)院資產(chǎn)管理和資金使用效率，對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平等具有重要。由此醫(yī)院應(yīng)對(duì)成本核算工作予以高度重視，采取有效措施，科學(xué)規(guī)范地開(kāi)展成本核算工作，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)入精細(xì)化管理軌道。只有真實(shí)準(zhǔn)確地計(jì)算醫(yī)療服務(wù)的成本，才能客觀公正地評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值并且有效遏制不正常的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，保證醫(yī)院的正常經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)并向良性循環(huán)發(fā)展，并為提高人民群眾健康水平做出新的貢獻(xiàn)。（作者單位為廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）