CT聯合MRI在PCNSL診斷中的臨床應用

李翔，張樹桐，王翔

（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院 影像科，湖北 武漢 430014）

原發性中樞神經系統淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一種罕見的惡性中樞神經系統非霍奇金淋巴瘤，其發病率低、約占顱腦腫瘤的2%，近年來其發病率呈上升趨勢[1]。臨床主要表現為以局部神經系統受損及顱內壓增高為主，一般不伴發全身其他部位淋巴瘤，但該病起病急、進展快且預后較差，早發現早診斷早治療能改善患者的預后[2-3]。CT掃描速度快、操作簡單，能夠有效的用于篩查病灶。MRI具有多參數成像的特點，其組織分辨率高，能夠在一定程度上反應病灶的病理生理變化情況[4-5]。鑒于此，本研究旨在研究多層螺旋CT和MRI在診斷PCNSL中各自的作用和臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2017年3月于華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院病理科證實的73例PCNSL患者的CT與MRI數據。其中，男性39例、女性34例；年齡33～61歲，平均年齡45.8歲。臨床上患者以肢體功能障礙及頭痛頭暈等中樞神經系統癥狀就診，遂建議頭顱CT平掃篩查，所有患者無免疫缺陷病史。

1.2 掃描設備及參數

1.2.1 CT掃描參數本研究CT掃描設備為64層螺旋CT（美國GE公司），探測器準直40mm×0.625mm，層厚選擇5mm，層間距為5mm，矩陣選擇512×512，采用120 kV電壓，250 mA電流條件下掃描。

1.2.2 MRI掃描參數本研究采用3.0T磁共振掃描儀（荷蘭Philips公司），線圈采用頭顱線圈，視野為32cm×32cm、層厚5mm、層間距8mm，回波時間（echo time，TE）100～130 ms、重復時間（repetition time，TR）3 000～4 000 ms；磁共振擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列中b值（0和1 000 s/mm2），層厚5mm、層間距8mm，TE Minimun、TR 5 000～6 000 ms。所有患者進行T1WI增強掃描，對比劑釓噴酸葡胺，劑量0.1 ml/kg，流速2 ml/s，注射25 ml生理鹽水。觀察病灶的強化方式和強化程度，并測量病灶及周圍3mm內水腫帶的表現彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值和對側正常腦實質的ADC值。

1.2.3 氫質子磁共振波譜（1H magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）檢查在T1WI的三維坐標中掃描病灶感興趣區（region of interest，ROI），將圖像傳至后處理工作站進行處理，獲取ROI的波譜圖像，主要觀測的代謝產物是N-乙酰天門冬氨酸（n-acetyl aspartate，NAA）、膽堿（Choline，Cho）、脂質（Lipids，Lip）及Cho/NAA值。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料以率表示，用χ2檢驗，相關分析用Spearman法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCNSL患者的一般情況和CT、MRI表現

本研究共發現58例患者單發、15例患者多發，共檢出97個病灶，病灶直徑0.8～5.9cm，所有病灶均未發現鈣化或出血。CT平掃呈等或稍高密度，MRI平掃呈等或稍長T1、T2信號，彌散呈高信號，67個病灶周圍可見少許水腫，增強掃描呈均勻性或環形強化，部分增強病灶可見尖角征、臍凹征和蝴蝶征。

2.2 PCNSL患者的ADC值和1H-MRS結果比較

強化實性區與對側正常區是所有患者自身進行相互對照。患者強化實性區與對側正常區ADC、NAA、Cho、Lip及Cho/NAA值比較，采用t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），強化實性區ADC、NAA值低于對側正常區，強化實性區Cho、Lip及Cho/NAA高于對側正常區。見附表。

2.3 PCNSL病灶實性部分的1H-MRS代謝產物峰值與ADC值的相關性

通過分析1H-MRS代謝產物峰值結果與ADC值的相關性，采用Spearman相關性分析，ADC值與Cho峰值無相關（P＞0.05）。ADC值與Lip峰值和Cho/NAA比值呈負相關（r=-0.729和-0.869，P=0.013和0.007），ADC值與NAA比值呈正相關（r=0.672，P=0.025）。

附表 PCNSL患者的ADC和1H-MRS結果比較 （n =73，±s）

附表 PCNSL患者的ADC和1H-MRS結果比較 （n =73，±s）

分組 ADC/（×10-3mm2/s） NAA/ppm Cho/ppm Lip/ppm Cho/NAA強化實性區 0.79±0.06 0.31±0.07 0.78±0.11 0.92±0.13 2.12±0.21對側正常區 0.95±0.09 1.23±0.29 0.22±0.08 0.12±0.05 0.79±0.11 t值 4.295 11.295 6.173 15.23 13.472 P值 0.038 0.000 0.012 0.000 0.000

3 討論

PCNSL可發生與腦實質的任何部位，且可見于任何年齡組，無性別差異，目前該病起源尚不清楚，部分學者認為來源于腦組織血管周圍未分化的繼發性淋巴組織，因此，PCNSL瘤細胞表現為以血管為中心的袖套樣生長方式[6-7]。當臨床考慮為PCNSL是最好的治療方案是進行放化療，CT是臨床篩查疾病的常規檢查方法之一，MRI的多參數成像特點在診斷PCNSL具有明顯的優勢[8]。

本研究發現PCNSL病灶的CT平掃呈等或稍高密度，MRI平掃呈等或稍長T1、T2信號，彌散呈高信號，部分病灶周圍可見少許水腫。據報道，PCNSL病灶區組織中淋巴細胞緊密排列，細胞間質水分少且核漿比較高，導致PCNSL病灶能夠吸收許多X射線，在CT表現為高密度結節的顱內占位性病變[9]。PCNSL病灶在MRI的表現與腦膜瘤信號相似，又被稱為腦膜瘤樣信號改變，尤其是當存在瘤周水腫時，在瘤周水腫的襯托下形成鮮明的信號差異對比，具有該信號特點主要是因為淋巴瘤內含有豐富的網狀纖維結構[10]。

本研究PCNSL病灶增強掃描表現為均勻性或環形強化，部分增強病灶可見尖角征、臍凹征及蝴蝶征。PCNSL是一種乏血供病變，但本研究增強掃描表現為均勻性或環形強化，主要是因為PCNSL腫瘤細胞表現為浸潤性方式生長，導致病灶周圍血管壁受侵蝕，破壞顱內血腦屏障，血管滲透性增加。因此，造影劑通過血管壁滲透漏經腫瘤細胞外間隙，且細胞間擴散速度緩慢，增強后病灶的邊界更清晰[11]。當病灶增強掃描表現為環形強化時，這意味著腫瘤病灶內存在壞死，如果平掃時壞死部分沒有表現為均勻的水信號，這表明病灶的壞死程度還未達到液化，且血腦屏障尚未發生完全破壞[12]。

本研究通過比較PCNSL強化實性區與對側正常區的ADC、NAA、Cho、Lip及Cho/NAA值發現，淋巴瘤實性部分與對側正常部分比較有差異，強化實性區ADC和NAA低于對側正常區，強化實性區Cho、Lip和Cho/NAA高于對側正常區。核磁DWI序列主要是客觀反映感興趣區內的水分子微觀的擴散運動，PCNSL內瘤細胞排列緊密且細胞間質較少，細胞核漿比較高，因此，病灶內的水分子擴散運動受限，表現為DWI呈高信號，ADC呈低信號且ADC值較低[13]。Cho峰反應細胞膜的代謝情況，當Cho峰增加，意味著病灶區細胞膜快速轉運，腫瘤細胞生長活躍。NAA峰降低意味著病灶區神經元減少，出現軸突損傷。高聳的Lip峰是PCNSL的特征性表現之一，高聳的Lip峰出現與淋巴細胞的存在和游離脂質被腫瘤細胞吞噬有關，在診斷PCNSL具有較高的特異性[14-15]。

通過分析1H-MRS代謝產物峰值結果與ADC值的相關性，采用Spearman相關性分析，ADC值與Cho峰值無相關性，ADC值與Lip峰值和Cho/NAA比值呈負相關。ADC值與NAA比值呈正相關，病灶區腫瘤細胞的密集程度與ADC值具有密切的關系，隨著腫瘤細胞的不斷增殖，腫瘤細胞水分子運動進一步受限，ADC值更低。并非只有PCNSL才會導致腫瘤細胞膜轉換加速，如果僅僅根據Cho峰的變化而忽略ADC值情況，容易造成假陽性[16]。因此，根據1H-MRS結果診斷PCNSL時也需要與ADC值情況相結合。

PCNSL需要與多種疾病相鑒別：①腦膜瘤，淺表的PCNSL需要與腦膜瘤相鑒別，由于兩者的MRI表現信號相似，且腦膜瘤鈣化時CT平掃也可表現為高密度結節。進行1H-MRS掃描發現NAA峰消失且出現特征性的丙氨酸峰，可以此鑒別；②高級別膠質瘤，常規的MRI平掃和增強與環形強化的PCNSL容易混淆，除CT平掃能夠鑒別部分外，ADC值是鑒別兩種疾病的重要依據，PCNSL的ADC值＜1，且1H-MRS技術的特征性Lip峰也是重要的鑒別點；③腦轉移瘤，轉移瘤多囊變壞死，增強表現為環形樣和結節樣強化，周圍水腫明顯。1H-MRS成像中，轉移瘤的囊變壞死區可出現Lip峰，而PCNSL是實質部分出現Lip峰。除此之外，轉移瘤的瘤周水腫無病理性波譜出現、而PCNSL病灶近側水腫由于病灶的侵蝕可出現病理性波譜[17-19]。

綜上所述，PCNSL的CT平掃、MRI平掃和增強及核磁1H-MRS成像具有一定的特征性，CT平掃能夠有效地發現病灶，通過MRI信號能夠初步診斷PCNSL，在需要與其他疾病相鑒別時，通過1H-MRS成像能夠提供足夠的代謝產物信息，對PCNSL的診斷和鑒別診斷具有重要的臨床應用價值。

參 考 文 獻：

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