2型糖尿病并急性冠脈綜合征的影響因素研究

梁惠清，張鵬祥，張占帥，秦少強，李方江

2型糖尿病是一種終身性疾病，易并發心臟、血管、腎臟、神經等病變。急性冠脈綜合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩定型心絞痛，是2型糖尿病的常見并發癥。2型糖尿病并ACS的發生機制較復雜，主要病理改變為慢性、亞臨床性炎性反應及慢性炎癥導致的缺血再灌注損傷［1-2］。目前，有關2型糖尿病并ACS患者臨床治療的研究報道較多，但有關ACS影響因素的研究報道較少。本研究旨在分析2型糖尿病并ACS的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2017年10月河北北方學院附屬第一醫院心內科收治的2型糖尿病患者147例，均符合1999年世界衛生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L且伴糖尿病癥狀（包括多飲、多食、多尿、體質量下降、皮膚瘙癢、視力模糊等）。排除標準：（1）1型糖尿病患者；（2）合并內分泌系統疾病、自身免疫系統疾病、肝腎功能異常、腫瘤、感染者；（3）有缺血性和/或出血性疾病病史、近6個月內發生酮癥酸中毒或高滲性昏迷、近期有創傷者；（4）合并其他心血管疾病者。根據ACS發生情況將所有患者分為ACS組79例與非ACS組68例。本研究經河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 收集所有患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、頸動脈粥樣硬化發生情況。連續或累積吸煙≥6個月定義為吸煙。使用美國惠普彩色多普勒超聲儀檢查所有患者雙側頸動脈，患者取平臥頭仰位，對頸總動脈全段及頸內、頸外動脈起始段進行縱向及橫切面掃查；超聲檢查示內膜光滑，內-中膜厚度（IMT）＜1.0 mm為內膜正常；內膜毛躁，IMT≥1.0 mm為內膜增厚；內膜局部隆起，IMT＞1.5 mm為內膜斑塊形成。頸動脈內膜增厚或斑塊形成定義為頸動脈粥樣硬化。

1.2.2 實驗室檢查指標 采集所有患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，于室溫下靜置20 min，3 000 r/min離心10 min，分離血清，使用日立7600-110全自動生化分析儀，采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖；采用毛細管電泳法檢測糖化血紅蛋白；采用膽固醇氧化酶法檢測血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平；采用直接測定法檢測血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平；采用快速定量檢測法檢測血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒均購自日本和光純藥工業株式會社，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清血管細胞黏附分子1（VCAM-1）、分泌型卷曲相關蛋白5（SFRP5）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平，試劑盒購自武漢基因美科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 ACS診斷標準 參照第8版《內科學》中的ACS診斷標準：（1）持續劇烈胸痛≥30 min，服用硝酸甘油后未緩解，ST段抬高型心肌梗死患者具備相應心電圖改變（持續ST 段抬高≥0.1 mV，新出現Q波或左束支傳導阻滯），肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高；（2）不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者休息時發生持續＞10 min缺血性不適伴ST段壓低≥1 mV，肌鈣蛋白或CK-MB水平升高；（3）入院后采用Judkin's法行冠狀動脈造影檢查，提示1支以上主要冠狀動脈狹窄率＞50%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；2型糖尿病并ACS的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和實驗室檢查指標 兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史及血清TC、LDL-C、HDL-C、TG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ACS組患者頸動脈粥樣硬化發生率、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、HMGB1水平高于非ACS組，血清SFRP5水平低于非ACS組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統計學差異的指標作為自變量，將ACS作為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，頸動脈粥樣硬化、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、HMGB1水平是2型糖尿病并ACS的危險因素（P＜0.05）；血清SFRP5水平是2型糖尿病患者ACS的保護因素（P＜0.05，見表3）。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 2型糖尿病并ACS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of ACS patients with type 2 diabetes mellitus

3 討論

2型糖尿病是心腦血管疾病的危險因素，患者長期血糖控制欠佳會導致脂代謝紊亂，造成脂質沉積，使機體處于微炎癥狀態，引發血栓形成。研究表明，2型糖尿病患者ACS發生率是正常人群的2～3倍［3-4］。2型糖尿病并ACS患者病情危重、進展迅速、預后較差，故準確評估患者病情并制定合理、有效的治療方案具有重要的臨床意義。冠狀動脈造影是目前評估冠心病患者病情的主要手段，但其為有創操作，且不適合長期監測和定期評估患者病情，因此尋求操作簡單、方便、重復性好、可長期監測的評估指標是臨床研究熱點之一。

表1 兩組患者一般資料和實驗室檢查指標比較Table 1 Comparison of general information and laboratory examination results between the two groups

頸動脈粥樣硬化是一種慢性炎性反應，會導致血管內皮細胞功能損傷，進而增加血栓形成風險。研究表明，血糖每升高1 mmol/L則心血管事件發生風險增加5%［3］，分析其原因可能為血糖升高會增加蛋白質氧化，促進動脈粥樣硬化斑塊形成、破裂，進而引發ACS。糖化血紅蛋白可評估近1～3個月的血糖，間接反映血糖控制情況［3-4］。hs-CRP是常見的炎性因子，其可促進動脈粥樣硬化斑塊內巨噬細胞對內源性低密度脂蛋白的攝取，誘導泡沫細胞產生，進而造成動脈粥樣硬化［5］。VCAM-1位于細胞膜上，主要在被激活的內皮細胞及白細胞內表達，可參與細胞分化、炎性反應、動脈粥樣硬化斑塊形成。研究表明，VCAM-1基因表達與冠狀動脈鈣化有關［6-7］。SFRP5是2010年發現的一種新型抗炎脂肪因子［8］。Wnt信號通路激活是炎性因子及炎性反應的始動因素，SFRP5可通過抑制Wnt信號通路而抑制炎性反應的發生，從而發揮心肌細胞保護作用。研究表明，血清SFRP5水平是冠心病的影響因素［4，9］。HMGB1是一種促炎因子，在血管內皮細胞、平滑肌細胞及動脈粥樣硬化斑塊中大量存在，可通過與終末糖基化產物受體結合而促進動脈粥樣硬化斑塊沉積［3］。研究表明，HMGB1可觸發冠心病患者炎性反應，且其是無菌性炎性反應的治療靶點［10-11］。

本研究結果顯示，ACS組患者頸動脈粥樣硬化發生率、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、HMGB1水平高于非ACS組，血清SFRP5水平低于非ACS組，提示頸動脈粥樣硬化、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、SFRP5、HMGB1水平可能是2型糖尿病并ACS的影響因素；多因素Logistic回歸分析結果顯示，頸動脈粥樣硬化、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、HMGB1水平是2型糖尿病并ACS的危險因素，而血清SFRP5水平是2型糖尿病并ACS的保護因素，與既往研究結果一致［12-13］。

綜上所述，頸動脈粥樣硬化、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、HMGB1水平是2型糖尿病并ACS的危險因素，血清SFRP5水平則是保護因素。但本研究為單中心研究，樣本量較小，所得結果、結論仍需多中心、大樣本量研究進一步證實。

作者貢獻：李方江進行文章的構思與設計，實施與可行性分析；張鵬翔進行數據收集、整理、分析；梁惠清進行結果分析與解釋，負責撰寫論文，進行論文和英文的修訂；張占帥負責文章的質量控制及審校；秦少強對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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