強化胰島素治療對燒傷伴應激性高血糖患者的影響

羅 東，陳能彬，肖 勇

應激性高血糖是燒傷后機體高代謝表現之一，可導致交感神經、下丘腦-垂體-腎上腺系統激活并釋放大量兒茶酚胺、糖皮質激素及炎性因子等，造成機體能量消耗、糖酵解、蛋白質及脂肪分解增加，產生負氮平衡，不利于創面愈合，嚴重影響患者預后［1-2］。積極控制血糖有助于改善燒傷伴應激性高血糖患者預后，但常規胰島素治療對此類患者血糖控制效果不佳，而盲目增加胰島素劑量易引發低糖血癥［3］。近年研究表明，強化胰島素治療有助于提高危重癥患者血糖控制效果，降低并發癥發生風險及死亡風險［4］，但其在燒傷伴應激性高血糖患者中的應用效果尚不清楚。本研究旨在探討強化胰島素治療對燒傷伴應激性高血糖患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012—2015年武警四川省總隊醫院收治的燒傷伴應激性高血糖患者62例，均于燒傷后24 h內入院，并符合第2版《燒傷治療學》［5］中的燒傷伴應激性高血糖診斷標準，即燒傷后出現呼吸急促、嗜睡或反應遲鈍、雙眼凝視、四肢濕冷、脈搏快而弱、尿量減少等且空腹血糖＞6.5 mmol/L。排除標準：（1）伴有嚴重復合傷或有糖尿病病史者；（2）伴有神經系統疾病或精神疾病者；（3）伴有嚴重肝腎功能障礙、心肺功能不全、自身免疫系統疾病者；（4）近期服用過可能影響血糖的藥物者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組31例。兩組患者性別、年齡、體質量、燒傷原因、燒傷面積比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經武警四川省總隊醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規治療及營養支持，其中常規治療包括積極抗感染、抗休克、維持水電解質和酸堿平衡等，營養支持指根據患者體質量和燒傷面積計算每天熱量需求量（熱量需求量=104.6 kJ×體質量+167 kJ×燒傷面積），在嚴格無菌條件下配置全靜脈營養液（包含氨基酸、電解質、礦物質、維生素等，蛋白質:脂肪:碳水化合物比例為15:35:50〕并經中心靜脈置管輸注，250 ml/次，2次/d。在常規治療及營養支持基礎上，對照組患者給予常規胰島素治療，即胰島素（丹麥諾和諾德公司生產，生產批號：avg0035）皮下注射，0.5～ 1.0 U/次，1次 /d，并根據末梢血糖監測結果調整胰島素使用頻次和用量；觀察組患者給予強化胰島素治療，即采用美敦力722胰島素泵根據患者攝入營養和末梢血糖監測結果自動調整胰島素輸注量，空腹血糖＜7.0 mmol/L時停用，空腹血糖＞10.0 mmol/L則增加胰島素用量0.5～1.0 U/d。兩組患者均連續治療10 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，臨床療效判定標準［6］：以治療后燒傷創面結痂，痂體自然脫落，無感染、瘢痕組織為顯效；以治療后燒傷創面結痂，痂體未完全脫落，無感染為有效；以治療后燒傷創面未修復、滲出物較多或出現膿性分泌物等為無效。

1.3.2 血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）水平 分別于治療前后采集兩組患者空腹外周靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），取上清液并置于-80 ℃環境下保存待測；采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清TNF-α、IL-6水平，儀器為美國BIO-TEK公司生產的全自動酶標儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所；采用日本日立株式會社生產的7600型全自動生化分析儀檢測血清ALB、GLB水平。

1.3.3 治療后認知障礙發生情況及血糖控制達標情況 采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評價兩組患者治療后認知功能，包括定向力、即刻記憶力、計算力、注意力、延遲記憶和語言等方面，總分0～30分，以MMSE評分＜27分為認知障礙。治療期間兩組患者均采用美國雅培公司生產的Optium安妥血糖儀及其配套試紙檢測空腹血糖，以治療后空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L并維持24 h以上為血糖控制達標，以空腹血糖＜3.9 mmol/L為低糖血癥。

1.3.4 記錄兩組患者治療期間院內感染、低糖血癥發生情況及院內死亡情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義（u=-1.483，P=0.138，見表 2）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者臨床療效比較（例）Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平 治療前兩組患者血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平低于對照組，血清ALB、GLB水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 3）。

2.3 治療后認知障礙發生情況、血糖控制達標情況 治療后觀察組患者認知障礙發生率低于對照組，血糖控制達標率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平比較（）Table 3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-6，ALB and GLB between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平比較（）Table 3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-6，ALB and GLB between the two groups before and after treatment

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6，ALB=清蛋白，GLB=球蛋白

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表4 兩組患者治療后認知障礙發生情況、血糖控制達標情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of incidence of cognitive disorder and blood glucose control status between the two groups after treatment

2.4 院內感染、低糖血癥發生情況及院內死亡情況 治療期間觀察組患者院內感染、低糖血癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者院內病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

表5 兩組患者治療期間院內感染率、低糖血癥發生率、院內病死率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of hospital-acquired infection，hypoglycemia and death between the two groups during treatment

3 討論

燒傷是臨床常見創傷性疾病之一，而應激性高血糖是燒傷常見并發癥之一，主要表現為血糖升高、尿糖陽性、無酮尿等［7-8］。研究表明，應激性高血糖可引起血漿高滲、血液黏稠度增高及肌肉組織分解、脫水，加重損傷組織缺氧等，且機體在高血糖狀態下中性粒細胞趨化受阻，細胞吞噬作用下降，補體功能減弱，免疫球蛋白糖基化，線粒體功能障礙，進而導致心、肝、腎等器官功能損傷及體液免疫功能下降，增加感染風險，影響創面愈合［9］。近年來應激性高血糖的積極治療已引起臨床重視［10］。

應激性高血糖的發生主要與交感神經異常興奮導致機體大量釋放腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素等促進肝糖原分解、增強糖異生等有關［11］，大面積、深度燒傷患者尤其是合并嚴重感染者休克期過量補充葡萄糖是導致血糖升高的直接原因［12］；此外，激素、炎性因子等影響葡萄糖轉運蛋白表達和胰島素信號轉導可使胰島素介導的葡萄糖攝取和利用減少，繼而導致血糖升高［13］。胰島素主要參與肝糖原、肌糖原、三酰甘油及蛋白質合成，可促進燒傷后肌肉組織攝取氨基酸，增加骨骼肌蛋白、創面蛋白合成并抑制蛋白質分解，有利于減少骨骼肌細胞凋亡，促進創面膠原蛋白沉積、角質細胞遷移，最終加速創面愈合并提高創面愈合質量［14-15］。

TNF-α是炎性反應的始動因子，IL-6是一種促炎因子，二者可在一定程度上反映機體炎性反應程度。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平低于對照組，血清ALB、GLB水平高于對照組，表明與常規胰島素治療相比，在常規治療及營養支持基礎上給予強化胰島素治療可更有效地減輕燒傷伴應激性高血糖患者炎性反應，改善患者營養狀況；治療后觀察組患者認知障礙發生率低于對照組，表明與常規胰島素治療相比，在常規治療及營養支持基礎上給予強化胰島素治療可更有效地減少燒傷伴應激性高血糖患者認知障礙的發生，分析其原因可能與強化胰島素治療有助于改善血管內皮細胞功能、減輕神經元缺血缺氧性損傷及氧化應激損傷有關［14-15］。本研究結果還顯示，治療后觀察組患者血糖控制達標率高于對照組，治療期間院內感染、低糖血癥發生率低于對照組，提示與常規胰島素治療相比，在常規治療及營養支持基礎上給予強化胰島素治療可更有效地提高燒傷伴應激性高血糖患者血糖控制效果，減少院內感染、低糖血癥的發生。但需要注意的是，燒傷患者熱量需求量具有一定特殊性，雖然強化胰島素治療降糖效果迅速，但對于燒傷伴應激性高血糖患者，應強調平穩控制血糖，避免血糖下降過快或劇烈波動。

綜上所述，與常規胰島素治療相比，在常規治療及營養支持基礎上給予強化胰島素治療可更有效地減輕燒傷伴應激性高血糖患者炎性反應，提高血糖控制效果，改善營養狀況，減少認知障礙、院內感染的發生；但本研究樣本量較小，代表性有限，研究結果仍需擴大樣本量進一步證實。

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