機械通氣壓力控制通氣-輔助/控制模式下吸呼切換時機不當所致人機對抗情況及處理措施

曹江濤，鄭雅茹，趙世峰

機械通氣是急危重癥患者的重要搶救措施。近年來隨著重癥監護室（ICU）入住患者人數增多，機械通氣使用率逐漸升高，人機對抗發生率隨之升高。人機對抗即患者呼吸與呼吸機不同步，可發生于呼吸周期（觸發-限定-切換）的任何環節，主要臨床表現為氣促、血氧飽和度下降等，可嚴重威脅患者生命安全。目前，國內外有關人機對抗的研究報道較少，且缺乏權威指南指導。本研究旨在分析機械通氣壓力控制通氣-輔助/控制（PCV-A/C）模式下吸呼切換時機不當所致人機對抗情況及處理措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2017年4月中國人民解放軍總醫院呼吸重癥監護室（RICU）收治的肺部感染所致呼吸衰竭患者19例，均經鼻或口行氣管插管機械通氣治療并發生人機對抗。所有患者中男16例，女3例；年齡60～91歲，平均年齡（80.8±7.3）歲；合并癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，多器官功能衰竭（MODS）2例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）3例。排除標準：（1）年齡＜12歲者；（2）腦死亡者；（3）心肺復蘇術后患者。

1.2 方法 所有患者給予常規內科治療，充分濕化及吸痰后經鼻或口行氣管插管機械通氣治療，采用飛利浦偉康V200呼吸機，設置為PCV-A/C模式，觸發方式為流量觸發和強制時間觸發，壓力限定，采用時間切換方式，以呼吸頻率（f）12次/min，呼氣末正壓通氣（PEEP）4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣時間 1.0 s，壓力上升時間0.1 s，吸入氧濃度（FiO2）足以維持血氧飽和度（SpO2）＞95%為宜。

1.3 人機對抗判斷標準［1］患者在機械通氣過程中出現呼吸費力，f增快，心率（HR）加快，血壓升高，煩躁、恐慌等，呼吸機出現高壓或低壓報警判定為人機對抗。

1.4 處理措施 PCV-A/C模式下，患者欲呼但呼吸閥未打開，瞬時高壓，P-T曲線表現為吸氣末“超射波”；考慮切換延遲，適當縮短吸氣時間使波形呈現方波。呼出閥關閉，患者吸氣努力但無法得到足夠的氣流供應，倒吸負壓，P-T曲線表現為吸氣末“雙吸氣波”；考慮切換過早或壓力不足，延長呼氣時間或增加壓力使波形呈現方波。PCV-A/C模式下人機對抗波形示意圖詳見圖1。

圖1 PCV-A/C模式下人機對抗波形示意圖Figure 1 Waveform of patient-ventilator asynchrony under pressure control ventilation-A/C mode

1.5 觀察指標 比較人機對抗時和消除人機對抗后潮氣量（VT）、f、平均動脈壓（MAP）、HR、淺快呼吸指數（RSBI）；隨訪28 d，觀察兩組患者預后。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人機對抗發生情況 19例患者中出現“超射波”10例，占52.6%；出現“雙吸氣波”9例，占47.4%。

2.2 VT、f、MAP、HR及RSBI 消除人機對抗后VT大于人機對抗時，f、MAP、HR及RSBI低于人機對抗時，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 人機對抗時和消除人機對抗后VT、f、MAP、HR及RSBI比較（，n=19）Table 1 Comparison of VT，f，MAP，HR and RSBI during and after adjustment of patient-ventilator asynchrony

表1 人機對抗時和消除人機對抗后VT、f、MAP、HR及RSBI比較（，n=19）Table 1 Comparison of VT，f，MAP，HR and RSBI during and after adjustment of patient-ventilator asynchrony

注：VT=潮氣量，f=呼吸頻率，MAP=平均動脈壓，HR=心率，RSBI=淺快呼吸指數

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2.3 預后 隨訪28 d，19例患者中死亡12例，余7例成功拔除氣管插管。

3 討論

人機對抗是行機械通氣治療患者的常見并發癥之一，可增加患者呼吸用功、加重循環負擔和低氧血癥，嚴重時甚至會危及患者生命安全。因此，及早識別并有效處理人機對抗對改善患者通氣質量具有重要意義。目前，臨床醫生對人機對抗認識尚不充分，且缺乏規范化操作。既往研究結果表明，發生人機對抗時首先應排除呼吸機機器故障及長期未校準導致的壓力測量不準確，排除方法為接模肺，如實測氣道峰壓（PIP）與預測PIP基本相符則可排除機器故障［2］。

PCV-A/C模式采用時間切換方式，無論患者有無自主觸發均以預設的呼氣時間進行通氣，以滿足患者分鐘通氣量。PCV-A/C模式通氣壓力較為穩定，VT隨肺順應性和氣道阻力而發生改變，PIP一般不超過預設值，利于限制高肺泡壓及預防呼吸機相關性肺損傷（ventilator induced lung injury，VILI）［3］；該模式可按需吸氣，從而預防自主呼吸亢進的ARDS患者發生吸氣相流速饑渴［4］；此外，該模式還有助于患者調控f、減少呼吸肌做功［5］，且顯示的P-T曲線能快速識別人機對抗。機械通氣過程中，如氣道壓突然增大并超過上限報警值，呼吸機會發出聲光報警并顯示氣道壓力過高報警信息，但報警值設置過高會直接影響醫護人員早期識別人機對抗，故僅憑呼吸機報警識別人機對抗較滯后。

過早切換、壓力不足或延遲切換均會導致人機對抗，表現為P-T曲線“雙吸氣波”或“超射波”。本研究結果顯示，19例患者中出現“超射波”10例，“雙吸氣波”9例；消除人機對抗后VT大于人機對抗時，提示人機對抗可導致患者呼吸肌做功增加、潮氣量減少；消除人機對抗后f、MAP、HR低于人機對抗時，提示人機對抗可導致患者呼吸窘迫、血壓升高、HR增快。JOHANNIGMAN等［6］研究結果顯示，RSBI與呼吸肌做功呈正相關（r=0.894），即人機對抗時RSBI增大、呼吸做功增加。本研究結果顯示，減除人機對抗后RSBI低于人機對抗時，與KALLET等［7］研究結果相一致。ICU患者病情危重，本組19例患者中隨訪28 d死亡12例，雖消除了人機對抗，但病死率仍較高，分析其原因可能與RICU患者病情危重、合并癥較多有關。

綜上所述，PCV-A/C模式下吸呼切換時機不當所致人機對抗表現為“超射波”和“雙吸氣波”，患者預后較差，消除人機對抗后患者呼吸、血壓、心率得到有效改善。

參考文獻

［1］黃冠峰.機械通氣時人機對抗41例原因分析及處置［J］.中國鄉村醫藥，2010，17（9）：38-39.DOI：10.3969/j.issn.1006-5180.2010.09.029.

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［5］陳宇清，周新，李群，等.壓力控制和壓力支持無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效比較［J］.中國呼吸及危重監護雜志，2005，4（6）：425-428.DOI：10.3969/j.issn.1671-6205.2005.06.007.

［6］JOHANNIGMAN J A，DAVIS K Jr，CAMPBELL R S，et al.Use of the rapid/shallow breathing index as an indicator of patient work of breathing during pressure support ventilation［J］.Surgery，1997，122（4）：737-741.

［7］KALLET R H，CAMPBELL A R，ALONSO J A，et al.The effects of Pressure control versus volume control assisted ventilation on patient work of breathing in acute lung injury and acute respiratory distress syndrom［J］.Respir Care，2000，45（9）：1085-1096.