腹腔鏡與開腹手術(shù)在老年十二指腸潰瘍穿孔患者中的應(yīng)用

強(qiáng)澤好

十二指腸潰瘍是一組因家族遺傳、胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染、不良生活習(xí)慣等原因引起十二指腸壁血管、肌肉發(fā)生痙攣，降低腸黏膜抵抗力，致使腸黏膜受胃液消化引起超過黏膜肌層的組織損傷，是消化系統(tǒng)常見疾病，好發(fā)于十二指腸球部[1～2]。穿孔是十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥，具有發(fā)病急驟、病情變化快、病情危重等特點(diǎn)，患者主訴為突發(fā)性上腹劇痛、肢體發(fā)冷、臉色蒼白，嚴(yán)重影響患者正常生活，降低患者生活質(zhì)量，且易引發(fā)腹膜炎、感染性休克等危重并發(fā)癥，危及患者生命安全[3]。臨床多采取手術(shù)進(jìn)行治療，主要包括開腹手術(shù)、腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)。本文對老年十二指腸潰瘍穿孔患者給予腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，并與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行對比、分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年10月-2017年10月收治的60例十二指腸潰瘍穿孔患者，根據(jù)不同治療方案將患者分為參照組、研究組各30例。研究組中男18例，女12例；年齡58～80歲，平均年齡（67.8±5.0）歲；穿孔時(shí)間平均（18.6±4.5）h；穿孔直徑平均（6.0±0.8）mm。參照組中男19例，女11例；年齡60～83歲，平均年齡（68.2±6.5）歲；穿孔時(shí)間平均（19.2±6.0）h；穿孔直徑平均（6.2±1.2）mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO關(guān)于十二指腸潰瘍穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀確診；符合手術(shù)指征；并簽署《知情同意書》。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胃腸部其他疾病、消化道大出血患者；意識模糊、神經(jīng)疾病、配合度低的患者；有上腹部手術(shù)史、孕婦及哺乳期女性。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前禁食、禁水6～8 h，減少胃腸壓力，開放靜脈補(bǔ)液通道，對患者進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)，均行全麻。

1.2.1 參照組 參照組患者給予傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。于患者右上腹正中位用手術(shù)刀作12 cm左右切口，沿腹壁逐層切開，分離肌肉，打開腹腔，抽吸盆腔及膈下積液，充分暴露穿孔部位，距離穿孔邊緣0.5 mm處采用可吸收線對穿孔部位進(jìn)行間斷縫合，分離穿孔附近大網(wǎng)膜，將大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處后進(jìn)行結(jié)扎。采用生理鹽水對腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，清除腹腔積液及膿水，放置引流管，縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 研究組 研究組患者給予腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。引導(dǎo)患者取頭高腳低位，于患者肚臍、右側(cè)肋緣下、劍突下三個部位分別作1 cm切口，建立人工氣腹，注入二氧化碳使腹壓保持在12 mmHg左右，置入腹腔鏡，于左上腹、右腹中部置入5 mm套管針，將腹腔積液吸盡，通過腹腔鏡明確腸穿孔位置、大小，對穿孔部位采用可吸收線進(jìn)行全層間斷縫合，將大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處進(jìn)行固定，修補(bǔ)完成后采用生理鹽水對腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，對腹腔進(jìn)行再次探查，觀察患者有無出血等異常情況，無異常情況后放置引流管，退出腹腔鏡、器械，放出氣腹，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥（腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染、腸粘連、腸瘺）發(fā)生情況及治療總有效率。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后4周，記錄兩組臨床療效。顯效：手術(shù)成功，患者臨床癥狀消失，潰瘍面、穿孔部位完全愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，潰瘍面縮小50%及以上，并發(fā)癥較少，經(jīng)對癥處理后均消失；無效：患者臨床癥狀、體征較治療前無明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、腸胃蠕動恢復(fù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間、VAS疼痛評分均低于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

指標(biāo) 研究組 參照組 t P手術(shù)時(shí)間 (min) 43．0±3．0 54．5±6．2 9．1451 ＜ 0．05術(shù)中出血量 (mL) 20．5±5．0 35．1±9．0 7．7671 ＜ 0．05腸胃蠕動恢復(fù)時(shí)間 (h)13．2±2．5 22．4±4．5 9．7887 ＜ 0．05下床活動時(shí)間 (h) 12．1±2．3 18．2±3．2 8．4782 ＜ 0．05住院時(shí)間 (d) 5．2±1．1 9．1±3．5 5．8224 ＜ 0．05 VAS 疼痛評分 (分 ) 2．0±0．8 4．3±1．2 8．7349 ＜ 0．05

2.2 兩組患者治療效果比較 研究組患者治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療總有效率比較 例(%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見急腹癥，病情發(fā)展快，當(dāng)患者發(fā)生急性穿孔時(shí)，十二指腸內(nèi)容物會從穿孔處漏入腹腔，刺激腹膜，引起腹腔炎癥，不及時(shí)治療易發(fā)展為急性腹膜炎，危及患者生命安全[4]。

手術(shù)穿孔修補(bǔ)術(shù)是十二指腸潰瘍穿孔最常見、有效的治療方法。對穿孔的外科處理最主要在于穿孔的修補(bǔ)、腹腔積液的清理，傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)野開闊，手術(shù)操作方便等特點(diǎn)，可以迅速修補(bǔ)穿孔部位，治療效果明顯。但需要在患者腹部做較大切口，對腹腔臟器、肌肉、神經(jīng)的損傷大，手術(shù)治療時(shí)間較長，術(shù)中出血量大，術(shù)后患者切口處疼痛明顯，易引發(fā)腸粘連、切口感染等眾多并發(fā)癥，加之老年患者體質(zhì)弱，對疼痛耐受力差，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，腹腔鏡手術(shù)在十二指腸潰瘍穿孔治療中得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)通過在患者腹部作1 cm左右切口，建立人工氣腹可以徹底吸盡腹腔積液。置入腹腔鏡，能夠清楚觀察穿孔位置、直徑、與周圍組織關(guān)系，能全面了解病變位置，減少誤診率，在可視狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)野清晰，能準(zhǔn)確探測穿孔部位，確保修補(bǔ)效果。且該手術(shù)通常在30～90 min內(nèi)完成，手術(shù)時(shí)間短，減少對腹腔內(nèi)臟器官的干擾，減少術(shù)中出血量[6]。腹腔鏡手術(shù)通過腹壁戳孔取代腹壁切口，能有效減輕對腹壁血管、神經(jīng)、肌肉的損傷，避免腹腔內(nèi)臟組織長時(shí)間暴露，避免塵埃、細(xì)菌、空氣對腹腔的刺激和污染，術(shù)后對腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，減少腹腔感染、腸粘連、腸瘺等并發(fā)癥，患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)快，下床活動時(shí)間早，切口處美容效果好，加快患者術(shù)后恢復(fù)[7]。經(jīng)研究得出，研究組的手術(shù)時(shí)間、出血量、腸胃蠕動恢復(fù)時(shí)間、床下活動時(shí)間、住院時(shí)間、VAS疼痛評分均低于參照組（P＜0.05）；研究組患者的治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對老年十二指腸潰瘍穿孔患者給予腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療的效果顯著優(yōu)于開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，療效安全可靠，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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[6] 王永,蘇鑫.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)降低患者應(yīng)激反應(yīng)臨床分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2016,(1):54～56.

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