PBL教學法聯合Mini-CEX在血液科臨床教學中的應用

周 莉 孔維鈺 張 磊 宋闿迪 鄭昌成

血液病學是一門專業性較強的學科，發展迅速，有自己的特殊性，有別于其他內科學專業。臨床實習是一個對既往基礎醫學知識鞏固和實踐的過程，力圖培養學生的專科診療思路和操作能力，能夠使學生結束本科室輪轉學習后，能獨立完成規范有效的診療。但目前臨床教學多延用基礎教學方法及模式，僅體現在臨床查體示范、教學查房、病例討論中，以教師的示范教學、提問為主要方式，更多的是知識的灌輸而非能力的培養，在學習過程中，學生缺乏主動參與、獨立思索的機會，輪轉結束后的考核形式通常為出科筆試，形式單一，無法體現學生實際學習掌握程度和水平，所以傳統臨床教學方法亟待改進。

基于問題的學習 (problem-based learning，PBL)教學方式是以問題為基礎、以學生為中心的一種教學模式，它突破了傳統的教學模式，以教師啟發式的引導為導向，通過開放的教學，提高學生臨床思維能力，激發學生的學習動力[1]，有利于培養學生應用醫學的基礎理論知識分析、解決臨床實踐問題的能力[2]。迷你臨床演練評估方法(Modified Scale of Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是臨床帶教教師對學員的臨床思維推理和演練能力給予評估及回饋的一種方法，既可以用于教學過程，也可以用于培訓考核，以此確定學員的臨床診療能力。目前血液病專業中PBL與 Mini-CEX 聯合教學方法尚未被廣泛開展。本課題通過探討PBL結合Mini-CEX教學及考核方法在血液科臨床培訓工作中應用的可行性及有效性，為提高教學質量提供理論依據，探索臨床教學方法的改進。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為2017年3月-2017年9月在安徽省立醫院血液科病房進行輪轉培訓的72名住院醫師，均為碩士學歷，每位學生實習時間均為1個月。隨機分為實驗組（36人）和對照組（36人），年齡25～27歲，實驗組男16名，女20名；對照組男17名，女19名；兩組住院醫師性別、年齡之間的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教學方法 兩組教學選取的病種相同，采用不同的教學方式。

1.2.1.1 實驗組 實驗組采用PBL聯合 Mini-CEX教學,6人一組，每周上課1次，一次課2小時，包括課堂形式討論和實踐操作練習。①教師課前先結合本科室典型病例，建立師生交流平臺，對于教學內容預先設定問題，讓學生自行分組，從病案的主要癥狀、體征及關鍵的實驗檢查結果等方面進行分析，自主查詢、檢索文獻后進行分組討論，分工合作，發現并提出問題；討論時要求每個學生都要發言，進行充分交流討論。教師應對學生的思考進行引導，對錯誤的地方予以指正，最后結合預設病例，根據詢問病史、查體及輔助檢查，做出正確診斷并進行鑒別診斷，給出治療方案。②根據血液科特點制定改良的Mini-CEX 量表，教師將其中的結構及知識內容貫穿入教學過程，其中包括人文關懷、溝通技能、體格檢查、臨床判斷、整體表現5個方面；在進行實踐操作練習時，教師按照改良的Mini-CEX量表對學生進行考核并記錄測評分數、測評時間并進行反饋指正。③每次學習內容結束后，每組學生選取代表進行總結，教師點評，幫助學生進一步理解學習內容。教師的點評不僅要指出學生的不足，還要鼓勵學生個性的發展、拓展學生的思維，促進學生學習的興趣、學會主動發現問題、解決問題的方法。

1.2.1.2 對照組 對照組6人一組，上課次數及時間與對照組相同，采用傳統臨床帶教方法，教師根據《內科學》教學大綱內容，選擇相同病種病例，告知學生學習重點和難點，學生預習后，通過教學查房進行講解。

1.2.2 評價方法 ①理論成績考核：根據教學大綱要求設計理論考試試卷，為相同的百分制試卷，閉卷考試，包括客觀選擇題（50%）及病案分析題（50%），對考試成績進行比較。②綜合能力測評：為百分制，包括考核學生進行問診及體格檢查的能力、對實驗結果的判定和專科操作（骨髓穿刺術、腰椎穿刺術），每項20分，比較兩組學生成績的差異。③Mini-CEX測評：分別對實驗組入科時及出科時的Mini-CEX測評結果進行比較。

1.3 統計學方法 數據應用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料不同組間差異以x±s表示，采用t檢驗。計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組理論考試成績比較 實驗組理論考試平均成績為（85.68±3.02)分，對照組為（80.24±3.75)分，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；并且其中實驗組病案分析題得分為（44.64±2.15）分，明顯高于對照組（39.13±3.20），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組理論考試得分比較（±s，分）

表1 兩組理論考試得分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0．05

組別 n 客觀選擇題 病案分析題 總分對照組 36 41．26±1．95 39．13±3．20 80．24±3．75實驗組 36 42．50±1．62 44．64±2．15* 85．68±3．02*t 1．294 3．485 4．096 P 0．153 0．027 0．023

2.2 兩組綜合能力測評比較 實驗組學生的綜合應用能力考核平均總分為（89.22±1.28）分，顯著高于對照組的（73.45±2.21）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中，在問診、體格檢查及專科操作方面，實驗組的成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床綜合應用能力考核得分比較（±s，分）

表2 兩組臨床綜合應用能力考核得分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0．05

組別 n 問診 體格檢查 試驗結果解讀 專科操作 總分對照組 32 16．89±1．81 15．23±1．95 21．72±1．38 17．14±1．43 73．45±2．21實驗組 32 21．75±1．25* 20．11±1．68* 22．69±0．83 20．82±0．96* 89．22±1．28*t 3．136 3．364 1．581 2．827 6．254 p 0．001 0．001 0．192 0．003 0．000

2.3 實驗組學生入科前后Mini-CEX測評分數比較 實驗組采用了Mini-CEX教學，并每周學習后依據改良后的量表進行一次測評，實驗組學生出科時Mini-CEX測評結果的各項評分同入科時相比較均明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 實驗組入科前后Mini-CEX測評分數比較（±s，分）

表3 實驗組入科前后Mini-CEX測評分數比較（±s，分）

注：與入科時比較，*P＜0．05

指標 人文關懷 溝通技能 體格檢查 臨床判斷 整體表現入科時 3．32±0．93 3．75±0．71 3．11±0．78 4．26±0．84 4．60±1．12出科時 7．13±0．81*6．13±0．87*6．86±0．57*7．26±0．65*7．15±0．82*t 8．217 6．511 7．982 3．019 2．874 P 0．000 0．000 0．000 0．002 0．003

3 討 論

臨床教學是培養一名醫學生成為合格臨床醫生的重要過程，目的是使得學生可以獨自勝任臨床工作，高效準確地對患者做出診斷及制定合理的治療方案。現在人文關懷越來越被臨床所重視，所以如何正確樹立人文意識、如何通過有效溝通、如何培養最佳診療思路，是臨床教學和培養的重點。這樣就需要依托更適宜的臨床教學方式, 要有別于在校醫學生，不能只簡單傳授醫學知識，要著重培養其分析問題、解決問題的能力[3]。

3.1 PBL聯合Mini-CEX教學法實現了理論與實踐相結合 通過本次研究，我們發現：①使用PBL聯合Mini-CEX 教學法的教學過程，整體教學氛圍好，形式多樣，效率較高，學生整體學習興趣、關注度及融入度高，知識掌握牢固。②因為PBL及Mini-CEX 的教學法均對學生自學能力有較高要求，故學生查閱資料、自我組織、討論，自我學習及思考、探索能力能夠提高，通過多次考核，人文關懷精神及溝通能力也能夠得到很好體現，能夠增強學生的責任感及團隊合作精神。③PBL教學過程要求學生在獲得問題后，能夠自行分析問題、討論并解決問題，并在討論中不斷修正其結果，并通過多次Mini-CEX教學進行信息的整合和分析判斷，真正實現了理論與實踐相結合。本次實驗中，在血液病臨床教學中引入PBL聯合Mini-CEX 的教學方法，研究結果表明實驗組的理論考核成績、綜合應用能力測試分數均高于對照組（P＜0.05），與傳統教學法相比較，聯合教學模式更能提高學生的綜合能力。實驗組學生出科時在人文關懷、溝通技能、體格檢查、臨床判斷、整體表現方面的成績也均較入科時有明顯提高，說明兩者相結合可以明顯提高臨床實踐教學的質量及效果。應用PBL教學法的教學過程，教師預先設計問題、提出問題，引導學生分析、尋求假設、進行討論，最終解決問題，幫助指導學生歸納整理所學的知識與技能，使零散孤立的知識點串聯成有關聯的知識鏈，是一種“提出問題、尋找答案、得出結果”的學習過程，能鍛煉學生的臨床思維能力和解決臨床問題的能力[4～5]。而Mini-CEX不僅僅是一種考核方法，也是一種有效的教學方法，可以貫穿于教學過程始終，可用于評價住院醫師的臨床技能，被應用到中醫、兒科、婦產科學等多學科中[4～6]，教師能較直觀了解學生學習掌握情況，并且更重要的是，能夠及時給予反饋和指正，場地靈活，實施也較便捷。在臨床上，單獨使用PBL教學法或者把Mini-CEX作為一種教學考核方式的研究不在少數，但聯合應用的報道并不多，與基礎醫學學習要求不同，臨床學習不僅要求學生掌握教學大綱上要求的內容，而且通過Mini-CEX教學和考核的不斷鍛煉、強化及修正臨床知識技能，從而真正實現了學以致用、活學活用。

3.2 PBL聯合Mini-CEX教學法的注意事項 在實驗過程中，我們也發現存在一些問題：①多種教學方法的聯合實施，對教師本身素質要求較高，教師首先需要改變觀念，不斷學習提高自己的教學水平，對教學方法有深刻了解并能靈活應用，且實驗組教師應接受統一培訓，盡量縮小主觀因素造成的評價差異，提高教學質量。②因為學生在既往學習中多接受傳統教學方式教學，也有個別學生思維較局限，不能適應學習模式的轉換，進入學習狀態較慢，但這些可以通過反復多次實踐鍛煉得以改善。③本研究樣本量較小，研究時間短，新的教學方法需要學生課前課后準備、預習演練及復習鞏固，不同于傳統教學的課堂學習，對于長期的教學，學生是否能夠接受并適應，及一些自學能力薄弱、溝通能力差的學生如何提高，還有待進一步研究。

綜上所述，PBL聯合Mini-CEX的教學法收到了良好的教學效果，能使學生提高學習的主觀能動性、培養分析問題和解決問題能力，同時還增加了團隊合作精神及人際交往能力，值得在血液科臨床教學中進一步推廣。也可以將Mini-CEX量表的設計根據其它科室特點進行細化修改，推廣應用于其他專業的教學及住院醫師規范化培訓。

參考文獻

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