CT觀察雙側上頜竇口與二十四節氣關系?

李 怡，陳 亮，李明山,侯建春

(1. 北京市第一中西醫結合醫院，北京 100020； 2. 中醫雜志社，北京 100700)

傳統中醫重視天人相應，強調自然與人體的和諧性，在治療疾病時不僅是四診合參，更注重天地人在疾病治療中的重要性。《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成。”人生于自然，必順應于自然季節寒熱溫涼對人體的調節，并產生相應的反應，能順之者不病，反之則病。《素問·生氣通天論》亦云：“夫自古通天者生之本，本于陰陽……其氣九州九竅……十二節，皆通乎天氣。”彭子益的《圓運動的古中醫學》認為，二十四節氣是太陽往復運動，“大氣降沉升浮的圓運動也”[1]。傳統意義上節氣對人體的影響多見于肉眼可視的表證，但在日常影像診斷工作中觀察到，不同節氣前來鼻科就診的患者除癥狀不同外，在CT檢查影像上其竇口鼻道復合體也會隨著季節變化表現出一定的特征，其上頜竇口完全閉塞的患者比例有所不同，遂整理出2015年立冬至2016立冬之間一整年所有來我院進行鼻竇CT檢查患者的影像資料共計826例，通過CT檢查技術深入觀察鼻腔鼻竇口形態表現，并結合二十四節氣規律探索人體內部與自然天地之間相應的規律。

1 資料與方法

1.1 臨床研究對象

1.1.1 研究對象 選取2015年11月8日(乙未年九月廿七立冬)至2016年11月7日(丙申年十月初八立冬)之間所有因鼻科癥狀來我院進行鼻竇CT檢查患者的影像資料共計826例，所有患者均進行多層螺旋CT檢查，其中男性304例，女522例，年齡9～90歲，平均年齡47.55歲。

1.1.2 納入和排除標準 納入標準：臨床表現主要為鼻塞、鼻涕、鼻血、鼻部疼痛、鼻干、鼻部異味、嗅覺減退、頭痛、頭悶，頭暈等。排除標準：既往有面部外傷史、鼻竇和鼻腔手術史。

1.2 節氣資料

節氣資料來源于北京市氣象局，將各節氣對應出相應的太陽赤緯角度，即地球中心和太陽中心的連線與地球赤道平面的交角，它在春分和秋分時刻等于零，而在夏至和冬至時刻有極值，分別為23°27′及-23°27′。

1.3 檢查方法

掃描機房環境常年保持溫度穩定在20 ℃，濕度30%～40%。患者取仰臥位，將患者的頭部擺正，從上齒槽到額竇上緣為整個掃描范圍，使用飛利浦Brilliance16層CT機，采取螺旋CT軸位容積掃描，管電壓120 kV，管電流≥130 mA，矩陣512×512，FOV14～18 cm，層厚0.63 mm，螺距0.688，待圖像標準化后進行技術處理。把原始數據傳至飛利浦EBW工作站對圖像進行處理，層間距0.7 mm，層厚1.0 mm，骨算法及軟組織算法重建。骨窗窗寬2000 Hu，窗位200 Hu；軟組織窗寬400 Hu，窗位40 Hu，依病情需要適當調整以達到最佳顯示興趣區。多平面重建(multiple planner reconstruction，MPR)重組圖像的獲取使用軟組織算法，骨性結構MPR重組圖像的獲取使用骨算法進行操作。 標準冠狀位圖像：基線平行于鼻骨長軸，于矢狀位圖像中對垂直線進行調整，顯示出篩竇最大截面，然后在軸位圖像上對水平線進行調整，使得左右篩竇基本對稱；標準軸位圖像：失狀位基線平行于硬腭，并于冠狀位圖像上，將水平線方位調至雙側副鼻竇基本對稱；標準矢狀位圖像：于冠狀位和軸位圖像上使得垂直線和鼻骨正中矢狀位相平行。以軸位相為主，輔以冠狀位，以竇口氣體為線索，連續前后移動層面，觀察雙側上頜竇口通暢/閉塞情況，并分別記錄左/右上頜竇口的通暢/閉塞情況。為觀察節氣對所有自然狀態下患者上頜竇口的影響，所收集到的鼻病患者不再剔除解剖變異，如泡狀鼻甲、反常中鼻甲、鉤突肥厚、鉤突內側偏移、 鉤突外側偏移、鉤突氣化、 Haller 氣房、鼻丘氣房、鼻中隔偏曲等異常，僅僅剔除外傷、手術、慢性炎癥造成上頜竇口結構改變的患者，觀察所有上頜竇口通暢度。所有檢查影像由兩名中級職稱以上的醫生讀片，客觀判斷上頜竇口閉塞程度并記錄診斷結果。

1.4 研究方法

采用回顧性研究方法，依照患者檢查時間對應的節氣分組，分別統計對應節氣內患者檢查總數、雙側上頜竇開口均閉塞的患者總數，計算出雙側上頜竇均閉塞患者總數占該節氣時間段內CT檢查患者總數比例。將二十四節氣還原太陽赤緯角相對應，制定圖表并對節氣與雙側上頜竇口完全閉塞患者比例進行直線相關與回歸分析。

1.5 統計學方法

本組研究資料為單一變量資料，對一年內不同節氣發病率進行簡單相關與直線回歸分析。統計出該節氣首日至下一個節氣日前1 d時間段內雙側上頜竇口完全閉塞患者比例，繪制出圖表并與節氣進行對照分析。

2 結果

表1顯示，按照二十四節氣分別記錄雙側上頜竇口完全閉塞患者占該節氣總檢查患者比例，二十四節氣還原為該節氣日對應太陽赤緯角并進行對照，其對應結果如下。

表1 上頜竇口完全閉塞比例與太陽赤緯角關系

圖1顯示，相關因素匯總為圖表，則更加直觀地顯示出太陽赤緯角與雙側上頜竇口完全閉塞患者比例存在相關性。

圖1 上頜竇口完全閉塞比例與太陽赤緯角關系

3 討論

通過上述數據可以看出，上頜竇口完全閉塞患者比例與節氣存在相關性，冬至后到夏至后逐漸減低，小暑達到最低；而夏至后到冬至后逐漸升高，小寒節氣達到最高。太陽距地表的極點為夏至及冬至，但雙側上頜竇口完全閉塞的患者比例極點滯后于該時間點，落于三伏及三九時間段所在的小暑及小寒節氣。可見不同節氣環境影響著人體，人體生理適應自然界，隨著節氣的變化規律而適應性調節。不同節氣，鼻科病變的患者上頜竇口結構有相應性的表現。

竇口鼻道復合體主要是指中鼻道和相對的鼻腔外壁間的解剖區域，以篩漏斗作為中心，主要有額隱窩、上頜竇、 額竇、篩竇、半月裂、篩泡、鉤突、鼻丘及中鼻道等空間較小，篩竇、額竇及上頜竇開口在此[2-4]。上頜竇為鼻竇中最大者，上頜竇口正常開口于中鼻道半月裂的后部，竇口位于竇腔內壁上部，正常為惟一通道，部分可有副竇口。上頜竇內纖毛向竇口、鼻道方向擺動，保持上頜竇口的通暢及上頜竇竇腔的清潔，除了解剖變異引起的局部狹窄，任何因素引起纖毛擺動的異常都會使竇口堵塞，竇腔內分泌物增多形成痰濕，加劇局部癥狀。

中醫學與傳統哲學有著密不可分的關聯，在古代哲學思想家老子的道德經中所述“道生一，一生二，二生三，三生萬物。萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，即強調了世間萬物的整體性及其動態的平衡性[5]。著名史學家、國學大師金景芳在其著作中也指出：“有天地，然后萬物生焉”，肯定了人與天地的統一性[6]。《素問·寶命全形論》曰：“天有陰陽，人有十二節；天有寒暑，人有虛實。”人是天地的產物，必順應于自然四季寒熱溫涼對人體的調節，并產生相應的反應，能順之者不病，反之則病。《素問·生氣通天論》曰：“陰者藏精，陽者衛外，陰不勝其陽，并乃狂，陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。”中醫整體觀認為，肺開竅于鼻，肺與身體各臟腑相互影響，故雙側上頜竇口的通暢或閉塞程度，可以間接反映人體對應于四季陰陽變化而調節的狀態。中國古代智慧的先人根據太陽及月亮的變化規律，并經過實踐創造了二十四節氣歷法，立春、春分、立夏、夏至、立秋、秋分，立冬、冬至是太陽在黃道線上8個特殊不同的位置，包含氣候不同的差異，指導著廣大勞動人民的勞作和疾病預防。由于二十四節氣的更替變化，人體隨著天地之氣變化、氣機升降出入產生特定的變化規律。當這種陰陽升降失去平衡，人體不能自我修復便會產生疾病。疾病是一種身體對外感及內傷因素所發生的復雜的生命現象,受到多種因素影響，在特定節氣疾病會表現出一定的共性。

本組病例觀察到，從冬至到夏至，隨著太陽赤緯角度的增大，地面熱量聚集的增加，人體機能活躍度增強，雙側上頜竇完全口閉塞比例減低；從夏至到冬至，隨著太陽赤緯角度的減小，地面熱量聚集的減少，人體機能活躍度減低，雙側上頜竇口完全閉塞比例增高。在小寒、冬至、寒露、小雪、大雪、立春節氣，鼻科病變患者雙側上頜竇口完全閉塞患者比例明顯高于其他時節，其中有4個屬于冬季節氣。而小暑、立夏、大暑、芒種、處暑、大寒時節雙側上頜竇開口完全閉塞患者比例明顯低于其他季節，其中有4個屬于夏季節氣。上述征象正對應于《素問·四氣調神大論》中：“夏三月，此謂蕃秀，天地氣交……使氣得泄……養長之道”，以及“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼……使志若伏若匿……養藏之道”的論述。二十四節氣的劃分是首先確立冬至、夏至二至日晝極短、極長日，此期間是北半球地面吸收熱量比散發熱量最少和最多的日子，其前后是一年中較寒冷和較炎熱的時間段，即冬季和夏季。雙側上頜竇口閉塞比例在寒冷冬季較高，在炎熱夏季較低，正應了古人冬季外界陰氣最盛、夏季陽氣最旺的觀察。同時從冬至到次年冬至，雙側上頜竇口完全閉塞的患者比例，小暑節氣達到最低，小寒節氣達到最高。小寒節氣位于冬至節氣之后，張姝麗等研究表明，三九、四九為最冷的2個雜節氣，一般在小寒節氣內[7]。而 2016年1月6日、乙未年十一月廿七是小寒節氣，當年三九日為1月9日，乙未年十一月三十，四九日為1月18日，乙未年十二月初九，最冷的2個雜節氣也均處于該小寒節氣之內。小暑節氣位于夏至之后，李耀寧等研究表明，小暑、大暑是一年中氣溫最高的節氣[8]，而 2016年7月7日、丙申年六月初四是小暑節氣，而頭伏7月17日、丙申年六月十四就落于小暑節氣之內。可見雙側上頜竇開口完全閉塞患者比例與體現太陽運行規律的二至節氣不是單純對應，還與節氣外體現溫度的三九、三伏雜節氣存在對應。最熱及最冷的三伏、三九落于太陽距地極點的夏至、冬至節氣之后，且人體表現出同步性規律也合于金景芳“天資始而地資生”[6]的注解。

人生于天地之間，也是大自然的產物，必然受到天地之氣、月亮運行、生活環境、體質類型的影響，因此對于外界的變化反應比較于太陽的運行規律會有一定的差異性，但是最根本的影響力還是太陽所帶來的陽氣，因此養護陽氣也是《內經》在養生方面所強調的。據此思想，在臨床治療及預防鼻科病變，要適應四時變化，運用《內經》春夏養陽、秋冬養陰的養生思想，使人體合于天地陰陽的變化，順應四季變化，啟動人體自身的自愈力而達到治愈疾病的目的。二十四節氣是古代勞動人民的總結，是判斷疾病病因病機的方便法門[9]，充分利用節氣規律，有利于把握疾病的預防及治療。在臨床治療中，要注意人體局部環境及四季陰陽二氣的調試，冬季用藥要避免疏泄過度，順應人體封藏規律。在夏季鼻部竇竅口是開放的，要避免陰寒邪氣長驅直入。同時，對于上頜竇竇腔慢性炎癥，為排除竇腔內瘀滯的濕濁，在夏季溫度最高時是較好的治療時機，這也證明了中醫三伏貼治療時機的準確性。而改善生活環境也可以有效預防疾病。文碧玲通過大樣本觀察及冬病夏治穴位貼敷療法防治兒童支氣管哮喘過程中，無暖氣的南方冬季加重，但是有暖氣的北方地區反而季節性不明顯，選擇三伏和三九時機貼敷治療,哮喘再發概率低[10]。這也揭示了呼吸系統疾病與節氣溫度的相關性，利用節氣把握陰陽和氣出入時機，適時激發人體陽氣、驅趕內邪，可以有效達到治療疾病的目的。

現代醫家在注重傳承研究基礎上，注重天人相應整體性，本于天地陰陽規律提出了更多學術思想并用于診療實踐。如張東的元氣神機法[11]，楊威則強調在臨床診療過程中應加入五運六氣思路[12-13]，均基于天人合一的整體觀。古人把對陰陽、時間規律的認知能力作為判斷醫生水平的一個標準，凸顯了中醫對時間因素的重視[14]，這些都是利用天人合一整體觀的治療思路，并取得了良好的臨床效果。

本研究僅僅觀察了雙側上頜竇口均閉塞患者的比例與節氣的關系，即天時因素，沒有考慮生活環境、體質偏頗，即地、人因素的影響。希望在今后研究中能夠更為精確地甄別生活環境、體質類型對結果的影響，進行更為準確的觀察，得到更精準的結論。

中國古代哲學孕育了中醫學的思維，在中醫現代發展之路上，張伯禮院士在堅持原創思維的同時并強調了需與時俱進和實踐性[15]。中醫天然的哲學性，源遠流長的傳統文化積淀使我們具有優勢，努力學習《內經》、周易等經典，繼承好古人的天人合一整體觀，利用二十四節氣規律，利用西方現代醫學設備觀察病變規律，將會使我們透過圖像發現更多的疾病規律，有利于通過中醫理論思想指導下的現代醫療找到治療疾病的捷徑，減少疾病帶來的社會和經濟的不利影響(感謝中國中醫科學院中醫基礎理論研究所楊威教授、中國中醫科學院西苑醫院張東教授在中醫影像科研道路上的悉心指導及鼓勵，在此表示深深的感謝)。

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