晚期非小細胞肺癌患者三種治療方案經濟學評價?

陳昌明，劉 杰，張 英，林洪生

(中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科,北京 100053)

肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一, 其發病率和死亡率居所有惡性腫瘤的首位[1]，因此肺癌的防治已成為我國公共衛生問題。肺癌患者以非小細胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)居多，NSCLC約占肺癌患者的80%～85%[2]。目前，約80%的 NSCLC患者診斷時已失去手術機會,需要進行化療等內科治療，現有的化療方案及靶向治療療效仍較有限且費用高昂，導致患者承受巨大的經濟壓力，直接影響其生活質量。因此，探索經濟而有效的治療方案，對于我國肺癌的防治具有特殊意義。為此本研究依托國家十一五科技支撐計劃，采用多中心、前瞻性、隨機對照的臨床研究方法，于2006年10月至2010年12月開展對晚期非小細胞肺癌的臨床研究，從藥物經濟學角度，對中醫、西醫和中西醫結合3種治療方案進行成本效果分析，以探討對晚期肺癌患者經濟而有效的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 納入標準

經病理或細胞學診斷明確的ⅢA～Ⅳ非小細胞肺癌帶瘤首治患者；年齡≥18歲；身體狀況評分ECOG 0～3分或KPS評分≥50；預計生存期≥3個月；患者不適或不愿手術治療；患者依從性好，能理解本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 排除標準

無明確病理診斷者；妊娠期或哺乳期婦女；有嚴重并發癥者，肝、腎、心臟功能不全者；有不易控制精神史者。

1.3 病例及分組

采用多中心、前瞻性、隨機對照研究方法，收集2006年10月至2010年12月在中國中醫科學院廣安門醫院、衛生部中日友好醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院、北京腫瘤醫院、中國中醫科學院西苑醫院、北京中醫藥大學東直門醫院就診的患者，將符合納入標準的病例按1∶2∶3比例隨機分為中醫組、西醫組和中西醫結合組治療。

1.4 治療方案

中醫組采用單純中醫藥治療，根據辨證分型給予相應的中藥湯劑、中藥注射劑、中成藥等；西醫組依據NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版)原則執行，根據患者情況采用化療、放療、抗血管生成藥物及靶向治療等；中西醫組西醫治療依據NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版)原則執行，同時根據辨證分型給予相應的中藥湯劑、中藥注射劑、中成藥等，21～28 d為1個治療周期。

1.5 觀察指標與評價標準

采用藥物經濟學方法中的成本-效果分析，以瘤體客觀緩解率、疾病控制率、無進展生存時間(PFS)及中位生存期(mOS)作為效果衡量標準，采用成本-效果比對3種方案進行經濟學評價。

1.5.1 療效指標 按RECIST標準[5]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)、疾病進展(PD)，CR+PR為客觀緩解率(ORR)，CR+PR+SD為疾病控制率(DCR)。遠期療效指標: 無進展生存時間：從隨機分組到腫瘤進展時間；生存時間：從隨機分組到患者死亡時間。

1.5.2 成本指標 成本包括直接成本、間接成本和隱性成本[3]。由于間接成本和隱性成本較難預測，考慮研究的可比性，本研究只計算直接成本，包括住院各項費用和門診費用，各項成本從醫院的電腦收費系統中得出。

1.5.3 評價指標 采用成本效果分析作為經濟學評價的方法，主要考察指標為成本效果比(C/E)，成本效果比的計算公式C/E=成本/效果，C/E表示單位效果所花費的成本或每一貨幣單位所產生的效果，其值越小則表示該方案的效費比越好，越符合藥物經濟學要求[4]。

1.6 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料采用單因素方差分析，進一步多重比較采用LSD法(方差齊時)或Dunnett’s T3法(方差不齊時)，計數指標采用卡方檢驗或Kruskal Wallis秩和檢驗，中位生存時間分析采用乘積極限法(Kaplan-Meier)計算，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線情況比較

表1顯示，共納入完成病例499例，其中中醫組79例，西醫組178例，中西醫組242例，3組性別、年齡、TNM分期、病理分型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組基線比較[例(%)]

2.2 療效分析

表2顯示，中西醫組的ORR、DCR等均優于中醫組(P<0.05)，而與西醫組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。在1年、2年生存率方面，亦以中西醫組為最優，分別為60.3%、14.5%。在無進展生存時間方面，中西醫組為280.0 d，優于中醫組(228.4 d)和西醫組(237.2 d，P<0.05)。在最能體現生存獲益的生存期方面，中西醫組為461.2 d，明顯優于中醫組(331.2 d)和西醫組(401.2 d，P<0.05)。

表2 3組臨床治療效果比較

注：與中醫組比較:△P<0.05；與西醫組比較:●P<0.05

2.3 成本分析

表3顯示,3組中以中西醫組的費用成本最高為120045.51元，西醫組成本為88501.68元，略高于中醫組的73090.72元(P<0.05)。

表3 3組患者的平均成本比較(元)

注：與中醫組比較:△P<0.05；與西醫組比較:●P<0.05

2.4 成本-效果分析

3組中，在C/E 1年生存率方面，西醫組為3組中最低，中西醫組與中醫組比較差異無統計學意義(P>0.05)。而在C/E 2年生存率方面，中西醫組明顯低于中醫組和西醫組(均P<0.05)，考慮中西醫組的2年生存率明顯高于其他2組，故其2年生存率的成本效果比明顯偏低。

在C/EPFS方面，中醫組最低(320.01)，西醫組次之(373.11)，中西醫組最高(428.73)(均P<0.05)，提示在延長PFS方面中醫組的效費比最優。

在C/EOS方面，中醫組與西醫組比較差異無統計學意義(220.68vs220.59，P>0.05)，而中西醫組為260.29，高于其他2組(P<0.05)，提示在延長OS方面，中醫組效費比優于中西醫組，而與西醫組比較差異無統計學意義。

表4 3組成本-效果分析

注：與中醫組比較：△P<0.05；與西醫組比較：★P<0.05

2.5 成本-效果敏感度分析

為驗證不同假設或估算時分析結果的可靠性，進行了敏感度分析。隨著取消藥品加成、醫改醫保控費的推進，未來藥費降低，醫療制度改革是必然趨勢。假設由于未來藥品費用下降、醫療服務價格上升等原因導致住院費用下降10%，而門診費用上漲10%，即總費用=住院費用×0.9+門診費用×1.1。表5顯示，成本效果分析的結果依然成立。

表5 3組成本-效果敏感度分析

注：與中醫組比較：△P<0.05；與西醫組比較：★P<0.05

3 討論

肺癌占據我國疾病死亡的第一位，且發病率仍呈上升趨勢，對國民健康狀況產生嚴重威脅。當前以鉑類為基礎的聯合化療仍是非小細胞肺癌的一線治療標準[5]。但多項研究表明，以鉑類為基礎的聯合化療方案已達到療效的平臺期[6]，療效瓶頸難以突破。近年興起的靶向藥物，雖療效有所提高，但費用高昂，給患者帶來沉重的經濟負擔[7]。因此，尋找經濟有效的肺癌治療方案顯得尤為緊迫。藥物經濟學評價方法是通過對成本和相應效果進行比較，鑒別出最佳醫療方案，以最大限度地合理利用現代藥物資源，成本-效果分析是其常用的評價方法之一[8]。

中醫藥治療肺癌常具有“帶瘤生存”的特點，無明顯副反應，且成本相對低廉，因此臨床上更易為患者所接受。然而目前中西醫治療晚期非小細胞肺癌的經濟學評價研究仍相對較少，相關研究常樣本量較少，研究時限較短，未對患者的整個治療階段進行隨訪，研究結果僅反映患者特定治療階段的經濟學效應。而臨床實際中，中西醫治療晚期非小細胞肺癌常貫穿于患者的整個治療過程，故了解中西醫結合等治療方案對患者整個治療過程的經濟學效應顯得尤為必要。

本研究采用前瞻性隨機對照臨床研究方法，比較中醫、西醫、中西醫等3種治療方案對晚期肺癌患者治療全過程的費用，并對其進行經濟學評價。結果顯示，西醫組的C/E疾病控制率和C/E 1年生存率為3組中最低，而在C/E 2年生存率方面則為中西醫組最低。這一結果與臨床實踐經驗基本相符，即西醫治療手段在近期獲益方面往往較中醫治療明顯，而在遠期療效方面，往往中醫和中西醫結合更勝一籌。

在最能體現生存獲益的生存期方面，中西醫組的生存時間最長達461.2 d，明顯優于中醫組(331.2 d)和西醫組(401.2 d)。在藥物經濟學評價方面，中醫組的C/EPFS效費比最優，且中醫組的C/EOS效費比亦優于中西醫組，而與西醫組比較差異無統計學意義。故綜合分析3組的經濟學指標，以中醫組的效費比最優。

雖然中西醫組的C/EOS效費比高于中醫組和西醫組，但中西醫組可明顯延長患者的生存時間，故而對于體力狀態較好、積極尋求延長生存時間、經濟狀況較佳的患者，中西醫結合仍可作為其優選的治療方案。

綜合以上分析，中醫藥治療晚期非小細胞肺癌的效費比最優，對于老年晚期、體力狀態差、不適或不愿化療的患者，單純中醫藥治療是一種經濟而有效的方案。而對于體力狀態好、能夠耐受化療、希望最大限度延長生存期的患者，中西醫結合是其優選治療方案。

參考文獻：

[1] 陳萬青,張思維,鄭榮壽,等.中國腫瘤登記地區2007年腫瘤發病和死亡分析[J].中國腫瘤,2011,20(3):162-169.

[2] 林麗珠.腫瘤中西醫治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2013:126.

[3] 劉國恩,胡善聯,吳久鴻.中國藥物經濟學評價指南(2011版)[J].中國藥物經濟學,2011,3:6-48.

[4] 張楠,石學峰,吳晶.增量成本效果比在衛生技術評估中的應用[J].中國衛生政策研究,2012,5(2):64-68.

[5] CHEN YM,PENG JW,CHEN CM.First-line systemic therapy for metastatic non-small-cell lung cancer-A review[J].Journal of Experimental Clinical Medicine,2011,3(3):116-120.

[6] SCAGLIOTTI G,BRODOWICZ T,SHEPHERD FA,et al.Treatment-by-histology interaction analyses in three phase III trials show superiority of pemetrexed in nonsquamous nonsmall cell lung cancer[J].Journal of Thoracic Oncology,2011,6(1):64-70.

[7] LANDI L,CAPPUZZO F.Targeted therapies: Front-line therapy in lung cancer with mutations in EGFR[J].Nature Reviews Clinical Oncology,2011,8(10):571-573.

[8] 劉紅志.淺談藥物經濟學評價在指導臨床用藥的應用[J].醫學信息,2009,22(10):2102-2104.