手術(shù)聯(lián)合雙花黃芪湯治療肛瘺臨床研究?

李 文，侯宗華，于慶生

(1. 太和縣中醫(yī)院外科，安徽 太和 236607； 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，合肥 230031； 3. 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所，合肥 230031)

肛瘺是臨床常見的肛門疾病，病理性瘺管位于直腸或肛管與周圍組織之間，典型的肛瘺由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成[1]。目前治療方法主要為手術(shù)療法，但患者手術(shù)治療后多會出現(xiàn)傷口的疼痛、愈合時間長、傷口瘢痕大等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。筆者選用2013年12月至2016年12月所在醫(yī)院肛腸科肛瘺術(shù)后患者作為研究對象，采用隨機(jī)對照的設(shè)計方法，觀察雙花黃芪湯對肛瘺術(shù)后并發(fā)癥的療效。

1 資料及方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2013年12月至2016年12月間本科室住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例。其中治療組男30例，女10例；年齡最小20歲，最大70歲，平均年齡(30.3±8.4)歲；病程2個月～30年，平均病程(22±21)個月，平均創(chuàng)面面積(10.02±3.24) cm2。對照組男29例，女11例；年齡最小18歲，最大65歲，平均年齡(30.5±6.9) 歲；病程2個月～25年，平均病程(22±20)個月，平均創(chuàng)面面積(9.12±3.42)cm2。治療組和對照組在以上各方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的《肛瘺臨床診治指南(2006版)》及《中醫(yī)肛腸病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，將肛瘺分為低位肛瘺和高位肛瘺2型。其中低位單純性肛瘺是指肛門旁皮膚僅有一個外口并通過外括約肌以下者。中醫(yī)證型方面肛瘺可分為濕熱下注、陰液虧損和正虛邪戀3種。

1.1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合西醫(yī)肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：參照國家中藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的《肛漏病診療方案》。濕熱下注型臨證可見肛周腫脹疼痛，肛周外口間斷性流膿性分泌物或血水，肛緣多有腫塊，伴有紅腫疼痛、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。

1.1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述低位單純性肛瘺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證屬濕熱下注；性別不限；年齡在18～70歲之間；首次接受手術(shù)治療，行手術(shù)治療后創(chuàng)面為開放性的患者；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并特殊感染性肛瘺(如結(jié)核性或梅毒性肛瘺)；合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及肛門直腸等全身惡性腫瘤等疾病；營養(yǎng)不良及動脈疾患影響創(chuàng)面愈合者；不配合治療者；精神病患者以及正在服用對本研究有影響藥物。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組：手術(shù)方法：以電刀電凝感染的肛竇，徹底切除兩側(cè)創(chuàng)緣，清除壞死組織，保持創(chuàng)面引流通暢。徹底止血，凡士林填塞創(chuàng)面，紗布加壓包扎至創(chuàng)面愈合。術(shù)后治療方法：治療組在常規(guī)給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，每日常規(guī)換藥的基礎(chǔ)上給予口服自擬雙花黃芪湯：蒲公英30 g，金銀花15 g，連翹15 g，茯苓15 g，生黃芪20 g，白術(shù)10 g，全當(dāng)歸15 g，丹參15 g，太子參15 g，桔梗15 g，白芷15 g，炒皂角刺15 g，每日1劑，加水500 ml濃煎至200 ml，早晚2次分服。對照組除不口服中藥外，手術(shù)方式、術(shù)后常規(guī)治療均同治療組。

1.2.2 觀察指標(biāo)和方法 術(shù)后創(chuàng)面分泌物情況:分泌物計量參照2002年我國頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及有關(guān)條款[5]，擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：0分: 未見明顯分泌物；1 分: 分泌物少量，未浸濕1塊紗布；2 分: 分泌物中量，浸濕1塊未浸濕2塊紗布；3 分: 分泌物大量，浸濕2塊以上紗布。術(shù)后創(chuàng)面疼痛情況:疼痛的評分計分方法參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中臨床診斷及療效判斷四級加權(quán)評分法擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：0 分：疼痛無；1 分：疼痛輕，可耐受；2 分：疼痛較甚，需服止痛藥；3 分：疼痛不能耐受，需注射鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后肛門括約肌恢復(fù)情況:肛門括約肌恢復(fù)情況參照術(shù)后患者肛門括約肌功能評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)患者口述大便(正常大便、稀便)控制情況，以及有無漏氣、漏液等情況進(jìn)行制定。評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：肛門功能正常，能夠控制大便，無漏氣液；1分：肛門括約肌輕度損傷，能夠控制大便，不漏液，控氣不佳；2分：肛門括約肌中度損傷，只能控制成形大便；3分：肛門括約肌重度損傷，對大便無法控制，漏氣、漏液?？傮w臨床療效評價：參照《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)2012版》，將治療效果分為痊愈、顯效、有效、無效4項。痊愈：創(chuàng)面被上皮組織完全覆蓋，臨床癥狀全部消失；顯效：各種臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面面積較術(shù)后第1天縮小75%以上；有效：各種臨床癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面面積較術(shù)后第1天縮小范圍25%～75%；無效：各種臨床癥狀較前未見明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面面積較術(shù)后第1天縮小不足25%；顯效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷各組總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各時間點(diǎn)創(chuàng)面情況

表1顯示，比較2組患者在術(shù)后第1天、第7天和第14天的創(chuàng)面愈合情況，不同時間點(diǎn)創(chuàng)面的分泌物積分、疼痛積分和肛門括約肌功能積分。經(jīng)t檢驗統(tǒng)計分析，術(shù)后第1天創(chuàng)面分泌物量、疼痛和肛門括約肌功能恢復(fù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)后第1天2組患者在創(chuàng)面分泌量、切口疼痛和肛門括約肌功能恢復(fù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組術(shù)后第7、14天創(chuàng)面分泌、疼痛和肛門括約肌功能恢復(fù)情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明2組患者在術(shù)后第7、14天創(chuàng)面分泌、疼痛和肛門括約肌功能恢復(fù)方面均有差異，治療組分泌物滲出少于對照組，疼痛程度比對照組減輕，肛門括約肌功能恢復(fù)比對照組要快。

2.2 臨床總療效

表2顯示，2組總有效率100%，總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

手術(shù)是目前治療肛瘺的主要方法[7]，手術(shù)切口均為Ⅱ、Ⅲ類，術(shù)后需創(chuàng)面敞開并加強(qiáng)換藥，也就是創(chuàng)傷和功能恢復(fù)的問題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，創(chuàng)面的愈合要經(jīng)過炎癥期、纖維增殖期、上皮覆蓋期3個階段，具體而言，炎癥期主要表現(xiàn)為充血、漿液滲出，此期機(jī)體對創(chuàng)傷表現(xiàn)為一種抵御反應(yīng)；纖維增殖期主要表現(xiàn)為以內(nèi)皮細(xì)胞、毛細(xì)血管和纖維細(xì)胞為主的肉芽組織生成，并漸漸覆蓋創(chuàng)面；上皮覆蓋期時創(chuàng)緣表皮細(xì)胞增生并向傷口內(nèi)遷移，直至完全覆蓋創(chuàng)面，全程大約11～30 d[8]。而這還僅僅是理論上的愈合時間，如果在此期間創(chuàng)面出現(xiàn)缺血或感染，則愈合時間更長。正是由于肛瘺本身發(fā)病部位的特殊性，管道結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，導(dǎo)致肛瘺手術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面愈合時間延遲、肛門括約肌功能減退等術(shù)后并發(fā)癥[9]，因此給患者帶來巨大的痛苦和生活上的不便。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的降低是手術(shù)獲得成功必不可少的重要環(huán)節(jié)。

表1 各時間點(diǎn)創(chuàng)面愈合情況比較

注：與對照組同期比較:*P>0.05，△P<0.05

表2 臨床總療效比較

對于肛瘺術(shù)后并發(fā)癥的治療方法，外治法雖然重要，但內(nèi)治亦必不可少。外部癥狀的形成是內(nèi)在組織器官及經(jīng)絡(luò)和氣血情況的外在表現(xiàn)，外治法往往注重局部對癥治療，如消腫止痛等，內(nèi)治法則注重調(diào)理全身氣血陰陽平衡，從而達(dá)到改善局部癥狀的目的，只有內(nèi)外兼顧才能使創(chuàng)面愈合更加迅速[10]。本研究對肛瘺術(shù)后的治療采用自擬雙花黃芪湯，結(jié)果表明自擬雙花黃芪湯在改善患者術(shù)后出現(xiàn)的創(chuàng)面滲液、疼痛、肛門括約肌功能減退等并發(fā)癥方面療效均優(yōu)于對照組 (P<0.05)，說明自擬雙花黃芪湯治療方法療效確切，能有效緩解肛瘺術(shù)后引起的各種并發(fā)癥狀，且無明顯不良反應(yīng)，是治療肛瘺術(shù)后并發(fā)癥的有效方劑。

中醫(yī)認(rèn)為，肛瘺發(fā)病與濕熱關(guān)系密切，濕熱邪毒、下注魄門、氣血凝聚、血腐肉敗而成，故臨床以濕熱下注型多見。人體是一個有機(jī)整體，因此從不可孤立地考慮某一組織或臟腑，中醫(yī)在治療疾病過程中需要注重整體觀念，把氣血津液、經(jīng)絡(luò)臟腑等一起考慮。外部疾病經(jīng)經(jīng)絡(luò)傳入內(nèi)部使內(nèi)臟受累，內(nèi)部臟腑病變必在外部有所表現(xiàn)，局部病變常常是內(nèi)部臟腑病變的外在反應(yīng)。雖然肛瘺術(shù)后局部病灶已去，但是機(jī)體濕熱之邪尚未完全祛除，加之術(shù)后局部肌膚、脈絡(luò)受損，氣血阻滯導(dǎo)致機(jī)體陰陽氣血失常[11]。濕熱之邪是肛瘺的重要病因之一，肛門為排出大便的部位，亦為濕熱穢濁之氣易膠結(jié)之處。濕熱之邪流注于肛門之處，留滯創(chuàng)面不去，影響氣血正常運(yùn)行，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時間延長，但濕熱之病本是中氣的虛敗，手術(shù)過程更加損氣耗血，一味地清除濕熱反而于病本不利，所以治療應(yīng)當(dāng)益氣和清熱利濕結(jié)合。如《四圣心源·痔漏根原》有云：“痔漏者，手太陽之病也。”《素問·氣厥論》：小腸移熱于大腸，為虙瘕，為沉?！啊端氖バ脑础ぶ搪└啡徊≡谟诙c，而究其根原，實因于脾……脾土濕陷，則肝木下郁，而血不上行，故脫失于大便，凝則為虙瘕，流則為沉痔。沉慮者，皆肝血之下陷，無二理也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》下陷而不化寒水，是以生熱。陷而不升，故熱在魄門而不在腸胃也?！被谶@樣的認(rèn)識，自擬雙花黃芪湯將補(bǔ)益氣血、調(diào)暢氣機(jī)、清利濕熱、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛等作用集中于一體，使創(chuàng)傷部位及全身維持高藥物濃度并有效治療并發(fā)癥，故在術(shù)后宜運(yùn)用補(bǔ)氣健脾、燥濕利水、養(yǎng)血活絡(luò)之藥物以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。自擬雙花黃芪湯由蒲公英、金銀花、連翹、生黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、全當(dāng)歸、丹參、桔梗、白芷、炒皂角刺組方，方中金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒，生黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸、丹參活血養(yǎng)血，桔梗、白芷、炒皂角刺透膿破瘀。全方配伍可以收到消補(bǔ)并用、扶正驅(qū)邪、標(biāo)本同治之效，從而使?jié)袂鍩崛?、脾胃得補(bǔ)、血?dú)馍性炊氯鈴?fù)生。除此之外，此方配伍還具有抗菌抑菌作用，能有效控制創(chuàng)面術(shù)后感染，減少創(chuàng)面分泌物，顯著增強(qiáng)機(jī)體免疫力，同時具有明顯的鎮(zhèn)靜止痛作用，通過擴(kuò)血管改善局部的血供，對創(chuàng)傷面愈合有著明顯的促進(jìn)作用。

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