早期腸內、外聯合營養對食管癌術后的療效

丁紅霞，張 靜，王 勝，趙小梅

食管癌患者常因吞咽困難就診，術前患者多數已存在營養不良等情況，術中創傷造成血液和蛋白質丟失，術后因腸外營養使患者得不到有效的營養支持，使患者長期處于營養不良狀態[1]。食管癌手術患者分解代謝增加，常規腸外營養限制患者營養物質攝入，增加營養風險，以致患者能量的缺失不利于術后腸道功能恢復及身體康復[2]。早期腸內營養(early enteral nutrition,EEN) 聯合小劑量腸外營養支持,可滿足機體營養及各類代謝的需求。因此，術后早期進行腸內、外營養支持對食管癌手術患者具有重要意義[3]。本研究對早期腸內、外聯合營養對食管癌術后降低食管癌術后患者疲勞指數、改善術后營養狀況進行對比分析，旨在為改善食管癌術后營養狀況提供幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選取2016-04至2017-04我院收治的食管癌183例，按是否進行早期腸內、外聯合營養分為受試組(91例)和對照組(92例)。入組標準：(1)首次確診原發食管癌患者；(2)對手術方式無禁忌證；(3)均為同組手術醫師進行手術；(4)無住院費用等壓力，能承擔各項費用。排除標準：(1)有精神障礙或心理疾病者；(2)合并慢性腸道疾病；(3)腫瘤遠處轉移者；(4)因各類因素中斷研究者。兩組患者的年齡、性別、教育程度、預計病理分型等一般資料進行比較，差異無統計學意義，具有可比性(表1)。

項目受試組(n=91)對照組(n=92)χ2/tP年齡(歲)41.16±3.5342.01±8.372.741.71性別(男)42452.182.38病理 鱗癌86893.141.54 腺癌533.721.26教育程度 大學以上58533.870.59 初高中18231.473.63 初中以下15161.262.85

1.2 方法

1.2.1 受試組 經術中放置的鼻腸管進行腸內、外聯合營養，術后24 h內常規靜脈液體輸注,術后1 d后應用限速營養泵滴入能全力的腸內營養劑,熱量為750 kcal,滴速為20 ml/h; 術后2 d根據患者耐受營養液情況將腸內營養混懸液加至800～1000 ml/d, 滴速增至40 ml/h；術后3 d將營養液加量至1500 ml/d，滴速增至60 ml/h，以后每天增加20 ml/h,夾控溫度在37～39 ℃。

1.2.2 對照組 術后給予TPN 83.6～104.6 kJ，20～25 kcal/(kg·d)，術后3 d開始給予能全力750 ml,20～25 ml/h胃管泵入[4-6]。

1.3 觀察指標 分別對兩組術前、術后3 d、7 d進行歐洲營養風險篩查量表(nutritional risk screening 2002，NRS2002)分析，人體學測量、近期體重變化、膳食攝入情況，并對調查結果進行統計學分析。測定患者的前白蛋白、血漿白蛋白、血紅蛋白結果，對兩組患者進行營養評估。

NRS2002總評分——營養狀況評分+疾病嚴重程度評分(年齡大于70歲者加1分)，總分0～7分。總評分≥3分說明存在營養風險，需給予營養支持[7]；兩組應用CHristensens 法測評疲勞指數，評分標準：(1)1～2分健康，劇烈活動才引起疲勞，睡眠時間正常；(2)3～5分輕度疲勞，輕度體力活動即出現疲勞感，睡眠時間未見明顯增多；(3)6～8分困乏，全身肌肉無力較明顯，睡眠需要時間顯著增多；(4)9～10分疲勞，不能進行任何日常活動。

2 結 果

2.1 NRS2002對比 術前對兩組患者NRS2002評分進行統計分析，兩組差異無統計學意義；術后3 d、7 d，受試組的營養風險評估分數小于3分例數均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 食管癌兩組患者NRS-2002量表比較 (n；%)

2.2 疲勞指數 術前兩組經CHristensens 法進行疲勞指數評估，差異無統計學意義；術后兩組疲勞指數評估，兩組間疲勞指數差異有統計學意義(P<0.05)；術后3 d、7 d，受試組的疲勞指數均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。

組別術前術后3d術后7d受試組7.97±0.376.21±0.37①3.37±0.63①②對照組7.29±0.267.36±0.52①6.81±0.29①

注：與術前比較，①P<0.05；與術后3 d比較，②P<0.05

2.3 血清蛋白等比較 兩組患者術前、術后3 d、7 d前白蛋白、血漿白蛋白結果進行對比，術前兩組前白蛋白、血漿白蛋白差異無統計學意義；術后受試組的前白蛋白、血漿白蛋白均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

組別前白蛋白(mg/L)血漿白蛋白(g/L)受試組 術前205.27±48.2432.17±1.36 術后3d159.36±39.14①②31.27±1.29①② 術后7d173.28±27.37①②31.97±1.47①②對照組 術前204.48±54.3132.34±1.61 術后3d152.13±38.27①30.86±1.59① 術后7d168.27±27.41①31.27±1.23①

注：與術前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

食管癌患者因吞咽功能障礙，多在術前已存在營養不良狀況。既往認為，術后單一進行腸外營養，能更有效地減少消化系統負擔。但近年來研究發現，術后早期進行腸內營養可有效改善營養狀況降低進一步惡化的風險，且聯合腸外營養可進一步補充腸內營養的不足。據報道，腸內營養具有以下優勢：(1)更符合胃腸道生理，全面系統，營養均衡；(2)有利于維持腸黏膜細胞的結構與組織功能完整，降低內毒素釋放與細菌易位發生率；(3)促進胃腸道功能的恢復，構建腸道黏膜的屏障；(4)有助于改善肝膽功能，控制血糖，改善免疫功能，抑制代謝激素釋放，減少腸源性高代謝反應；(5)糾正腸下黏膜缺血狀態，改善內臟血流；(6)補充蛋白質和熱量比腸外營養更有效，減少炎癥與感染；(7)營養支持效果好，并發癥少[9]。本研究發現，術前兩組患者的營養風險篩查表評分，差異無統計學意義；術后兩組的營養風險篩查表評分經統計學分析，差異有統計學意義；術后3 d、7 d，受試組的營養風險評估分數小于3分患者均多于對照組，表明對食管癌患者早期進行腸內、外聯合營養可明顯降低營養風險。

疲勞指數可以相對反映患者術后恢復情況。術后疲勞綜合征是消化道手術后的常見表現，也是引起消化道術后各種并發癥的常見原因[9]。本研究發現，術前兩組患者疲勞指數，差異無統計學意義；術后3 d、7 d，受試組的疲勞指數均低于對照組，差異具有統計學意義。說明受試患者疲勞程度低于對照組，表明患者早期進行腸內、外聯合營養對減低患者疲勞指數有積極效果。

文獻[10]發現，一般患者手術后6 h內小腸能恢復自身的消化吸收、蠕動等功能， 24 h后能恢復收縮分泌等功能，整體代謝水平及內環境已趨于穩定，可給予腸內營養。長時間采用腸外營養，特別是手術后禁食期間，因為缺少食物刺激，會使腸道黏膜萎縮，損害腸道黏膜屏障，因此近年來主張在術后早期使用腸內營養[11]。本研究表明，經早期腸內、外聯合營養后患者的各類蛋白指數均得到顯著提高。因腸內營養通過食物對腸道黏膜的刺激，可以使腸道黏膜的纖毛系統正常運動，使腸道的菌群正常生長，保持腸黏膜的內環境穩定，增強了腸黏膜的抗毒素能力，減少細菌移位的可能性[12，13]。

綜上所述，早期腸內、外營養可降低患者的營養風險指數，降低食管癌患者術后的疲勞指數，有效提高患者術后前白蛋白、血漿白蛋白指標。下一步研究將擴大樣本量，對早期腸內、外營養降低術后各種并發癥的可能機制等進行更深入地研究。

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