血液凈化方式對尿毒癥血同型半胱氨酸的清除效果

任永強，魏雅娟，陳海英，朱冬燕

心腦血管疾病是MHD患者首位死亡原因。研究發現MHD患者普遍存在高同型半胱氨酸血癥(homocysteine，Hcy)，并發現它與MHD患者心腦血管疾病的發生率和病死率相關[1]。本研究旨在通過對比不同血液凈化方式對Hcy的清除效果，以便為此類患者心血管疾病并發癥治療積累資料。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014-01至2016-12在我院透析的尿毒癥患者120例。其中，男65例，女55例。年齡24～71歲，平均56.3歲。原發病：慢性腎小球腎炎57例，高血壓腎病28例，糖尿病腎病23例，多囊腎7例，其他5例。

1.2 入選標準 按照美國國家腎臟病基金會“腎臟病生存質量指導”(K/DOQI)分期，120例患者均為CKD5期，且透析時間均≥6個月。入選前3個月內沒有嚴重心腦血管并發癥，沒有使用影響Hcy代謝的藥物。

1.3 治療方法 120例采取簡單隨機化分組法分為4組：血液透析組(hemodialysis，HD)、高通量血液透析組(high-flow hemodialysis，HFD)、血液透析濾過組(hemodialysis+hemofiltration，HD+HF)、高通量血液透析+血液灌流組(high-flow hemodialysis +hemoperfusion，HFD+HP)，每組30例。HD組為每周3次單純血液透析；HFD組為每周3次高通量透析；血液透析濾過組為每周3次HDF；高通量血液透析+血液灌流組為每周2次HFP，1次HP，每次治療時間均為4 h/次。4組患者分別在入組前、首次透析后、治療6個月后透析前分別抽靜脈血查Hcy，進行對比分析。

1.4 儀器試劑 透析機采用費森尤斯4008s型，透析液流量500 ml/min。透析器采用費森尤斯F7，膜面積1.6 m2，超濾系數9.8 ml/(h·mmHg)；血濾器采用F60，膜面積1.3 m2，超濾系數40 ml/(h·mmHg)；高通量透析器采用FX60，膜面積1.4 m2，超濾系數46 ml/(h·mmHg)；血液灌流采用珠海建帆公司HA80樹脂灌流器；透析液采用河北紫薇山碳酸氫鈉透析液，杭州九源低分子肝素鈉(吉派林)抗凝。血生化檢測采用日本奧林巴斯AU400生化儀，日本和光純藥株式會社生化檢測試紙。

2 結 果

2.1 單次血液凈化治療前后Hcy清除情況比較 4組治療后與治療前比較Hcy均顯著下降，有統計學意義(P<0.05)；單次治療后HD組、HFD組、HDF組之間比較沒有差異；單次治療后HFD+HP組與其他三組對比Hcy清除更顯著，有統計學意義(P<0.05)。

時間HD組HFD組HDF組HFD+HP組治療前47.6745.37±22.2147.67±22.2147.67±22.21治療后33.32±24.17①32.49±21.34①31.67±23.30①20.62±18.13①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與其他3組比較，②P<0.05

2.2 治療6個月后Hcy的清除情況的比較 4組治療6個月后與首次治療前比較HD組無變化；其他3組與首次治療前比較Hcy下降，有統計學意義(P<0.05)。治療后HDF組、HFD組、HDF+HP組與HD組比較Hcy的清除率更顯著(P<0.05)。治療后HFD組、HDF組比較沒有差異； HFD+HP組與HFD組、HDF組對比Hcy下降更顯著，有統計學意義(P<0.05)。

時間HD組HFD組HDF組HFD+HP組治療前47.6745.37±22.2147.67±22.2147.67±22.21治療后43.17±22.1131.49±20.36①29.81±21.47①17.62±16.65①②

注：與HD組比較，①P<0.05；與HFD組、HDF組比較，②P<0.05

3 討 論

動脈粥樣硬化型心血管疾病(ACVD)是MHD患者最常見的并發癥，發病率約80%，病死率是一般人群的10～20倍[2]。慢性腎衰竭患者由于腎臟代謝和清除障礙，普遍存在高同型半胱氨酸血癥。同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產物。同型半胱氨酸通過各種轉甲基作用為體內已知的約50多種具有重要生理活性的物質提供甲基。近來有研究表明，Hcy可激活氧化應激促進動脈硬化形成[3]。Errier等[4]報道，維持性血液透析患者的血漿同型半胱氨酸每升高1 μmmol/L，心血管事件病死率增加3%。因此，高同型半胱氨酸血癥是終末期腎衰竭患者發生心血管事件最常見的獨立危險因子[5]。目前，對于高同型半胱氨酸血癥的治療主要是補充葉酸、維生素B6和維生素B12。但是對于尿毒癥患者，藥物降低尿毒癥患者血清Hcy水平有限。因此，通過探索血液凈化的新模式來清除Hcy的積累，對于尿毒癥患者高Hcy血癥的預防治療具有重要的意義。

普通血液透析由于透析器孔徑小、超濾率低，對于中大分子清除率效果差。Hcy雖然是小分子，但是70%～80%都以結合白蛋白的形式存在，因此，HD對于Hcy清除作用有限。在本組資料中HFD采用的高通量血液透析器FX60的超濾系數46 ml/(h·mmHg)， HDF采用的血濾器F60超濾系數超濾系數為40 ml/(h·mmHg)，都有較高的擴散性和通透性，而且生物相容性好，還能夠弱化炎性反應、氧化應激作用[6]。HP主要是通過樹脂的吸附作用來清除大中分子毒素，因此，HFD+HP組合型人工腎通過彌散、對流、吸附作用，具有更好的清除效果。本組120例患者在單次治療中，HD、HDF、HFD、HFD+HP都能夠清除患者血液Hcy，但是HDF、HFD、HFD+HP的清除效率要優于HD，其中HFD+HP組的效果最好，與其他組比較有統計意義(P<0.05)。但是治療6個月后對比，HD組與入組前比較，沒有統計學差異，說明單純血液透析清除Hcy作用有限。其他3組Hcy水平顯著下降，特別是HFD+HP組與HFD、HDF比較清除效果更為顯著，且有統計學意義(P<0.05)。HDF組與HFD組比較沒有統計學意義(P>0.05)。HFD+HP組在治療過程沒有出現過敏反應。

總之，本組資料提示，采取HFD聯合HP人工腎模式，可以顯著清除MHD患者Hcy，因而可能有效降低此類患者ACVD發生率，改善預后，提高生活質量，值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1] Lovcic V，Kes P，Reiner Z.Characteirstics of hyperhomocysteinemia in dialysis patients [J].Acta Med Croatica，2006,60(1)：21-26.

[2] Cheung A K，Samak M J，Yan G.etal.Cardiac disease in maintenance hemodialysis patients resuit of the HEMO Study [J].Kidney Int，2004 65(6)：2380-2389.

[3] 張淑艷，劉家宇，郭 勇.血液透析濾過對尿毒癥患者血漿同型半胱氨酸及C反應蛋白的去除作用[J].內科急危重癥雜志，2008,14(5)：261-262.

[4] Errier N，Senecal L，Dupuy A M，etal.Association between novel indices of malnutrition complex syndrome and cardiobascular disease in hemodialysis patients[J].Hemodial Int，2005，9(2)：159.

[5] 白光輝，巴應貴.高同型半胱氨酸與慢性腎衰竭患者心血管并發癥的相關性[J].中華腎臟病雜志，2011,27(3)：219-220.

[6] 李 濤，楊定平，馮愛橋.血液透析、血液透析濾過及連續性腎臟替代治療對尿毒癥毒素的清除作用及對動脈粥樣硬化程度的影響 [J].中國醫藥導報，2014,11(27)：12-16.