肺保護性通氣對不同MELD分值肝移植手術患者的肺保護作用

李占軍，張遷龍，陳曉陽，董 蘭

肝移植術后患者急性肺損傷(acute lung injury,ALI) 的發病率較高，嚴重影響預后，尤其是終末期肝病模型(MELD)評分較高的患者[1，2]，術后ALI的風險更高。本研究擬通過分析肺保護性通氣對不同MELD分值患者肝移植術后ALI的影響，探討肺保護性通氣的保護作用，旨在完善肝移植手術患者的肺保護措施。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014-12至2017-03我院行原位肝移植術的終末期肝病患者80例，其中乙型肝炎肝硬化24例，慢性重癥肝炎21例，肝癌16例，酒精性肝硬化19例，男51例，女29例，年齡21～65歲，BMI 18～28 kg/m2，ASAⅡ～Ⅳ 級。手術方式均為經典非轉流式原位肝移植術。排除標準：BMI≥28 kg/m2；戒煙少于2個月；患自身免疫性疾?。恍g前合并呼吸系統疾病、糖尿病、門脈高壓、嚴重感染及腎功能異常；術前臥床時間>1月；術前應用呼吸機。根據MELD分值(MELD≤15分&MELD>15分)和隨機數字表法分為4組：MELD≤15分+常規機械通氣組(Ⅰc組)、MELD≤15分+肺保護性通氣組(Ⅰp組)、MELD>15分+常規機械通氣組(Ⅱc組)和MELD>15分+肺保護性通氣組(Ⅱp組)，每組20例。本研究已獲醫院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 采用靜-吸復合全麻，麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.12 mg/kg和舒芬太尼0.3～1.0 μg/kg。氣管插管后行機械通氣。常規機械通氣(Ⅰc和Ⅱc)2組患者的通氣參數：VT10～12 ml/kg、呼吸頻率10～15次/min；肺保護性通氣(Ⅰp和Ⅱp)2組患者的通氣參數：VT 6～8 ml/kg，呼吸頻率10～15 次/min，PEEP3～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每2 h進行1次手法肺復張術，復張時間不超過60 s，保持平臺壓≤35 cmH2O。無肝期吸入純氧，其他各期吸入氧濃度均為50%～90%，并根據血氣結果調整通氣參數，維持氧合指數(OI)>300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。所有患者的麻醉維持：術中吸入1%～3%七氟醚，氣體流量2 L/min，靜脈輸注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射舒芬太尼0.1～0.4 μg/kg，維持BIS 值40～60。并根據血流動力學監測、血氣分析和凝血監測結果等，調整血管活性藥物的劑量、輸液種類和速度，除無肝期外，維持平均動脈壓(MAP)>60 mmHg，CVP 3～10 mmHg，PAWP<18 mmHg。術畢轉入重癥監護室后，機械通氣方式分別沿用術中的通氣模式，并根據自主呼吸的恢復情況，改成同步間歇指令通氣模式。術后再次手術、術中出血量≥5000 ml、手術時間>12 h的患者排除本研究。

1.3 觀察指標 所有患者術中均連續監測ECG、PETCO2、SpO2、有創監測動脈壓(IBP)、CVP、肺動脈楔壓(PAWP) 和腦電雙頻指數(BIS)等。四組患者均分別于切皮前(T1)、無肝前期3 h (T2)、無肝期30 min (T3)、新肝期2 h (T4)及新肝期4 h (T5)、術后2 h(T6)、拔管前(T7)及術后1 d(T8)，采集橈動脈血標本，ELISA法檢測血清克拉拉細胞分泌蛋白16(CC16)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-8(IL-8) 水平。按照試劑盒(北京萊博利安生物科技有限公司)說明書進行操作。記錄T1～T8時橈動脈血血氣分析結果，并計算氧合指數(OI)。記錄患者術后清醒時間、拔管時間、ICU停留時間及術后1周內急性肺損傷發生情況。拔管指征[1]：麻醉清醒，自主呼吸恢復，試脫機30 min后，氧合指數>300 mmHg，內環境、循環穩定的患者，可考慮拔除氣管導管。ALI的診斷標準依據1994年歐美聯席會議標準[3]：(1)急性起病；(2)氧合指數<300 mmHg；(3)后前位胸片示雙側肺浸潤影；(4)肺動脈楔壓<18 mmHg或臨床尚無左心房高壓的證據。

2 結 果

2.1 一般情況對比 Ⅰc組與Ⅰp組之間、Ⅱc組與Ⅱp組之間比較，患者一般情況各指標、術中輸血量和手術時間比較差異無統計學意義。Ⅰc組與Ⅱc組之間、Ⅰp組與Ⅱp組之間比較，Ⅱc組、Ⅱp組輸血量增多，手術時間延長，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

組別Ⅰc組Ⅰp組Ⅱc組Ⅱp組例數(例)20202020年齡(歲)46±347±345±646±5ASA分級比例(Ⅱ∶Ⅲ∶Ⅳ)13/7/012/8/00/7/130/8/12BMI(kg/m2)22.8±2.523.3±3.121.0±3.420.7±4.0MELD(分)14.2±2.613.7±3.220.1±5.421.2±6.1疾病比例(乙型肝炎肝硬化∶慢性重癥肝炎∶肝癌∶酒精性肝硬化)4∶0∶9∶75∶0∶7∶87∶11∶0∶28∶10∶0∶2輸血量(ml)835±49822±392417±255②2503±361②手術時間(h)8.8±0.78.7±0.79.8±1.0①10.4±1.1①

注：Ⅰc組與Ⅱc組比較①P<0.05；Ⅰp組與Ⅱp組比較，②P<0.01

2.2 術后急性肺損傷及麻醉恢復情況 Ⅰc組與Ⅱc組之間、Ⅰp組與Ⅱp組之間比較，Ⅱc組、Ⅱp組術后急性肺損傷發生率升高，OI降低，氣管拔管時間及ICU停留時間延長(P<0.01)，蘇醒時間差異無統計學意義。Ⅰc組與Ⅰp組之間比較，Ⅰp組氣管拔管時間縮短(P<0.05)，術后急性肺損傷發生率、OI、蘇醒時間及ICU停留時間差異無統計學意義；Ⅱc組與Ⅱp組之間比較，Ⅱp組術后急性肺損傷發生率降低，T7、T8時OI升高，蘇醒時間及ICU停留時間差異無統計學意義，氣管拔管時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

組別ALI(%)OI(mmHg)T1T6T7T8氣管拔管時間(h)蘇醒時間(h)ICU停留時間(d)Ⅰc組5372±26384±14393±23363±188.5±1.38.0±1.11.9±0.5Ⅰp組5367±20381±19399±20370±177.2±1.5①7.9±1.41.8±0.4Ⅱc組40①321±77①311±102①310±57①311±63①14.7±6.1①8.1±2.64.8±1.3①Ⅱp組35①②315±60①315±96①333±64①②336±70①②12.1±5.6①②8.3±3.04.1±1.0①

注：Ⅰc組與Ⅱc組、Ⅰp組與Ⅱp組比較，①P<0.01；Ⅰc組與Ⅰp組、Ⅱc組與Ⅱp組比較，②P<0.05

2.3 肺損傷血清標志物及炎性反應因子 與T1時比較，Ⅰc、Ⅰp組T2-T5時血清CC16濃度升高，Ⅱc、Ⅱp組T2-T7時血清CC16濃度升高(P<0.05)，Ⅰc、Ⅰp組T2-T6時血清TNF-α濃度升高，Ⅱc、Ⅱp組T2-T8時血清TNF-α濃度升高，四組T2-T8時血清IL-8濃度升高(P<0.01)。Ⅰc組與Ⅱc組之間、Ⅰp組與Ⅱp組之間比較，Ⅱc、Ⅱp組T1-T8時血清CC16濃度升高(P<0.05或P<0.01)，T2-T8時血清TNF-α、IL-8濃度升高(P<0.05)；Ⅰc組與Ⅰp組之間、Ⅱc組與Ⅱp組之間比較，血清CC16、TNF-α、IL-8濃度差異均無統計學意義(表3)。

組別T1T2T3T4T5T6T7T8CC-16(ng/ml) Ⅰc組5.0±0.57.0±1.1①7.5±0.9①8.6±1.2②7.3±1.2①6.4±0.66.1±1.05.5±0.8 Ⅰp組5.2±0.46.8±0.9①7.1±1.0①8.7±1.3②7.2±1.0①6.0±0.55.9±0.65.6±0.7 Ⅱc組6.9±1.7③9.3±2.7①③11.6±3.1②③13.0±4.1②③13.7±4.8②④10.2±4.0①③9.9±2.6①③7.0±1.3③ Ⅱp組7.1±1.5③10.7±3.4①③12.1±2.9②③12.7±3.3②③12.8±4.4②④11.0±4.3①③9.1±3.0③6.5±1.5③TNF-α(pg/ml) Ⅰc組28.1±3.048.2±9.8②53.3±8.1②62.1±12.3②49.2±10.3②46.1±8.9②35.7±6.3①29.4±4.7 Ⅰp組30.2±2.345.5±7.4②49.9±7.6②58.9±13.7②45.7±11.4②44.0±8.5②34.6±7.230.1±5.4 Ⅱc組29.8±6.765.5±12.5②④70.7±10.4②④85.2±11.1②④80.3±11.9②④71.4±9.2②④46.2±7.7②③43.3±8.8③ Ⅱp組30.7±7.462.2±11.3②④68.2±11.7②④86.1±12.0②④78.3±12.5②④69.9±10.3②④45.1±8.3②③40.2±7.9③IL-8(pg/ml) Ⅰc組34.9±3.549.7±15.4②56.1±7.5②68.5±9.3②60.3±7.9②55.3±4.7②53.3±8.0②47.6±7.3② Ⅰp組35.4±2.050.3±11.5②57.3±6.3②65.3±10.7②58.2±7.9②53.4±5.5②50.0±7.2②45.6±7.8② Ⅱc組36.7±7.670.5±11.8②③83.4±14.3②④90.8±15.5②④88.7±11.6②④79.0±12.8②④62.7±9.4②③56.2±8.1②③③ Ⅱp組35.2±9.171.2±12.3②③82.1±13.2②④93.1±14.9②④89.1±12.2②④80.3±13.2②④59.5±8.7②③55.5±7.0②③

注：組內比較 ①P<0.05，②P<0.01；Ⅰc組與Ⅱc組、Ⅰp組與Ⅱp組之間比較，③P<0.05，④P<0.01

3 討 論

肝移植術后ALI發生率高，是導致術后病死率增高、住院時間延長的重要危險因素，嚴重影響預后。ALI 的影響因素較多[4]，包括年齡、無肝期時間、手術時間、術中輸血量[5、6]、術前是否使用呼吸機等[7-9]。另外，患者術前肝功能情況與ALI之間也存在一定的相關性，術前肝功能情況差的患者術后ALI發生率較高[10]。研究顯示，肺保護性通氣可以減少呼吸機相關性肺損傷，減少肺部并發癥[11-13]，有利于減少術后肺損傷的發生，但肺保護性通氣對術前不同肝功能分級的肝移植手術患者術后ALI 有何影響，尚未見相關報道。本研究選擇以MELD評分分值作為終末期肝病的肝功能分級標準[14]，分析肺保護性通氣和常規機械通氣對不同MELD評分患者術后ALI的影響，探討肺保護性通氣的保護作用，旨在進一步完善肝移植手術中的肺保護措施。

MELD評分系統作為評估晚期肝病、肝硬化代償期和失代償期肝功能的方法，涉及的參數簡單、數據客觀、連續性好，是臨床常用的反應患者肝功能情況的標準之一。本研究發現，MELD評分分值較高的(>15分)患者術后急性肺損傷的發生率較高，氧合指數較低，拔管時間及ICU停留時間較長，且MELD較低(<15分)時，肺保護性通氣組患者術后急性肺損傷發生率、OI、蘇醒時間及ICU停留時間方面，與常規機械通氣組沒有明顯區別。但是，MELD較高(>15分)時，肺保護性通氣組患者術后急性肺損傷發生率為35%，明顯低于常規機械通氣組(40%)；其拔管前及術后1 d時的OI( 333±64和336±70)，明顯高于常規機械通氣組(310±57和311±63)；氣管拔管時間也明顯縮短，分別為(7.2±1.5)h和(12.1±5.6)h。分析其原因，肝移植術后肺損傷是多因素綜合作用的結果，術前肝功能的病理變化及術中不可避免的組織缺血再灌注損傷，造成全身炎性反應，釋放大量的炎性因子，加之大量輸血后，血液中細胞碎片、微血栓等在肺毛細血管內形成微栓塞，這些因素均會造成肺毛細血管內皮和肺泡上皮細胞的損傷，從而影響氣體的交換功能，出現氧合指數降低。MELD分值高的患者，其肝功能狀態差，脾功能亢進嚴重，凝血狀態差，術中出血增多，造成術中輸血量增加，本研究中MELD>15患者在術中的輸血量分別達到(2417±255)ml和(2503±361)ml，手術時間也明顯延長，分別為(9.8±1.0)h和(10.4±1.1)h，輸血量的增加及手術時間的延長均可能間接引起術后肺損傷發生率升高及氧合指數下降。

此外，CC16是敏感度較好的肺損傷血清標志物之一，可以反映克拉拉細胞損傷和肺泡毛細血管屏障通透性的改變[15]。本研究顯示，MELD評分分值較高(>15分)的患者手術開始前血清CC-16已經處于較高水平，提示此類患者術前即已存在克拉拉細胞損傷和肺泡毛細血管屏障通透性的改變，這也可能是導致MELD評分分值較高患者氧合指數降低的原因之一。因此，對于術前MELD評分分值較高的患者，尤其應注重圍術期的肺保護措施。

綜上所述，MELD 評分分值較高(>15分)的患者肝移植手術后急性肺損傷發生率高，氧合指數低，拔管時間及ICU停留時間長；肺保護性通氣能改善此類患者的氧合指數，降低術后急性肺損傷的發生率，縮短拔管時間，有利于改善肺功能。

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