58例斷指再植圍術(shù)期的護理體會

劉轉(zhuǎn)紅

58例斷指再植圍術(shù)期的護理體會

劉轉(zhuǎn)紅

目的探討手指離斷后現(xiàn)場急救、離斷指的保存方法及再植術(shù)后觀察護理方法。方法對58例斷指再植患者通過基礎(chǔ)護理、血液循環(huán)的觀察、康復訓練等護理。結(jié)果本組58例，經(jīng)過再植治療后完全成活57例，失敗1例。結(jié)論斷指再植術(shù)后嚴密的觀察、護理、并發(fā)癥及時的處理、功能鍛煉是再植成功的重要因素和關(guān)鍵。

斷指再植；血液循環(huán)；觀察；護理

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，當前臨床上斷指再植手術(shù)的成功率不斷提高。2010年10月～2011年10月筆者所在醫(yī)院共收治斷指再植患者58例，共58指，壞死1例1個手指，余指全部成活。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組58例患者，均為單指離斷，男50例，女8例，年齡在18歲～60歲，平均年齡38歲；其中機械擠壓傷29例，電鋸傷16例，切割傷13例；完全離斷22指，不完全離斷36指；拇指5例，食指12例，中指10例，環(huán)指28例，小指3例。

2 圍術(shù)期護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理斷指損傷對患者心理上是一種沉重的打擊，常常會擔心手術(shù)是否成功，再植手指的成活率、功能、外觀情況，以及考慮今后的生活、工作是否會受到影響等而情緒低落。因此，護理人員應(yīng)有針對性的做好心理護理，并介紹同類病例愈后效果，使其消除不良心理，建立積極樂觀的態(tài)度。

2.1.2術(shù)前準備斷指再植須分秒必爭，一方面立即對傷口行簡單包扎，完全離斷斷指用無菌干燥紗布或布類包裹，然后置于完好的塑料袋中，放在 2℃～4℃冰箱中保存，嚴禁用任何液體浸泡斷指；護理人員為患者常規(guī)做術(shù)前準備，通知患者禁食禁水；同時應(yīng)立即通知手術(shù)室，進行再植手術(shù)，以縮短斷指缺血時間。

2.2術(shù)后護理

2.2.1病室的溫度和環(huán)境病室應(yīng)保持安靜、舒適、空氣新鮮，室溫20℃～25℃，濕度50%～60%，每日可用紫外線燈照射消毒。嚴禁患者及探視人員在室內(nèi)吸煙，香煙中的尼古丁等物質(zhì)極易損害血管的內(nèi)皮細胞，其又是血小板的吸附劑，易造成血管的痙攣栓塞[1]。

2.2.2體位術(shù)后絕對臥床1周，抬高患肢高于心臟水平 10cm～20cm，因為再植手指過度抬高，會影響再植指體的血供，過低則影響靜脈回流[2]，加重患指的腫脹。禁止患側(cè)臥位，以防影響靜脈回流。

2.2.3注意保暖局部用60W烤燈24h持續(xù)照射7～10d，燈距30cm～40cm。

2.2.4疼痛護理疼痛使機體釋放的5-羥色胺等疼痛遞質(zhì)具有強烈的縮血管作用，會導致吻合處血管腔閉塞或血栓形成[3]。待麻醉消失后，為防止血管痙攣，可預(yù)防性給藥。尤其夜間迷走神經(jīng)興奮，使小血管痙攣，患者夜間疼痛感會特別明顯，故夜間應(yīng)進行持續(xù)鎮(zhèn)痛。進行各項治療護理操作時，動作要輕柔，減輕疼痛刺激。

2.3術(shù)后觀察

2.3.1指體色澤是最容易觀察的客觀指標，一般斷指再植的色澤比正常紅潤，指體由紅潤變蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，首先懷疑動脈痙攣，立即注射罌粟堿30～60mg，嚴密觀察10～30min后致使動脈痙攣解除，指體可由蒼白變紅潤；如上述措施執(zhí)行后并延長觀察時間仍未改善需懷疑有動脈栓塞的可能，應(yīng)行手術(shù)探查；如由紅潤變灰紫色，指腹張力低，指端側(cè)方切開有少量暗紅色血緩慢外溢，說明無動脈供血，溢血是靜脈血緩流所致仍是動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤變暗紫色，且指腹力高，則說明有靜脈回流障礙，此時可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即流出鮮紅血液，指體由紫變紅。

2.3.2毛細血管充盈實驗毛細血管充盈實驗正常時，壓皮膚后，皮膚毛細血管迅速充盈，在 1～2秒內(nèi)恢復。當動脈栓塞時返流消失；靜脈栓塞時返流早期增快，后期消失；動靜脈痙攣時肢體毛細血管返流均不消失。

2.3.3指體溫度是反映術(shù)后斷指血液循環(huán)重建好壞的一個重要指標，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進行接觸測試，并及時記錄，測定的先后次序及每次測定的時間要恒定，壓力要恒定。一般情況下，斷指溫度大致與健指相同，有時略高于健指，溫度差在2℃以內(nèi)。如果患指溫度比健指低 4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，應(yīng)根據(jù)其他指標進行分析。

2.3.4指腹張力正常指腹飽滿而富有彈性。如果指腹動脈供血障礙，指體呈蒼白，指腹力低；如果靜脈回流不暢，指腹張力增高。

2.3.5指端側(cè)方切開放血是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動靜脈循環(huán)障礙的一種有效而直接的方法。如果切口出血迅速，顏色由暗紫轉(zhuǎn)為鮮紅，說明靜脈回流受阻；而出血少，緩慢溢出暗紅色血液為動脈供血障礙。

3 預(yù)防并發(fā)癥及功能鍛煉

3.1預(yù)防并發(fā)癥防止血管痙攣：鹽酸罌粟堿30mg肌肉注射，每6h一次，一般用5～7d。0.9%鹽水250ml+山莨菪堿5mg靜脈滴注，2次/d，一般用7～10d。防止血栓形成：術(shù)后應(yīng)用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注7～10d。防止感染：術(shù)后嚴密觀察患指傷口敷料情況，如有滲出要及時更換敷料，防止感染，應(yīng)用廣譜抗生素藥物靜脈滴注7～10d。

3.2功能鍛煉早期康復措施：術(shù)后3周為軟組織愈合，以改善血液循環(huán)，減輕腫脹，促進傷口Ⅰ期愈合，未制動的關(guān)節(jié)可做輕微的伸屈活動。中期康復措施：術(shù)后4～6周開始，為無負荷功能恢復期，此期骨折段尚不牢固，應(yīng)以主動活動為主，練習患指屈伸，被動活動時動作要輕。后期康復措施：術(shù)后6～8周增加關(guān)節(jié)的活動度，練習分指、對指，動作由簡單到復雜。出院患者定期門診復查。

4 結(jié)果

本組58例患者經(jīng)過再植治療57例完全成活，1例因在體位、飲食方面不能有效地配合治療，引起再植血管痙攣，導致壞死。57例患者經(jīng)隨訪1年，功能均恢復良好。

5 體會

斷指再植成功的關(guān)鍵除有離斷時間、組織損傷程度及血管吻合技術(shù)決定外，嚴密的觀察和恰當?shù)淖o理也是再植成功的關(guān)鍵。①加強心理護理，使患者處于良好的治療和修養(yǎng)環(huán)境，防止情緒激動，避免不應(yīng)有的刺激。②局部觀察是再植成功的前提，觀察者必須定時定位，認真負責，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向醫(yī)生匯報，及時處理。③嚴格執(zhí)行無菌操作，避免傷口感染。④早期功能鍛煉，最大限度恢復功能，對出院患者定期門診復查。

[1]郭秀蘭,韓冬梅,宋靜.末節(jié)斷指再植術(shù)后患者夜間潛在的問題及護理干預(yù)體會[J].中國誤診學雜志,2008,8(11):2692.

[2]余雪梅.指動脈逆行島狀皮瓣修復的護理[J].中國實用護理雜志,2006,22(8):30.

[3]楊振青,趙一虹.斷肢再植 17例護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(8):1283-1284.

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，湖北武漢 430070